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ACADEMIE DE PARIS Année 2010

MEMOIRE

pour l’obtention du DES

d’Anesthésiologie - Réanimation

Coordonnateur : M. le Professeur Marc SAMAMA par Julie Labouré-Wolff épouse Hilly Présenté et soutenu le 19 Octobre 2010

Influence de la prémédication sur l’incidence des troubles psycho-comportementaux, chez l’enfant anesthésié au Sévoflurane : Midazolam versus Hydroxyzine. Travail effectué sous la direction du Professeur Isabelle Constant et du Docteur Nicolas Louvet.

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SOMMAIRE

I- INTRODUCTION

II- MATERIELS ET METHODES

1- Caractéristiques de l’étude

2- Patients

a- Critères d‟inclusion

b- Critères d‟exclusion

c- Consentement éclairé

3- Matériels et monitorage

4- Déroulement de l’étude

5- Recueil de données

a- Constantes anesthésiques

b- Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale (PAED scale)

c- Post Hospital Behavorial Questionnaire (PHBQ)

d- modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS)

e- Score Digit Span

6- Données analysées

7- Statistiques utilisées

8- Calcul d’effectifs

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III- RESULTATS

1- Caractéristiques démographiques

2- Caractéristiques anesthésiques

3- Agitation post-opératoire

4- TCPO

5- Anxiété pré-opératoire

6- Mémoire de travail

IV- DISCUSSION

V- CONCLUSION

REFERENCES

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I- INTRODUCTION

L‟induction inhalatoire est pratiquée de façon presque exclusive en anesthésie pédiatrique, du

fait de la faible coopération de l‟enfant et des problèmes d‟abords veineux périphériques

douloureux.

Le Sévoflurane, grâce à son absence d‟effet irritant sur les voies aériennes supérieures, ses

propriétés bronchodilatatrices et son excellente tolérance hémodynamique, est actuellement

l‟halogéné de référence pour réaliser une induction inhalatoire.

L’agitation post-opératoire

En 1967, Bastron et al. décrivent l‟agitation post-opératoire comme un ensemble de

comportements à type d‟inconsolabilité, d‟excitation, de désorientation et de délire. Ce

phénomène survenant chez des enfants, dans la première phase de réveil post-anesthésique.

Cette phase correspondant le plus souvent aux dix premières minutes suivant le réveil [1].

Ce phénomène est observé dans 2 à 80% des anesthésies, suivant les auteurs et les différentes

méthodes d‟évaluation de l‟agitation [2].

La plupart des études n‟utilisent pas de scores standardisés pour évaluer l‟agitation post-

opératoire. Cole et al., dans leur étude développent un score côté de 1 à 5, l‟agitation post-

opératoire étant définie par une inconsolabilité (cotation 4) et/ou par une désorientation et une

agitation intense (cotation 5) [1]. Oh et al., utilisent également leur propre score côté de 1 à 4,

l‟agitation post-opératoire étant définie par une agitation modérée (cotation 3) et/ou par une

désorientation et une excitabilité (cotation 4) [3]. Uezono et al., eux, définissent l‟agitation

post-opératoire simplement par la présence d‟une inconsolabilité et d‟un comportement

désordonné et violent[4]. Le Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale ou PAED scale,

est un score validé et standardisé [2-5]. Il évalue 5 catégories de troubles définissant

l‟agitation post-opératoire : contact oculaire avec le soignant, réactions adaptées, conscience

de l‟environnement, agitation, et inconsolabilité.

Les principaux facteurs de risque favorisant l‟agitation post-opératoire, retrouvés dans la

littérature sont :

- Le niveau d‟anxiété pré anesthésique : Kain et al. retrouvent une corrélation entre l‟anxiété

pré-anesthésique des enfants évaluée par l‟échelle validée The Yale Preoperative Anxiety

Scale ou mYPAS et l‟apparition d‟épisodes d‟agitation post-opératoire [6,7].

5

- L‟utilisation du Sévoflurane : L‟incidence d‟épisodes d‟agitation post-opératoire est plus

élevée après une anesthésie au Sevoflurane qu‟après une anesthésie à l‟Halothane [8] ou au

Propofol [9].

- Les enfants d‟âge préscolaire (<6 ans) : Aono et al. ont montré une incidence d‟agitation

post-opératoire quatre fois plus élevée chez les enfants d‟âge préscolaire que chez ceux âgés

de plus de 6 ans.[10].

- La douleur non traitée [11].

Malgré sa réversibilité, l‟agitation post-opératoire reste une complication dangereuse pour

l‟enfant. Celle-ci a pour conséquence potentielle une augmentation de la charge de travail des

soignants, un risque de blessure ou de contusion de l‟enfant et enfin un stress pour les parents

le plus souvent présents en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI).

Les Troubles du Comportement Post-Opératoire (TCPO)

Parallèlement aux phénomènes d‟agitation, des Troubles du Comportement Post-Opératoire

(TCPO) sont également observés.

Le plus souvent quantifiés par l‟intermédiaire de l‟échelle de Vernon (élaborée en 1966), ces

TCPO regroupent un ensemble de symptômes : anxiété, angoisse de séparation, troubles du

sommeil, troubles de l‟alimentation, refus de l‟autorité et enfin apathie, apparaissant chez

l‟enfant après une intervention chirurgicale[12]

Dans la majorité des études, ces troubles surviennent dans la première semaine post-

opératoire [13, 14, 15].

L‟incidence de ces TCPO varie suivant les auteurs. Pour Kotiniemi, l‟incidence des TCPO est

de 47% à J1 post-opératoire [15]. Pour Kain, elle est de 67% à J1 post-opératoire et de 23% à

2 semaines [13].

Des facteurs de risque ont été mis en évidence :

- L‟âge pré-scolaire(<6ans) : Dès 1945, Lévy note une fréquence plus élevée des troubles

post-opératoires pour les enfants âgés de 1 à 3 ans [16]. Ce résultat est confirmé par de

nombreux travaux. En 1996, Kain démontre que le risque de TCPO est multiplié par 4 si

l‟enfant est âgé de moins de 4 ans [17].

- L‟anxiété pré-opératoire : Dès 1953, Eckenhoff remarque une corrélation entre le stress

psychique vécu par l‟enfant à l‟induction et les TCPO [18]. Kain et Aono confirment ce lien

dans leurs travaux, en démontrant l‟imputabilité de l‟anxiété pré-opératoire dans l‟apparition

de TCPO [6,19].

6

- La personnalité de l‟enfant : Le risque augmente chez les enfants ayant des difficultés

relationnelles et d‟adaptation [20].

- Les circonstances de l‟hospitalisation : L‟hospitalisation traditionnelle (versus une

hospitalisation en hôpital de jour), la chirurgie génito-urinaire, un mauvais contact avec un

soignant sont des facteurs de risques de TCPO [14,21].

L’anxiété pré-opératoire

L‟anxiété pré-opératoire reflète l‟angoisse de la séparation avec les parents et l‟environnement

familier mais également la confrontation avec un lieu et des personnes inconnues.

L‟anxiété pré-opératoire est majorée si l‟enfant présente une expérience antérieure difficile

ou si les parents sont eux-même anxieux [6].

En 2004, Kain et al établissent un lien étroit entre anxiété préopératoire et agitation post-

opératoire, tous les deux pouvant être des facteurs prédictifs de survenue de TCPO [6].

La prémédication

En anesthésie pédiatrique, la prémédication est un moyen de lutte contre l‟anxiété pré-

opératoire controversé. Sa principale vocation est de diminuer le stress émotionnel consécutif

à la séparation du milieu familial et à l‟arrivée dans un milieu inconnu.

La prémédication la plus utilisée en anesthésie pédiatrique est le Midazolam. Cette

benzodiazépine de courte durée d‟action peut être administrée par voie nasale, orale et intra-

rectale. Ces principaux effets sont l‟amnésie antérograde et l‟anxiolyse.

