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Incidence des évènements thromboemboliques veineux chez les traumatisés graves
ACADEMIE DE PARIS
Année 2016
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît Plaud
par
Mlle Caroline Espina
Présenté et soutenu le 31/03/2016
Travail effectué sous la direction du Dr Hamada Sophie et validé par le Pr Duranteau
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Table des matières : Liste des abréviations……………………………………………………………...page 4 1. Introduction…………………………………………………………………….page 5
2. Matériel et Méthode……………………………………………………..........page 7
2.1 Plan expérimental de l’étude………………………………………………….page 7 2.2 Critères d’inclusion/d’exclusion........…………………………………………page 7 2.3 Procédure de prévention des TVP…………………………………………...page 7 2.4 Méthodologie…………………………………………………………………...page 8 2.5 Données cliniques recueillies…………………………………………………page 10 2.6 Critères de jugements…………………………………………………………page 10 2.7 Analyse statistique………………………………………………………….....page 11 3. Résultats ……………………………………………………………………….page 12
3.1 Critère principal…………………………………………………………...……page 12 3.2 Caractéristiques des TVP..….……………………………………………......page 12 3.3 TVP et cathétérisme…………………………………………………………..page 12 3.4 TVP et anticoagulation………………………………………………………..page 13 3.5 TVP, embolie pulmonaire et TDM de contrôle……………………………..page 13 3.6 TVP et facteurs de risque…………………………………………………….page 14 4. Discussion…………………………………………………………………….page 15 4.1 Critère principal………………………………………………………………..page 15 4.2 Echo-Doppler et TVP………………………………………………………....page 16 4.3 Facteurs de risque…………………………………………………………….page 17
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4.4 Prévention, recherche et devenir des TVP………………………………...page 20 4.5 Limites de notre étude………………………………………………………..page 21
5. Conclusion…………………………………………………………………….page 23
6. Annexe…………………………………………………………………………page 24
7. Bibliographie………………………………………………………………….page 30
8. Résumé………………………………………………………………………...page 34
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Liste des abréviations :
TVP : Thrombose Veineuse Profonde MTEV : Maladie Thromboembolique Veineuse ETEV : Evénement Thromboembolique Veineux EP : Embolie Pulmonaire GCS : Glasgow Coma Scale PAS : Pression Artérielle Systolique SOFA : Sequential Organ Failure Assessment ISS : Injury Severity Score RAP score : Risk Assessment Profile VVC : Voie Veineuse Centrale HNF : Héparine Non Fractionnée HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire NFS : Numération Formule Sanguine TDM : Tomodensitométrie AIS : Abreviated Injury Scale IGS II : Index de Gravité Simplifié
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1. Introduction :
L'incidence des thromboses veineuses profondes (TVP) chez les traumatisés graves
est largement sous-estimée en réanimation chirurgicale (1). En effet, les signes cliniques
sont frustes et ne sont retrouvés que chez moins de 2% des patients ayant développé une
TVP (2). Les conditions cliniques favorisantes sont liées au fait que les patients
traumatisés graves présentent un état d’hypercoagulabilité post-traumatique (et
éventuellement post-hémorragique) assez précoce et d’autant plus à risque de
thromboses qu’ils nécessitent d’être immobilisés (19% à 21% de TVP retrouvées chez le
polytraumatisé (3) (18)). Le risque majeur de la maladie thromboembolique veineuse
(MTEV) est l'embolie pulmonaire qui peut engager le pronostic vital du patient et a minore
peut entrainer un allongement de la durée de séjour en réanimation et à l’hôpital (4).
A la phase initiale de la prise en charge d'un patient traumatisé grave, d’autant plus qu’il
est en choc hémorragique, d'autres facteurs peuvent être liés au développement d'une
TVP : l’hypotension prolongée, l'utilisation de vasopresseurs, l'adjonction de fibrinogène,
de produits sanguins ou de ses dérivés et de facteur VII (19) (17) (2). Le risque de TVP est
d’autant majoré par l’administration souvent différée de l'anticoagulation prophylactique
chez ces patients dont le risque initial est hémorragique (foyers fracturaires, lésions
viscérales, ou saignement intracrânien)(5).
Par ailleurs, l'utilisation de cathéters fémoraux (veineux et artériel), mis en urgence au
cours de la prise en charge initiale, peut être un facteur favorisant la constitution de
thromboses (6). En effet, il est déjà décrit que le site fémoral est le plus enclin aux
complications thrombotiques (incidence jusqu’à 28% selon certaines études) (7) (23).
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Cette propension des patients traumatisés graves à présenter des complications
thromboemboliques est complétée par la triade de Virchow : phénomène
d'hypercoagulabilité associé à une lésion intimale (ex. pose de cathéters) et à la stase
veineuse (immobilité et chirurgie parfois prolongée).
Toutefois, en service de réanimation chirurgicale, la prophylaxie anti-thrombotique est une
mission protocolisée, avec des recommandations tenant compte des risques chirurgicaux
et des risques patients. Pour les traumatisés graves, les risques sont maximaux et la
prévention associe le plus précocement possible des moyens mécaniques (compression
pneumatique intermittente et bas de contention) et une prophylaxie chimique (héparine
non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire) permettant de diminuer la survenue
de MTEV (24).
Le but de notre étude était de décrire l'incidence des TVP chez des patients traumatisés
graves dans un service de réanimation possédant une procédure de prévention
dynamique et d'anticoagulation prophylactique précoce.
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2. Matériel et méthodes :
2.1 Description de l’étude :
Il s’agit une étude monocentrique, prospective et observationnelle qui s’est déroulée
dans le service de réanimation chirurgicale de l’hôpital Bicêtre, un trauma center labélisé
par l‘agence régionale de santé d’Ile-de-France (niveau 1) recevant plus de 500 patients
suspects de traumatisme grave par an.
Les patients ont été inclus sur un an de février 2015 à février 2016. Cette étude a été
menée selon les critères d’une analyse de soins courants et a reçu un avis favorable du
comité de protection des personnes de Paris Sud (projet de recherche n° SC14-019, voir
annexe). Les patients (et/ou leurs familles) étaient informés de l’existence du protocole par
des feuilles d’information. Cependant, aucun consentement signé n’était nécessaire.
2.2 Critères inclusion/exclusion
Tous les patients suspects de traumatisme grave pris en charge au déchocage de
l’hôpital Bicêtre et dont la durée de séjour en réanimation était estimée supérieure à 48
heures étaient inclus. N’étaient pas inclus les patients arrivant dans l’hôpital à la suite d’un
transfert, les patients mineurs et les patients présentant des atteintes pour lesquelles la
durée de séjour en réanimation était estimée inférieure à 48h.
2.3 Procédure de prévention des TVP
La procédure de prévention des TVP du service où s’est déroulée l’étude combine
les moyens de prévention mécaniques et chimiques.
Les bas de contention associés aux compressions pneumatiques intermittentes sont
introduits le plus tôt possible après le bilan lésionnel complet – hors contrainte anatomique
(fractures, plaies). En cas de programme thérapeutique immédiat (chirurgie ou radiologie
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interventionnelle), seuls les bas de contention sont mis en place. Les compressions
pneumatiques intermittentes sont alors mises en place en sortie de bloc opératoire.
La prophylaxie anticoagulante par héparine non fractionnée ou héparine de bas poids
moléculaire est introduite dans les 6 heures post opératoires ou dans les 6 heures suivant
un geste thérapeutique invasif en l’absence de risque hémorragique latent ou de
traumatisme crânien. Pour les patients en choc hémorragique, la chimioprophylaxie est
introduite après l’hémostase interventionnelle et après restauration d’une hémostase
médicale (plaquettes>80.000/mm3, TP>40%). Pour les patients présentant un risque
hémorragique latent (large contusion hépatique ou splénique non embolisée, fracas de
bassin, épistaxis réfractaire...), la chimioprophylaxie est introduite dans les premières
24 heures. Pour les patients présentant des lésions médullaires ou intracrâniennes, la
chimioprophylaxie est introduite dans les 48 premières heures (après contrôle
scannographique si besoin).
L’écho-Doppler veineux était l’examen de référence pour le dépistage et le suivi des TVP
(24). Des examens des axes vasculaires profonds des membres inférieurs, et du territoire
cave supérieur étaient réalisés par des praticiens compétents : un radiologue spécialisé en
angiologie (référent) et deux médecins réanimateurs formés préalablement à cette
technique. Ces derniers avaient eu une formation pratique encadrée de 4 heures (10
examens chacun) avec le radiologue référent. La pratique routinière des écho-Dopplers
veineux dans le service conduisait à la réalisation d’une moyenne de 7 examens par
semaine et par praticien avant le début de l’étude.
2.4 Méthodologie d’observation
Le premier critère pour le diagnostic de TVP était l'incompressibilité veineuse sous
la pression de la sonde en coupe transversale. Le deuxième critère était la visualisation
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directe du thrombus dans la lumière veineuse. Il n'était pas toujours présent car
l'échogénicité d'un thrombus est variable et parfois identique à celle du sang circulant. Les
critères secondaires étaient : une augmentation du calibre veineux, l'absence de flux
Doppler (pulsé ou couleur) ou la présence d'un flux coloré moulant les contours du
thrombus en doppler couleur.
Les axes veineux examinés étaient : les veines jugulaires internes, les veines sous-
clavières, les veines axillaires, les veines fémorales superficielles et profondes, les veines
poplités et les veines iliaques quand cela était techniquement possible.