L‟effet du Midazolam sur l‟agitation post-opératoire reste discuté. En effet, en 1992, pour

Parnis, une prémédication par Midazolam à la dose de 0,5mg/kg réduit de manière

significative l‟incidence de l‟agitation post-opératoire [22]. En 1999, Lapin confirme ces

conclusions, en démontrant que le Midazolam réduit de près de 50%, les épisodes d‟agitation

post-opératoire [23]. En revanche, dans une méta-analyse récente, Dahmani et al., ne

retrouvent pas d‟effet protecteur du Midazolam contre les épisodes d‟agitation post-

opératoires [2]. Son action pour lutter contre les TCPO est également discutée. En 1998, Mac

Graw montre que les enfants ayant reçu du Midazolam présentent plus de TCPO une semaine

après l‟intervention que ceux ayant reçu un placebo (54% versus 23%). L‟auteur explique ces

résultats par l‟amnésie de l‟induction provoquée par le Midazolam, entraînant une anxiété

post-opératoire, elle-même responsable de TCPO [24]. En 1998, Kain revient sur ces

conclusions en démontrant une efficacité du Midazolam dans la survenue de TCPO lors de la

première semaine post-opératoire. En effet à J1 et J7, respectivement 58% et 32%, des enfants

7

ayant reçu du Midazolam présente des TCPO versus 80% chez ceux ayant reçu un placebo

[25].

L‟autre prémédication très fréquemment utilisée en anesthésie pédiatrique est l‟Hydroxyzine.

Cette molécule a des propriétés sédative et anti-histaminique. Elle est utilisée par voie orale à

la dose de 1 à 2 mg/kg. Elle permet une meilleure acceptation par l‟enfant de l‟application du

masque pour l‟induction inhalatoire [26]. Son effet sédatif à la dose de 1mg/kg orale est plus

faible que celui du Midazolam à la dose de 0,7mg/kg orale [27].

Dans la littérature, il n‟existe pas d‟étude comparant les effets cliniques pré-opératoires

(Anxiété) et post-opératoires (agitation, TCPO) du Midazolam et de l‟Hydroxyzine, chez

l‟enfant après induction au Sévoflurane.

Le but de cette étude est comparer les effets de ces deux types de prémédication, sur

l‟incidence des épisodes d‟agitation post-opératoire et de Troubles du Comportement Post-

Opératoires, après anesthésie au Sévoflurane chez l‟enfant.

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II- MATERIELS ET METHODES

1- Caractéristiques de l’étude

Après accord du Comité de Protection des Personnes (CPP) de l‟hôpital Saint-Antoine (Paris

12ème

), une étude clinique a été effectuée sur le site de l‟hôpital d‟enfants Armand Trousseau

(Paris 12ème

) de Décembre 2009 à Juin 2010.

Cette étude clinique, sur l‟influence de la prémédication chez l‟enfant anesthésié au

Sévoflurane est composée de deux parties ; l‟une, traitée dans ce travail, compare l‟incidence

des troubles psycho-comportementaux et l‟autre compare l‟incidence des signes épileptoïdes,

après prémédication au Midazolam ou à l‟Hydroxyzine.

Il s‟agit d‟une étude prospective randomisée, en double aveugle, monocentrique.

Les Critères de Jugement Principaux sont:

- l‟incidence de l‟agitation post-opératoire au réveil anesthésique immédiat (H0) et à la

première heure post-opératoire (H1).

- l‟incidence des TCPO au 3ème

jour post-opératoire (J3) et au 30ème

jour post-opératoire (J30).

Les Critères de Jugement Secondaires sont:

- l‟incidence de l‟anxiété pré-opératoire après prise de la prémédication.

- l‟incidence des modifications de la mémoire de travail après prise de la prémédication

2- Patients

a- Critères d’inclusion

Les patients étaient inclus si ils étaient : programmés pour une amygdalectomie, âgés de 3 à

12 ans, pré-pubères et ASA 1.

b- Critères d’exclusion

Les patients étaient exclus à priori si ils présentaient : des antécédents neurologiques ou de

convulsions hyperthermiques, une obésité (supérieure au 95ème

percentile), une contre-

indication à l‟usage du Sévoflurane, un refus de l‟induction inhalatoire, une prise de

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traitements interférant avec le système nerveux central, une inclusion dans un autre protocole

dans les trois mois précédents et une absence d‟information ou de recueil du consentement

éclairé.

Les patients étaient exclus à posteriori, si nous avions constaté un non-respect du double

aveugle ou du protocole d‟anesthésie.

c- Consentement éclairé

Le consentement éclairé était recueilli par un médecin Anesthésiste-Réanimateur participant à

l‟étude lors de la visite préopératoire.

Les informations données aux parents et aux enfants par le praticien concernant le but de

l‟étude, le déroulement du protocole ainsi que la possibilité de refus ou de rétractation étaient

compréhensibles et adaptées aux interlocuteurs.

Deux feuillets d‟explications, l‟un destinés aux parents, l‟autre à l‟enfant, étaient remis lors de

cette visite et après les informations orales. Enfin, les parents devaient signer l‟accord de

consentement éclairé avant l‟inclusion de leur enfant dans l‟étude.

3- Matériels et monitorage

Etaient utilisés :

- Un moniteur AS5, Datex-GE pour la surveillance standard de l‟anesthésie : fréquence

cardiaque (FC), pression artérielle systolique, diastolique et moyenne (PAS, PAD, PAM),

saturation transcutanée en oxygène (Sp02), fraction expirée en C02 (EtCO2), fractions

inspirée et expirée en Sévoflurane (Fi Sévoflurane et Fe Sévoflurane).

- Un moniteur BIS vista 2.0, Aspect Medical Systems (USA), avec une électrode de taille

pédiatrique.

Ces deux moniteurs étaient reliés sur un ordinateur portable à un logiciel, Rugloop Waves

Software (Demed, Belgique). Ce logiciel permettait l‟acquisition continue et le stockage des

différentes données de l‟anesthésie citées ci-dessus.

- Un système d‟acquisition ElectroEncéphaloGraphique (EEG), Micromed avec 16 électrodes

collantes non invasives. Celui-ci était utilisé pour la seconde partie de l‟étude, comparant

l‟incidence des signes épileptoïdes.Ces électrodes reliées entre elles formaient un casque, lui-

même connecté à un logiciel d‟enregistrement des tracés EEG.

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4-Déroulement de l’étude

Les enfants étaient vus en consultation d‟anesthésie au minimum 48h avant l‟intervention.

Lors de cette consultation, l‟Anesthésiste-Réanimateur pédiatrique expliquait avec un langage

adapté: les circonstances de l‟hospitalisation, l‟arrivée au bloc opératoire, l‟installation avec le

monitorage habituel d‟anesthésie, l‟anesthésie générale inhalatoire ou intra-veineuse, la

chirurgie, la salle de surveillance post-interventionnelle et enfin les antalgiques post-

opératoires. Par la même occasion, le médecin remettait à l‟enfant une bande dessinée avec

toutes les informations sur le déroulement de l‟anesthésie.

Illustrations sur le déroulement de l‟Anesthésie réalisées par l‟association Sparadrap

Les enfants étaient admis en service de chirurgie ORL, le matin de l‟intervention. Ceux-ci

étaient à jeun à partir de minuit.

Le matin de l‟intervention, lors de la visite préopératoire après signature du consentement

éclairé, les enfants recevaient la prémédication.

Les patients étaient randomisés selon une liste de randomisation en deux groupes (Midazolam

ou Hydroxyzine).

La prémédication était attribuée en double aveugle. En effet, des enveloppes numérotées

contenant le nom de la prémédication étaient remises par le médecin à l‟infirmière chargée de

l‟attribuer.

Chaque patient recevait deux seringues :

S1 (1 heure avant le bloc en sublingual) et S2 (30 minutes avant le bloc per os), l‟une

contenant la prémédication et l‟autre un placebo.

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Le groupe Hydroxyzine recevait S1 = 1mg/kg d’Hydroxyzine soit 0,5ml/kg et S2 = 0.1

ml/kg de placebo G5%.

Le groupe Midazolam recevait S1 = 0.5 ml/kg de placebo G5% et S2 = 0.5 mg/kg de

Midazolam soit 0.1ml/kg.

Ce design a été choisi afin de respecter l‟aveugle, car il existe des différences de

pharmacocinétique entre les deux produits. En effet, l‟Hydroxyzine administré per os a un pic

d‟effet situé autour de la 60ème

minute, alors que celui-ci est situé autour de la 30ème

minute

pour le Midazolam administré en sublingual.

Puis les enfants étaient admis en salle de pré-induction, sans leurs parents. Ceux-ci

descendaient avec leur doudou et étaient accueillis par un bénévole chargé de les distraire

avant l‟entrée au bloc opératoire.

Ensuite, l‟enfant était installé en salle d‟intervention chirurgicale. Le monitorage d‟anesthésie

habituel était utilisé : un scope, un brassard tensionnel, un saturomètre mais également des

électrodes de BIS et un système d‟acquisition EEG. Le patient était également installé sous

une couverture chauffante à air pulsé pour lutter contre l‟hypothermie.

Le protocole anesthésique réalisé était le suivant :

- Induction au masque avec une fraction inspirée de Sévoflurane à 6% dans un mélange 50%

02, 50% N20.

- Pose d‟une voie veineuse périphérique après la perte du réflexe ciliaire.

- Intubation oro-trachéale au stade pupilles centrées.

- Réglage de la ventilation mécanique avec un volume courant (Vt) à 8ml/kg et une fréquence

supérieure ou égale à 14 cycles/minute ajustée en fonction de l‟âge et la fraction expirée en

C02 (ETCO2 située entre 35 et 40 mmHg).

- Après intubation, réalisation d‟un plateau de dix minutes à une fraction expirée de

Sévoflurane à 4%, profondeur d‟anesthésie courante en pratique clinique, dans le cadre de la

2ème

partie de l‟étude effectuée en parallèle.

- Pendant la chirurgie, entretien de l‟anesthésie au Sévoflurane, avec une fraction expirée

permettant d‟avoir des valeurs de BIS situées entre 40 et 60.

- Administration du Sufentanil à la dose de 0,1γ/kg, d‟une antibioprophylaxie

(Amoxicilline/Acide Clavulanique à la dose de 50mg/kg), d‟un anti-inflammatoires stéroïdien

(Méthylprednisolone à la dose de 1mg/kg), et d‟un antalgique (Paracétamol à la dose de

15mg/kg).

- Extubation de l‟enfant, dès le retour à une ventilation spontanée et à l‟ouverture des yeux.

- Après extubation, réalisation d‟une titration morphinique.

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Ensuite, l‟enfant était admis en salle de surveillance post-interventionnelle pour une durée

minimum de deux heures. Il retrouvait alors ses parents. Les infirmières continuaient la

titration morphinique débutée en salle d‟intervention.

Puis l‟enfant retournait dans le service d‟hospitalisation. Il y restait une nuit. Ses parents

pouvaient si ils le souhaitaient dormir avec lui. L‟analgésie était contrôlée par du Paracétamol

et de la Nabulphine.

Après avis chirurgical favorable, l‟enfant sortait de l‟hôpital à J1 post-opératoire.

5- Recueil de données

a- Constantes anesthésiques

La fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle systolique (PAS), la pression artérielle

diastolique, la valeur d‟index bispectral (BIS), la saturation transcutanée en oxygène (Sp02) et

les fractions expirées de CO2 et de Sévoflurane (EtC02 et FeSévoflurane) , étaient recueillies.

Les constantes étaient notées minute par minute pendant la phase d‟induction et toutes les

cinq minutes pendant le reste de la chirurgie sur le cahier de protocole. Annexe 1

Celles-ci étaient également enregistrées en continu grâce au logiciel Rugloop Waves

Software (Demed, Belgique).

b- Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale (PAED scale)

L‟agitation post-opératoire était évaluée grâce au Pediatric Anesthesia Emergence Delirium

Scale: PAED scale élaboré par Sikich et Lerman [5]. Annexe 2

Ce score est une échelle d‟hétéroévaluation. Ce score est facilement reproductible.

Cette échelle validée, se compose de 5 catégories : contact oculaire avec le soignant, réactions

adaptées, conscience de l‟environnement côtées de 4 (pas du tout) à 0 (extrêmement) et

agitation et inconsolabilité côtées de 4(extrêmement) à 0(pas du tout). Le score total varie de

0 à 20. L‟agitation post-opératoire est défini par un PAED scale ≥ 10 [28].

Les PAED scale ont été réalisés :

- au réveil anesthésique immédiat, après extubation et avant titration morphinique (H0)

- à une heure post-opératoire (H1).

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c- PostHospital Behavorial Questionnaire (PHBQ)

Les TCPO étaient évaluées grâce au PostHospital Behavorial Questionnaire (PHBQ).

Annexe 3

Le PHBQ, élaboré par Vernon en 1966, est un hétéroquestionnaire regroupant six catégories

de troubles définissant les TCPO : anxiété générale, angoisse de séparation, troubles du

sommeil, troubles de l‟alimentation, refus de l‟autorité, apathie-repli sur soi ; composant au

total 27 items. Chaque item est côté de 1 (beaucoup moins qu‟avant) à 5 (beaucoup plus

qu‟avant), sachant que 3 correspond à un item inchangé.

Les TCPO sont définis par un score PHBQ ≥ 7 modifications négatives (plus qu‟avant 4,

beaucoup plus qu‟avant 5) [17, 28].

Les PHBQ ont été réalisés par un appel téléphonique aux parents :

- au 3ème jour post-opératoire (J3)

- au 30ème


d- modified Yale Preoperative Anxiety Scale

L‟évaluation de l‟anxiété pré-opératoire était réalisée grâce au score modified Yale

Preoperative Anxiety Scale : mYPAS. Annexe 4

Ce score est une échelle d‟hétéroévaluation. Cette échelle a été développée pour évaluer

l‟anxiété pré-opératoire avant intervention et avant induction de l‟anesthésie [7].

Le mYPAS contient 22 items répartis en 5 catégories : activité, comportement verbal,

expression, éveil, attitude avec les parents.

Dans toutes les catégories on retient l‟item correspondant au comportement de l‟enfant.

Celles-ci ayant un nombre d‟item différents (4 ou 6), des quotients sont calculés puis

additionnés afin d‟obtenir un score total allant de 0 à 100.

L‟anxiété pré-opératoire est définie par un mYPAS > 24.

Les mYPAS ont été réalisés avant l‟induction anesthésique :

- avant la prémédication

- après la prémédication.

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e- Score Digit Span

L‟évaluation de la mémoire de travail était réalisée grâce au score Digit Span. Annexe 5

En 1974, les travaux de Baddeley et Hitch, ont défini la mémoire de travail comme un

système cognitif permettant le stockage à court terme et la manipulation d‟informations.

Dans ce test, des séries de chiffres sont énoncées oralement. L‟enfant doit répéter une

première série aléatoire à deux chiffres. Si il réussi, la série à répéter augmente d‟un chiffre, si

il échoue, il a un deuxième essai et répète une nouvelle série à deux chiffres.

Le test se poursuit en augmentant à chaque fois la série d‟un chiffre, en conservant la règle de

deux essais par série. Dans un premier temps, les séries doivent être répétées dans l‟ordre puis

dans un second temps, d‟autres séries doivent être répétées dans le sens inverse sur le même

principe.

Un score de 1 correspond à une suite correctement répétée. Le Digit Span Direct correspond

au total des séries correctement répétées dans l‟ordre et le Digit Span Inverse, au total des

séries correctement répétées dans le sens inverse.

Un score total est calculé, somme du Digit Span Direct et du Digit Span Inverse.