Les écho-Dopplers étaient réalisées à l'arrivée du patient (dans les 48 premières heures)
(E1) pour objectiver l'absence de TVP à la prise en charge. Une seconde échographie
était réalisée au 5ème jour (E2), puis une autre toutes les semaines (En) selon la durée de
séjour du patient jusqu’à l’écho-Doppler de sortie (Es).
Les 2 praticiens réanimateurs formés (CE et SH) ont réalisé tous les écho-Dopplers. Le
radiologue angiologue était contacté à chaque découverte de TVP pour contrôle soit direct,
soit via une vidéo enregistrée. En cas de doute, il répétait l’écho-Doppler pour pouvoir
conclure à la présence ou à l’absence de TVP.
Pour pallier au caractère opérateur dépendant de l’échographie, ainsi qu’à certaines
contraintes anatomiques empêchant la réalisation d’échographies (plâtres ou pansements
chirurgicaux), chaque angio-TDM réalisé au cours du séjour en réanimation a été relu à la
recherche des TVP et/ou d’EP. Tous les patients avaient notamment un scanner corps
entier à l’arrivée (bilan du traumatisé grave) avec une injection biphasique pour une
analyse aux temps artériel et veineux. Une relecture en aveugle de l’ensemble de ces
angio-TDM (arrivée et séjour en réanimation) a été réalisée a posteriori par un radiologue
indépendant (RB) à la recherche de TVP ou d’EP qui seraient passées inaperçues.
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2.5 Données cliniques recueillies
Les données suivantes étaient colligées :
. Les données démographiques: sexe, âge, Body Mass Index (BMI=poids/taille2), les
antécédents prothrombotiques connus, et le bilan lésionnel complet.
. Les données concernant le traumatisme : mécanisme, temps de transport,
éléments de réanimation préhospitalière (pression artérielle systolique (PAS),
Glasgow coma score (GCS), remplissage, osmothérapie, catécholamines).
. Les données de prise en charge hospitalière initiale : existence d’un choc
hémorragique, volumes et stratégies transfusionnelles et durées de chirurgie.
. Les scores du jour d’admission permettant de quantifier la sévérité du patient :
score physiologique (IGSII : index de gravité simplifié) (26), score de défaillance
d’organe (Sequential Organ Failure Assessment Score- SOFA) (27), score lésionnel
(Injury Severity Score- ISS) (28), ainsi que les scores de WELLS (13) et score RAP
(Risk Assessment Profile) (14).
. Les modalités de prescriptions des anticoagulants (délai d'introduction, type,
posologie).
. Le suivi des cathéters centraux mis en place en précisant : les sites d'insertion, les
durées de maintien et les changements.
. Les résultats des bilans biologiques demandés en routine ont été notifiés pour la
recherche d’anomalies de l’hémostase ou de la coagulation les jours d'écho-
Doppler (NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène).
2.6 Critères de jugements :
Le critère de jugement principal de cette étude épidémiologique était le calcul de
l’incidence globale des événements thromboemboliques veineux (ETEV) incluant les
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thromboses veineuses profondes (TVP) et les embolies pulmonaires (EP) chez des
patients traumatisés graves hospitalisés en réanimation dans un service possédant une
procédure stricte de prévention des TVP.
Les critères de jugement secondaires étaient l’analyse des facteurs de risques
indépendants parmi les facteurs démographiques, cliniques, et les stratégies
réanimatoires, transfusionnelles et prophylactiques, ainsi que l’analyse de la mortalité et
de la morbidité attribuée aux complications thromboemboliques.
2.7 Analyse statistique
Les résultats sont exprimés en moyenne et écart type pour les variables
quantitatives ayant une distribution normale et en médiane et intervalle [quartile1,
quartile 3] pour les variables quantitatives n’ayant pas une distribution normale. Les
résultats des variables catégorielles sont exprimés en nombres et pourcentages. Les tests
utilisés pour l’analyse univariée étaient le test t de Student, le test de Mann Whitney,
l’ANOVA ou le test du chi2 (ou test exact de Fisher) selon les nécessités. Les tests
réalisés étaient bilatéraux.
Une régression logistique multiple a ensuite été réalisée pour identifier les facteurs de
risques indépendants de la survenue d’évènements thromboemboliques. Cinq variables
ont été retenues pour le modèle du fait du nombre d’évènements recensés.
L’ensemble des tests statistiques a été réalisé en utilisant le logiciel R 3.1.1 (http://www.R-
project.org/) et en considérant un p<0,05 comme significatif.