Les Scores Digit Span ont été réalisés :

- avant la prémédication,

- après la prémédication, avant l’induction anesthésique

- au 1er


6- Données analysées

Données démographiques

Ont été analysés dans chaque groupe : l‟âge, le poids et le sexe des patients.

Données anesthésiques

Ont également été analysées dans chaque groupe:

- Les paramètres hémodynamiques : FC et PAS avant induction.

- Les paramètres EEG : BIS avant et après induction et pendant l‟entretien.

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Critères de Jugement Principaux

L‟incidence de l‟agitation dans les deux groupes (Midazolam et Hydroxyzine), a été évaluée

par:

- Le PAED scale à H0 et à H1: l‟agitation post-opératoire étant définie par un score ≥ 10.

- L‟Item Agitation à H0 situé dans le PAED scale : l‟agitation post-opératoire étant définie

par un Item Agitation ≥ 3.

Par ailleurs, les scores moyens du PAED scale ont été comparés.

L‟incidence des TCPO, dans les deux groupes (Midazolam et Hydroxyzine), a été évaluées

par:

- Le PHBQ à J3 et J30 : des TCPO étant définis par un nombre de changement du

comportement post-opératoire négatifs (côtés 4 ou 5) ≥ 7.

Par ailleurs, les scores moyens du PHBQ ont été comparés ainsi que la répartition des

différents troubles à J3 et J30.

Critères de Jugement Secondaires

L‟incidence de l‟anxiété pré-opératoire, entre les deux groupes, a été évaluée par:

-Le mYPAS avant et après prémédication : l‟anxiété pré-opératoire étant définie par un

mYPAS > 24.

Par ailleurs, les scores moyens du mYPAS ont été comparés.

L‟incidence des troubles de la mémoire de travail, entre les deux groupes, a été évaluée par :

- Le Score Digit Span avant et après prémédication et à J1 post-opératoire. Les scores Digit

Span directs, Digit Span inverse et totaux ont été comparés dans les deux groupes.

Les facteurs de risque de TCPO ont été recherchés.

7- Statistiques utilisées

Selon la distribution des données, les résultats sont présentés en moyenne et en écart type ou

en médiane et en interquartile.

Les variables qualitatives ont été comparées grâce à un test du Khi² ou grâce à un test exact de

Fisher.

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Les variables quantitatives ont été comparées grâce à un test de Student ou grâce à un test de

Mann-Withney.

La comparaison des scores mYPAS, a été réalisée grâce à une ANOVA pour mesures

répétées.

La comparaison des données démographiques et anesthésiques, entre les patients présentant

ou non des TCPO, a été réalisée grâce à une régression logistique.

Pour toutes les analyses, le risque de première espèce a été fixé à 5%.

8-Calcul d’effectifs

Le calcul du nombre de patient à inclure a été effectué en émettant l‟hypothèse d‟une

différence d‟au moins 30% (écart-type = 0.40) entre les deux groupes, de l‟incidence des

épisodes d‟agitation ou de troubles cognitifs et comportementaux, avec un risque α = 5% et

un risque β = 20%. L‟effectif nécessaire est donc de 50 patients (25 patients dans chaque

groupe).

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III- RESULTATS

40 patients ont été inclus, 20 dans le groupe Hydroxyzine, 20 dans le groupe Midazolam.

Parmi ces 40 patients, 1 seul a été exclu a postériori (randomisé dans le groupe Hydroxyzine)

en raison d‟un laryngospasme à l‟induction, justifiant l‟utilisation de Propofol.

1- Caractéristiques démographiques Tableau 1

Le genre (p=0,26), l‟âge moyen (p=0,58) et le poids moyen (p=0,55) ne sont pas

significativement différents entre les deux groupes.

2- Caractéristiques anesthésiques Tableau 2

- La durée d‟anesthésie n‟est pas significativement différente, entre les deux groupes

(p=0,82).

- Les valeurs moyennes du BIS baseline sont significativement plus basses (p=0,03) dans le

groupe Midazolam (85+/-8) que dans le groupe Hydroxyzine (91+/-8)

- Les valeurs moyennes du BIS Nadir ne sont pas significativement différentes, entre les deux

groupes (p=0,53).

- Les valeurs moyennes de la PAS baseline à l‟induction sont significativement plus basses

(p=0,02) dans le groupe Midazolam (100mmHg +/-11) que dans le groupe

Hydroxyzine (116mmHg +/-10).

- Les valeurs de la FC baseline à l‟induction ne sont significativement pas différentes entre les

deux groupes (p=0,1).

3- Agitation post-opératoire Tableau 3

L‟incidence globale de l‟agitation post-opératoire à H0, évaluée par le score PAED, est de

92,3% (IC 95% :78%-98%)

Cette incidence, n‟est pas significativement différente entre les deux groupes de

prémédication (Midazolam vs Hydroxyzine, 90% vs 94,7%, p=0,58).

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L‟incidence globale de l‟agitation post-opératoire, évaluée par l‟item Agitation, est de 33,3%

(IC 95% : 19,6%-50,3%).

Cette incidence n‟est pas significativement différente entre les deux groupes (Midazolam vs

Hydroxyzine, 30% vs 36,8%, p=0,65).

L‟incidence globale de l‟agitation post-opératoire à H1, évaluée par le PAED scale, est de

5,7% (IC 95% : 1,0%-20,5%).

Cette incidence n‟est pas significativement différente entre les deux groupes à H1

(Midazolam vs Hydroxyzine, 0% vs 10,5%, p=0,29).

Par ailleurs, les scores moyens du PAED scale, ne sont pas différents non plus

significativement à H0 (Midazolam vs Hydroxyzine, 14,9 vs 15,0, p=0,93) et à H1 (4,3 vs 2,4,

p=.0, 14).

4- TCPO

Sur les 39 patients inclus dans l‟étude, 38 ont été évalués par le PHBQ à J3 et 37 à J30.

L‟incidence globale de trouble du comportement, évaluée par le PHBQ (nombre de

modifications négatives ≥7) à J3 est de 13,2% (IC 95% : 5,0-28,9) et de 10,8% à J30 (IC

95% : 3,5-26,3). Figure 2

Cette incidence n‟est significativement pas différente entre les deux groupes, que ce soit à J3

(Midazolam vs Hydroxyzine, 15,8% vs 10,8% p=0,63) ou à J30 (Midazolam vs Hydroxyzine,

10,5% vs 11,1%, p=0,95). Tableau 4

Les 2 patients du groupe Hydroxyzine ayant un PHBQ 7 à J3 ne présentent pas de troubles

du comportement à J30. Parmi les 3 patients du groupe Midazolam ayant un PHBQ 7 à J3, 2

présentent encore un trouble du comportement à J30. Figure 2

Les médianes (et 25ème

-75ème

percentiles) du nombre de modifications comportementales

négatives par patient à 3 et 30 jours sont de 3 (2-6) et 1 (0-3). Figure 2

Les modifications comportementales négatives les plus fréquemment reportées à J3 et J30 par

les parents concernent les troubles de l‟alimentation, l‟angoisse de séparation et le repli sur soi

- apathie. Figure 3

Les parents rapportent plus souvent une Apathie-repli sur soi à J3, des enfants prémédiqués

par Midazolam comparé aux enfants prémédiqués par Hydroxyzine (Midazolam vs

Hydroxyzine, 57,9% vs 21,1%, p=0,04). Figure 4

19

La comparaison des caractéristiques des patients présentant ou non un trouble du

comportement (PHBQ 7) à J3 est représentée le tableau 5. Les patients présentant un trouble

du comportement ont des valeurs de BIS à 2 min (voire au nadir) et une fréquence cardiaque à

pupilles centrées significativement plus élevées, un score d‟anxiété mYPAS avant

prémédication significativement plus important et des valeurs de Digit Span avant

prémédication plus faible.

Les odds ratio de développement d‟un trouble du comportement à J3 (régression logistique

univariée) sont représentés dans le tableau 6. Il n‟a pas été réalisé de régression logistique

multivariée en raison du trop faible effectif de patients présentant un TCPO.

Il n‟a pas été retrouvé de différence significative entre les caractéristiques des patients

présentant un trouble du comportement à J30.

5- Anxiété pré-opératoire

Avant prémédication, l‟incidence globale de l‟anxiété pré-opératoire, évaluée par le mYPAS

(Score>24) avant prémédication est de 50% (IC 95% : 33,2%-66,8%).

Cette incidence n‟est significativement pas différente entre les deux groupes (Midazolam vs

Hydroxyzine, 57,8% vs 41,2% p=0,32). Tableau 7

Après prémédication, cette incidence n‟est non plus significativement pas différente entre

les deux groupes (Midazolam vs Hydroxyzine, 57,9% vs 68,7%, p=0,5). Tableau 7

Les scores moyens mYPAS sont comparés à l‟aide d‟une ANOVA pour mesures répétées.

Cette analyse ne retrouve ni d‟effet groupe (F (1,30)=1,16 ; p=0,29) ni d‟effet de la répétition

(F (1,30)=3,5 ; p=0,07), mais retrouve une interaction (F(1,30)=6,3 ; p=0,02). Cela signifie

que les scores moyens sont significativement différents d‟un groupe à l‟autre en fonction de la

répétition. Figure 4

Les analyses post-hoc mettent en évidence que les moyennes des scores dans le groupe Atarax

sont significativement plus élevées après prémédication qu‟avant (30,1 ± 18,4 vs 44,2 ± 24,1 ;

p=0,007). Après prémédication les moyennes des scores sont significativement plus élevées

sous Atarax que sous Midazolam (44,2 ± 24,1 vs 30,5 ± 8,3 ; p=0,02). Figure 4

20

6- Mémoire de travail Tableau 9

Avant prémédication, les scores moyens des Digit Span direct (p=0,19), des Digit Span

Inverse (p=0,65) et des Digit Span totaux (p=0,34), ne sont statistiquement pas différents

entre les deux groupes de prémédication.

Après prémédication, les scores moyens des Digit Span direct (p=0,40), des Digit Span

Inverse (p=0,11) et des Digit Span totaux (p=0,24), ne sont statistiquement pas différents

entre les deux groupes de prémédication.

A J1 post-opératoire, les scores moyens des Digit Span direct (p=0,13), des Digit Span

Inverse (p=0,46) et des Digit Span totaux (p=0,18), ne sont pas, non plus, statistiquement

différents entre les deux groupes de prémédication.

21

IV- DISCUSSION

Cette étude ne met pas en évidence de différence d‟incidence d‟agitation post-opératoire,

entre une prémédication par Midazolam par voie sublinguale à la dose de 0,5mg/kg et une

prémédication par Hydroxyzine par voie orale à la dose de 1mg/kg, chez l‟enfant anesthésié

au Sévoflurane.

L‟incidence des TCPO n‟est pas différente entre les enfants prémédiqués par Midazolam et

ceux prémédiqués par Hydroxyzine à J3 et à J30. Toutefois, les parents des enfants ayant reçu

du Midazolam, rapportent plus de troubles à type d‟Apathie et repli sur soi à J3.

Cette étude ne montre également pas de différence entre les deux molécules en ce qui

concerne l‟incidence de l‟anxiété pré-opératoire et des modifications de la mémoire de travail.

En revanche, les enfants sous Midazolam sont significativement moins anxieux avant

l‟induction.

L‟agitation post-opératoire

Dans la littérature, l‟incidence des épisodes d‟agitation post-opératoire varie entre 2 et 80%

[2]. Cette disparité d‟incidence peut être expliquée par les nombreuses méthodes d‟évaluation

de l‟agitation post-opératoire, les différentes périodes de réalisation des tests d‟évaluation,

l‟âge des cohortes étudiées ainsi que par les différents types de chirurgie, retrouvés dans les

études. De plus, l‟administration d‟une prémédication ou de morphiniques peut également

faire varier cette incidence.

La majorité des études ne disposent pas de tests standardisés pour évaluer l‟incidence des

phénomènes d‟agitation post-opératoire et utilisent chacun leur propre définition [2].

En définissant la présence d‟agitation post-opératoire pour un score PAED ≥ 10, notre étude

retrouve une incidence globale de 92,3% d‟agitation post-opératoire au réveil anesthésique

immédiat.

Une des seules études récentes utilisant le PAED scale est celle de Faulk et al. Ils retrouvent

avec la même définition (présence d‟agitation si score ≥10), une incidence de 27%

d‟agitation post-opératoire [28].

Deux facteurs de risque connus d‟agitation post-opératoire, sont présents dans l‟étude de

Faulk et al. et dans la nôtre, l‟âge moyen préscolaire des enfants inclus et l‟intervention

chirugicale ORL.

22

Cette différence majeure d‟incidence des épisodes d‟agitation post-opératoire entre les deux

études, est avant tout expliquée par la période de réalisation des tests. Dans notre étude, le

PAED scale a été réalisé au réveil anesthésique immédiat, dans les cinq minutes suivant

l‟extubation, avant la titration morphinique. Faulk et al., ont réalisé ce test en Salle de

Surveillance Post-Interventionnelle dix minutes après le réveil. Dans notre étude, le PAED

scale a été réalisé à cette période, afin que le test ne soit pas biaisé par les effets sédatifs de la

morphine. De plus, dans l‟étude de Faulk et al, le protocole anesthésique est détaillé pour

l‟induction (induction inhalatoire avec des fractions inspirées entre 6 et 8% de Sévoflurane)

mais l‟entretien de l‟anesthésie ne répond à aucun protocole. Donc l‟utilisation ou non de

morphinique n‟a pas été précisée ce qui peut modifier le PAED scale.

En effet, lorsque l‟on analyse les items du PAED scale, on remarque que 3 des items sont ne

sont pas en rapport direct avec l‟agitation mais plutôt avec la sédation post-opératoire :

contact avec le soignant, réactions adaptées et conscience de l‟environnement.

Nous avons également calculé l‟incidence de l‟agitation grâce à l‟item Agitation du PAED

scale. Nous avons considéré la présence d‟agitation pour une cotation ≥3 (beaucoup,

extrêmement), l‟incidence alors retrouvée est de 30% dans le groupe Midazolam et de 37%

dans le groupe Hydroxyzine.

Le PAED scale semble être plutôt établi pour évaluer la sédation et donc peu adapté pour

analyser l‟incidence des épisodes d‟agitation post-opératoire dans notre pratique quotidienne.

L‟étiologie de l‟agitation post-opératoire n‟est pas clairement élucidée. L‟hypothèse

principale serait un retour rapide et brutal à un état de conscience dans un environnement

étrange et non familier [2]. D‟un point vu physiopathologique, une étude a démontré

l‟efficacité des anti-émetiques, sétrons ou antagonistes des récepteurs sérotoninergiques 5

HT3 sur la prévention de l‟agitation post-opératoire. Les auteurs suggèrent l‟intervention du

système sérotoninergique dans l‟apparition des phénomènes d‟agitation post-opératoire [29].

L‟anxiété pré-opératoire est un facteur de risque d‟agitation post-opératoire [6]. Dans ce

contexte, la prémédication par anxiolytique devrait diminuer l‟incidence des épisodes

d‟agitation post-opératoire. La méta-analyse de Dahmani et al. apporte une réponse à la

controverse concernant l‟efficacité du Midazolam sur les épisodes d‟agitation post-opératoire.

Dans leur revue de la littérature, le Midazolam ne diminuerait pas l‟incidence des épisodes

d‟agitation post-opératoire [2]. Breschan et al. ont comparé le midazolam par voie intra-

rectale à la dose de 0,5mg/kg et à la dose de 1mg/kg et ne retrouvent pas de différence

significative entre les deux doses sur l‟incidence des épisodes d‟agitation post-opératoire mais

un effet plus sédatif de la dose de 1mg/kg [30]. Donc la dose de 0,5mg/kg utilisée dans notre

23

travail est adaptée aux données de la littérature. Mac Graw et al. emettent l‟hypothèse que

l‟amnésie antérograde provoquée par le Midazolam, augmente la désorientation et l‟agitation

au réveil anesthésique [24]. L‟Hydroxyzine est très peu étudiée en anesthésie pédiatrique. Il

n‟y a pas d‟étude traitant de ses effets sur l‟agitation post-opératoire.

Les TCPO

Les TCPO ont ensuite été analysés grâce au PHBQ élaboré par Vernon en 1966[12].

Les troubles du comportement post-opératoire les plus fréquemment retrouvés, quelque soit la

prémédication, sont l‟angoisse de séparation et les troubles alimentaires. L‟angoisse de

séparation est le TCPO le plus fréquemment rencontré dans la littérature. En effet, en 1996,

Kain retrouve également une majorité de trouble à type d‟angoisse de séparation, sur

l‟ensemble des périodes analysées, 2 semaines, 6 mois et un an [17].

En ce qui concerne les troubles alimentaires, notre travail comporte un biais important. En

effet, les enfants inclus dans l‟étude, ont bénéficié d‟une amygdalectomie. La douleur post-

opératoire peut donc être la cause de ce type de trouble.

Dans notre étude, l‟incidence globale des TCPO, 13,2% à J3 et 10,8% à J30, est faible par

rapport aux chiffres retrouvés par Kain en 1999 (23% de TCPO à deux semaines) [13].

Cette faible incidence peut sans doute être expliquée par : la préparation de l‟enfant lors de la

consultation d‟anesthésie, l‟admission le matin de l‟intervention, la durée d‟hospitalisation

courte (une nuit), la présence des parents en SSPI et pendant la nuit post-opératoire mais

également par le personnel médical et paramédical sensibilisé à la prise en charge pédiatrique.

En effet, en 2006, dans une étude prospective incluant 1250 enfants, Stargatt et al., ont

recherché les facteurs favorisant de TCPO à J3 et J30 toute chirurgie confondue [31]. Ils

retrouvent également une incidence globale de TCPO plus élevé que dans notre travail, avec à

J3 une incidence de 34% et à J30 de 16%. Les facteurs de risques retrouvés de façon

significative à J3 sont l‟anxiété parentale avant induction, l‟âge jeune, l‟admission à l‟hôpital

la veille de l‟intervention et l‟absence de préparation avant l‟intervention par l‟anesthésiste. A

J30, ceux-ci sont : la durée de l‟hospitalisation, l‟âge jeune, un souvenir difficile d‟une

anesthésie antérieure et enfin la relecture du livre de préparation à l‟anesthésie.

La prise en charge réalisée dans notre étude parait donc adaptée pour limiter la survenue de

TCPO.

Dans notre étude, des facteurs de risque de TCPO sur l‟ensemble de la cohorte, ressortent de

manière significative à J3. L‟un des facteurs de risque retrouvés est un BIS supérieur à 45 à 2

minute. A partir de cette constatation, la première hypothèse peut-être la présence de TCPO

24

chez les enfants n‟ayant pas bénéficié d‟une anesthésie assez profonde. La deuxième

hypothèse peut être la présence de signes épileptoïdes lors de l‟induction anesthésique. En

effet, lors de l‟induction inhalatoire au Sévoflurane en Fraction expirée à 7 ou 8%, des

modifications électro-encéphalographiques à type de signes épileptoïdes (décharges

périodiques ou activité rythmique franche) peuvent apparaître [32]. Ces modifications se

traduisent, de manière paradoxale, par une augmentation de la valeur absolue du BIS malgré

des doses anesthésiques importantes. Cette augmentation est le témoin d‟une désorganisation

du tracé électroencéphalographique. La présence de ces signes épileptoïdes pourrait peut-être

favoriser la survenue de TCPO.

Les score d‟anxiété mYPAS significativement plus hauts, avant prise de la prémédication.,

chez les enfants ayant présenté des TCPO à J3 post-opératoire, mettent en évidence, comme

cité en introduction, l‟imputabilité de l‟anxiété pré-opératoire dans la génèse des TCPO.

Enfin, les enfants ayant une mémoire de travail plus limitée avant prémédication serait

également plus à risque de développer des TCPO à J3.

Concernant la prémédication, les parents rapportent plus souvent un repli sur soi des enfants

prémédiqués par Midazolam. Ce résultat peut-être expliqué par l‟hypothèse de Mac Graw. En

effet, celui-ci l‟amnésie de l‟induction provoquée par le Midazolam, serait une source

d‟angoisse et engendrerait troubles psycho-comportementaux post-opératoires [24].

L‟anxiété pré-opératoire

L‟évaluation de l‟anxiété pré-opératoire a été effectuée grâce au mYPAS, test validé dans la

littérature [7]. Dans les deux groupes, les enfants ont présenté une anxiété pré-opératoire

avant et après prémédication, les scores moyens étant dans les deux cas >24. L‟âge

préscolaire (<6 ans) étant le facteur de risque principal d‟anxiété préopératoire [17], on peut

expliquer la survenue de celle-ci malgré la prémédication, par l‟âge moyen préscolaire de nos

enfants inclus (5 ans +/- 2,4 ans dans le groupe Midazolam versus 5,4 ans +/- 2,4 ans dans le

groupe Hydroxyzine).

Le Midazolam est significativement plus anxiolytique que l‟Hydroxyzine mais également plus

sédatif, les enfants du groupe Midazolam ayant un BIS avant l‟induction significativement

plus bas que ceux du groupe Hydroxyzine. En revanche, malgré l‟effet sédatif supérieur du

Midazolam, les enfants ne présentent pas plus de modifications de la mémoire de travail.

L‟anxiété pré-opératoire n‟est qu‟un des facteurs favorisant de l‟agitation post-opératoire et

des TCPO. La prémédication semble donc être une solution limitée pour lutter contre les

troubles psycho-comportementaux.

25

Limites de l‟étude

Une des limites de l‟étude est l‟absence de groupe contrôle permettant de tester l‟efficacité

propre la prémédication. En effet, cela ne semblait pas éthique de priver une partie des enfants

d‟un traitement anxiolytique, sachant que l‟anxiété pré-opératoire est un facteur de risque

majeur de troubles psycho-comportementaux post-opératoires.

Une autre critique de l‟étude est l‟évaluation de la douleur. En effet, la douleur est un facteur

favorisant connu d‟épisode d‟agitation post-opératoire [11] et de TCPO. L‟évaluation de la

douleur n‟a pas été effectuée selon un protocole et une échelle d‟évaluation standardisée entre

tous les patients.

La dernière limite de cette étude est son manque de puissance. Il faudrait élargir nos

inclusions pour pouvoir espérer trouver une supériorité d‟une des deux molécules sur

l‟apparition des épisodes d‟agitation post-opératoire et de TCPO.

V- CONCLUSION

Cette étude ne met pas en évidence de différence d‟incidence des épisodes d‟agitation post-

opératoire et des TCPO, entre une prémédication par Midazolam versus Hydroxyzine, chez

l‟enfant anesthésié au Sévoflurane. Toutefois les enfants prémédiqués par Midazolam,

présentent plus de troubles à type d‟Apathie et repli sur soi à J3 que ceux prémédiqués par

Hydroxyzine. Par ailleurs, cette étude retrouve des facteurs de risque de TCPO quelque soit la

prémédication : BIS supérieur à 45 à 2 minutes, fréquence cardiaque augmentée avant

l‟intubation, anxiété pré-opératoire et troubles de la mémoire de travail avant prémédication.

Cette étude montre que tous les enfants sont anxieux quelque soit la prémédication avant

l‟induction, même si le Midazolam permet une meilleure anxiolyse.

Cependant l‟anxiété pré-opératoire n‟est qu‟un des facteurs favorisants des troubles psycho-

comportementaux post-opératoires. En effet, le mécanisme physiopathologique de ces

troubles n‟est pas élucidé. Le Sévoflurane étant responsable de signes épileptoïdes et de Burst

suppression, il serait intéressant de savoir si la présence de ces signes

électroencéphalographiques est corrélée à l‟apparition d‟épisodes d‟agitation post-opératoire

et de TCPO.

26

Figure 1

VISITE PRE-OPERATOIRE

PREMEDICATION

PRE-INDUCTION

ANESTHESIE

REVEIL ANESTHESIQUE H0

H1 POST-OPERATOIRE

J1 POST OPERATOIRE

J3 POST OPERATOIRE

J30 POST OPERATOIRE

Score mYPAS

Digit SPAN

S1 PO 60’ avant bloc

S2 SL 30’ avant bloc

Score mYPAS

Digit SPAN

PAED score

PAED score

Digit SPAN

Score PHBQ

Score PHBQ

Déroulement de l’étude

27

GROUPE

p-value MIDAZOLAM HYDROXYZINE

SEXE

Masculin [n (%)] 12 (60%) 11 (58%)

0,26 Féminin [n (%)] 8 (40%) 8 (42%)

AGE (années) (moy+/- et) 5,0+/-2,1 5,4+/-2,4 0,58

POIDS (kg) (moy+/- et) 19,8+/-7,8 21,4+/-8,9 0,55

Tableau 1 : Caractéristiques démographiques des patients par groupe de prémédication

GROUPE

p-value

MIDAZOLAM HYDROXYZINE

Durée d‟anesthésie

(min) (moy+/- et) 78,4+/-14,9 79,3+/-10,3 0,82

BIS induction BIS Baseline 85 +/- 8 91 +/- 8 0,03*

(moy+/- et) BIS Nadir 22 +/-7 20 +/-7 0,53

FC induction (/min) (moy+/- et) FC Baseline 102 +/-16 113 +/-21 0,1

PAS induction (mmHg) (moy+/- et) PAS Baseline 100 +/-11 116 +/-10 0,02*

Tableau 2 : Caractéristiques anesthésiques des patients par groupe de prémédication

BIS : indice Bispectral.

FC : fréquence cardiaque.

PAS : pression artérielle systolique.

GROUPE n= 39


PAED H0 [n (%)] ≥ 10 18 (90%) 18 (94,7%) 0,58

Item Agitation H0 [n (%)] ≥ 3 6 (30%) 7 (36,8%) 0,65

PAED H0 (moy+/- et) 14,9+/-3,7 15+/-3,4 0,93

Tableau 3 : Agitation au réveil anesthésique H0, par groupe de prémédication

28

GROUPE


J3 (n=38) Changements Négatifs ≥ 7 [n (%)] 3(15,8%) 2(10,5%) 0,63

J30 (n=37) Changements Négatifs ≥ 7 [n (%)] 2(10,5%) 2(11,1%) 0,95

J3 PBHQ (moy+/- et) 82 +/-3 82+/-4 0,70

J30 PHBQ (moy+/- et) 80 +/- 4 80 +/- 4 0,54

Tableau 4 : TCPO à J3 et J30, par groupe de prémédication

Figure 2 : Distribution du nombre de modifications comportementales négatives à J3 et à J30,

sur l‟ensemble de la population

29

Figure 3 : Proportion de patients présentant au moins une modification comportementale

négative à J3 et J30, sur l‟ensemble de la population

Figure 4 : Proportion de patients présentant au moins une modification comportementale

négative à J3 et J30, par groupe de prémédication (* : p<0,05)

*

30

Pas de TCPO

(n=34) TCPO (n= 5)

p-value

Démographie

Age [années; médiane (Q1-Q3)] 5 (3,5-7) 4 (4-4) ns

Sexe [male, n(%)] 16 (48,5%) 3 (60%) ns

Anesthésie

Durée Anesthésie [min; médiane (Q1-Q3)] 78 (71-86) 77 (61-82) ns

Fc induction [bpm; médiane (Q1-Q3)] 107 (95-118) 96 (94-103) ns

Fc Pupilles Centrées [bpm; médiane (Q1-Q3)] 90 (82-97,5) 130 (101-138) 0,01*

Fc Max [bpm; médiane (Q1-Q3)] 140 (130-155) 150 (149-150) ns BIS Induction [médiane (Q1-Q3)] 91 (81,5-96) 83 (80,5-89,5) ns

BIS 2min [médiane (Q1-Q3)] 30,5 (17-40) 59 (47-61) 0,03*

BIS Nadir [médiane (Q1-Q3)] 18 (14,5-26) 27 (22-28) 0,06

Prémédication

Atarax [n(%)] 17 (51,5%) 2 (40%) ns

Midazolam [n(%)] 16 (48,5%) 3 (60%)

Digit Span

Avant prémédication

direct [médiane (Q1-Q3)] 3 (2-4) 0 (0-2) 0,01*

inverse [médiane (Q1-Q3)] 1 (0-2) 0 (0-0) ns

total [médiane (Q1-Q3)] 4 (2-5) 0 (0-2) 0,02*

Après prémédication

direct [médiane (Q1-Q3)] 3 (2-4) 2 (1-2,5) ns

inverse [médiane (Q1-Q3)] 1 (0-2) 0 (0-0,5) ns

total [médiane (Q1-Q3)] 4 (2-5) 2,5 (1-3) ns J1 post opératoire

direct [médiane (Q1-Q3)] 3 (2-4) 2 (2-2) ns

inverse [médiane (Q1-Q3)] 1 (0-2) 0 (0-0) ns

total [médiane (Q1-Q3)] 4 (2-6) 2 (2-2) ns

Anxiété


mYPAS [médiane (Q1-Q3)] 23 (23-28) 32 (32-45) 0,04*

mYPAS >24 [n (%)] 12 (40%) 5 (100%) 0,02*

mYPAS >30 [n (%)] 7 (23%) 4 (80%) 0,03*


Score mYPAS [médiane (Q1-Q3)] 29,5 (23-42) 37 (27,5-46) ns

mYPAS >24 [n (%)] 18 (60%) 3 (75%) ns

mYPAS >30 [n (%)] 13 (43,3%) 3 (75%) ns

Agitation

Entrée en SSPI Score PAED [médiane (Q1-Q3)] 15 (12-18) 15 (14-16) ns

Item agitation 3 [n (%)] 11 (33,3%) 2 (40%)

Score PAED 10 [n (%)] 30 (90,9%) 5 (100%) ns

Sortie SSPI

Score PAED [médiane (Q1-Q3)] 2,5 (0-6) 0,5 (0-4,5) ns

Tableau 5 : Caractéristiques des patients présentant ou non un trouble du comportement à J3,

sur l‟ensemble de la population

31

Odds Ratio 95%IC p-value

BIS (à 2min) > 45 24 2,1 - 273,6 0,01

FC pupilles centrées > 100/min 14,7 1,4 - 156,9 0,02

mYPAS avant prémédication > 30 13,1 1,3 -137,7 0,03

Digit span direct avant prémédication < 2 8,4 1,1 - 63,7 0,04

Tableau 6 : Régression logistique/ TCPO à J3

GROUPE

p-value MIDAZOLAM HYDROXYZINE Avant

prémédication >24 [n(%)] 11 (57,8%) 7 (41,2%) 0,32 Après

prémédication >24 [n(%)] 11(57,9%) 11(68,7%) 0,5


Score mYPAS (moy+/- et) 34 +/- 12 30 +/- 18


Score mYPAS (moy+/- et) 31+/-8 44 +/- 24

Tableau 7 : Anxiété pré-opératoire avant et après prémédication, par groupe de

prémédication

32

Figure 4 : Score mYPAS avant et après prémédication (moy. ± écart-type)

GROUPE P

MIDAZOLAM HYDROXYZINE

AVANT

PREMEDICATION

Digit Span

(moy+/- et)

direct 2,3+/-1,9 3,0+/-1,7 0,19

inversé 0,8+/-1 0,9+/-1 0,65

total 3,1+/-2,8 3,8+/-2,3 0,34

APRES

PREMEDICATION

Digit Span

(moy+/- et)

direct 2,4+/-1,8 2,9+/-1,9 0,40

inversé 0,6+/-0,8 1,1+/-1 0,11

total 2,9+/-2,4 3,9+/-2,7 0,24

J1

Digit Span

(moy+/- et)

direct 2,2+/-2 3,1+/-1,5 0,13

inversé 0,8+/-1,1 1,0+/-0,9 0,46

total 3,0+/- 2,9 4,1+/-2,1 0,18

Tableau 9 : Mémoire de travail avant, après prémédication et à J1 post-opératoire, par groupe

de prémédication

33

Annexe 1

Feuille de recueil dors de l’induction anesthésique :

Evén

emen

ts :

-Agita

tion

-Bu

rst

Fe sev

o

BIS

Sp

O2

TA

Pou

ls

.. .. H .. .. m

i

T0

M1

M2

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M6

M7

M8

PR

C

PC

Sco

re d’ag

itation

:

0 =

pas d

’agitatio

n

1 =

agitatio

n faib

le limitée au

x ex

trémités

2 =

agitatio

n m

oy

enn

e limitée au

x m

emb

res

3 =

agitatio

n im

po

rtante g

énéralisée à to

ut le co

rps

34

Annexe 2

Score d’agitation, PAED score :

4

(Pas du tout)

3

(Un petit peu)

2

(moyennement)

1

(beaucoup)

0

(extrêmement)

Contact oculaire

avec le soignant

Réactions

adaptées

Conscient de son

environnement

4

(extrêmement)

3

(beaucoup)

2

(moyennement)

1

(Un petit peu)

0

(Pas du tout)

Agité

Inconsolable

Total : …/20

35

Annexe 3

Score PHBQ

36

Annexe 4 Échelle d’anxiété :

Cotation Réponse

Activité Curiosité, explore l‟environnement, comportement

adapté à l‟âge (jeux)

1

Ne joue pas, tripote ou suce ses doigts,

Attente près de ses parents

2

Activité confuse sans but

Agrippé à ses parents

Bouge sur la table, refuse le masque

3

Refuse la séparation avec ses parents

Fuite, repousse les personnes à l‟aide de ses membres

4

Comportement

verbal

Questionne calmement, rires

Commentaires adaptés

1

Réponse chuchotée, parler « bébé »

Hochement de tête

2

Muet, pas de réponse aux adultes 3

Plaintes, gémissements pleurnichards 4

Cris, dit « non » 5

Cris forts, audibles sous le masque 6

Expression Heureux, souriant 1

Indifférent, sans expression 2

Inquiet, triste, yeux apeurés 3

Anxieux, cris, effrayé 4

Éveil Curiosité, en éveil 1

Repli, suce son pouce

Assis sans bouger, regards vers les adultes

2

Vigilant, tendu

Regards furtifs

3

Paniqué, cris,

Repousse les adultes

4

37

Attitude avec

les parents

Jeux, comportement adapté, pas besoin d‟eux 1

Recherche le confort, la sécurité, s„appuie contre eux 2

Épie leurs gestes, s‟accroche à eux 3

Rejet des parents ou désespérément accroché à eux

Ne les laissant pas s‟éloigner

4

Total : (… /4 + …/6 + …/4 + …4 +…/4) x 20 : …/100

ANNEXE 5

DIGIT SPAN

Chiffre en ordre direct

Essai 1

Note

(0 ou 1)

Chiffre en ordre direct

Essai 2

Note

(0 ou 1)

1 2-9 4-6

2 3-8-6 6-1-2

3 3-4-1-7 6-1-5-8

4 8-4-2-3-9 5-2-1-8-6

5 3-8-9-1-7-4 7-9-6-4-8-3

6 5-1-7-4-2-3-8 9-8-5-2-1-6-3

7 1-6-4-5-9-7-6-3 2-9-7-6-3-1-5-4

8 5-3-8-7-1-2-4-6-9 4-2-6-9-1-7-8-3-5

Note totale Digit Span Direct :

Chiffre en ordre inverse

Essai 1

Note

(0 ou 1)

Chiffre en ordre inverse

Essai 2

Note

(0 ou 1)

1 2-5 6-3

2 5-7-4 2-5-9

3 7-2-9-6 8-4-9-3

4 4-1-3-5-7 9-7-8-5-2

5 1-6-5-2-9-8 3-6-7-1-9-4

6 8-5-9-2-3-4-2 4-5-7-9-2-8-1

7 6-9-1-6-3-2-5-8 3-1-7-9-5-4-8-2

Note totale Digit Span Inverse :

Total :

38

Références

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41

Résumé:

Pré-requis: De nombreuses études ont mis en évidence des phénomènes d‟agitation au réveil en anesthésie

pédiatrique, ainsi que des modifications cognitives et comportementales post-opératoires. L‟utilisation

d‟halogénés, en particulier le Sévoflurane, semble favoriser la survenue des épisodes d‟agitation. L‟anxiété pré-

opératoire est un facteur favorisant reconnu de l‟apparition de ces troubles post-opératoires. Dans ce contexte,

l‟utilisation d‟une prémédication à visée anxiolytique pourrait s‟avérer bénéfique.

Le but de cette étude est comparer les effets de deux types de prémédication, Midazolam versus Hydroxyzine,

sur l‟incidence des épisodes d‟agitation post-opératoire et des Troubles du Comportement Post-Opératoire

(TCPO), après anesthésie au Sévoflurane chez l‟enfant.

Matériels et Méthodes : Il s‟agit d‟une étude prospective randomisée en double aveugle. Après accord du CPP,

et recueil du consentement éclairé, 30 patients ASA 1, âgés de 3 à 12 ans, et bénéficiant d‟une anesthésie au

Sévoflurane pour amygdalectomie, ont été inclus.

Les patients ont été randomisés en deux groupes selon la prémédication : Midazolam (0,5mg/kg PO) ou

Hydroxyzine (1mg/kg PO).

Les données recueillies ont été :

- L‟agitation post-opératoire au réveil anesthésique immédiat (H0) et à H1 post-opératoire, grâce au score PAED.

- Les TCPO par appel téléphonique à J3 et J30 post-opératoire, grâce au PHBQ.

- L‟anxiété pré-opératoire avant et après prémédication, avant l‟induction, grâce au score mYPAS.

- Les modifications de la mémoire de travail, avant et après prémédication et à J1 post-opératoire, grâce au score

Digit Span.

Résultats : Il n‟y a pas de différence significative de l‟incidence des épisodes d‟agitation post-opératoire à H0

(p=0,58) et à H1 (p=0,29) et des TCPO à J3 (p=0,63) et à J30 (p=0,95), entre les deux prémédications :

Midazolam vs Hydroxyzine. Toutefois, le trouble à type d‟apathie-repli sur soi à J3 est significativement plus

fréquent chez les enfants sous Midazolam vs Hydroxyzine (57,9% vs 21,1%, p=0,04).

Concernant l‟anxiété pré-opératoire, après prémédication et avant l‟induction, les moyennes des scores mYPAS

sont significativement plus élevées sous Hydroxyzine que sous Midazolam ( 44,2+/-24,1 vs 30,5+/-8,3, p=0,02).

Conclusion : Cette étude n‟a pas mis en évidence de différence significative de l‟incidence des épisodes

d‟agitation post-opératoire et des TCPO en général, chez les enfants prémédiqués par Midazolam vs

Hydroxyzine après anesthésie au Sévoflurane. En revanche, les enfants prémédiqués par Midazolam sont

significativement moins anxieux avant l‟induction que ceux prémédiqués par Hydroxyzine mais présentent plus

de trouble à type d‟apathie-repli sur soi à J3 post-opératoire.

Mots-clé : Pédiatrie, Sévoflurane, Midazolam, Hydroxyzine, Agitation post-opératoire, Troubles du

Comportement Post-Opératoire (TCPO), Anxiété pré-opératoire, Mémoire de travail.

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