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3. Résultats :
Au cours de l'année d’étude, 153 patients ont été inclus. La figure 1 représente le
flow chart de l’étude. Sur 195 patients, 42 n’ont pas été inclus soit parce que leur durée
d’hospitalisation avait été sous-estimée, soit parce que les médecins référents de l’étude
n’étaient pas présents pendant les 48 premières heures de l’hospitalisation. Les
caractéristiques démographiques et cliniques de la cohorte étudiée sont présentées dans
le tableau 1.
3.1 Critère principal
L'incidence des TVP était de 30,1% soit 46/153 patients. Sur ces 46 patients ayant
présentés une TVP, 11 patients ont développé plus d'une TVP (2,2 en moyenne).
8 patients ont présenté une embolie pulmonaire soit 5,2% de la population générale (dont
1 patient sans TVP retrouvée). Au total 47 patients ont développé un ETEV soit 30,7% de
la population étudiée.
3.2 Caractéristiques des TVP
Le délai médian d'apparition des TVP était de 6,5 jours [3,7-12,2]. Les patients
étaient surveillés pendant toute la durée de leur séjour en réanimation chirurgicale, soit
une durée médiane de suivi de 7 [4 ;17] jours. Il faut noter que 18 des TVP découvertes
ont disparu au cours de leur séjour en réanimation dans un délai médian de 22 jours [13-
25]. La situation des TVP est représentée en Figure 2.
3.3 TVP et cathétérisme
L’incidence des thromboses sur voie veineuse centrale (VVC) est présentée dans le
tableau 2. La première VVC était fémorale dans 77,8% (n=119) des cas, jugulaire dans
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3,2% (n=5) des cas, alors que 19% (n=29) des patients n’avaient pas de VVC au cours de
leur séjour de réanimation. Il faut noter que sur l’ensemble des TVP découvertes sur tous
les patients (n=59), 16 (27,1%) sont apparues sans lien avec des cathéters, 7 en fémoral,
8 en jugulaire et 1 en sous-clavier.
3.4 TVP et anticoagulation :
Le respect du protocole était total dans 77,8% des cas. Dans les 22,2% restant, il y
avait au moins un des volets de la procédure qui n’était pas respecté (bas anti-thrombose,
compressions veineuses mécaniques intermittentes ou délai d’anticoagulation préventive).
Le délai médian d’introduction de l’anticoagulation préventive était de 1 jour [1,2]. Les
HBPM représentaient 86,9% (n=133) des molécules choisies pour cette prophylaxie, et
l’HNF 11,8% (n=18). 2 patients n'ont pas eu de thromboprophylaxie (1,3%) : un patient
décédé avant la mise en place de son anticoagulation préventive et un patient hémophile
(qui a tout de même développé une TVP). Il n’y avait aucune différence significative
retrouvée dans l’application du protocole dans les 2 groupes de patients.
Les découvertes des ETEV ont conduit à l’introduction d’une anticoagulation curative chez
21 patients sur 47 (44,7%) par HBPM (21,2%, n =10) ou HNF (23,4%, n=11).
3.5 TVP, Embolie pulmonaire et TDM contrôle
Au total, 205 angio-TDM réalisés au cours du séjour en réanimation des patients
ont été relus par un radiologue indépendant en aveugle des dossiers cliniques (soit 205
scanners). 6 patients ont été identifiés comme ayant eu des évènements
thromboemboliques jusque-là non connus :
− 4 embolies pulmonaires
− 3 TVP : 1 en veine jugulaire interne, 1 en veine iliaque interne et externe et 1 au
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niveau du sinus latéral.
Le nouveau calcul d’incidence des évènements thromboemboliques veineux était donc de
34,6% (59 événements chez 53 patients).
3.6 TVP et facteurs de risques:
Le tableau 3 présente l’analyse univariée des facteurs de risques potentiels d’ETEV
diagnostiqués au cours du séjour en réanimation. Les facteurs de risque mis en évidence
significativement dans notre étude étaient : les fractures pelviennes (29,8% vs 12,3% avec
p=0,0167 pour les patients ETEV+), les lésions de la moëlle épinière (25,53% vs 9,43%
avec p=0,0179 pour les patients ETEV+) ainsi que les fractures du rachis (42,6% vs
24,5% p=0,0402 pour les patients ETEV+). Les scores de gravité à l’arrivée du patient
étaient significativement plus élevés chez les patients qui développeront secondairement
une TVP, que ce soit pour le score IGS 2 (44,9 [38,7 ;50,7] vs 30,4 [27,4 ;34,1] p=0,0001),
le score ISS (28,9 [20 ;34] vs 21,4 [13 ;29] p=0,0006), le SOFA 24h (8,3 [5 ;11] vs 5,6
[1 ;9,5] p=0,0007) et le RAP score>10 ( 70,2% vs 39,6% p=0,0009). De même, une
stratégie transfusionnelle plus importante (29,8% vs 13,2% des patients ont eu une
transfusion>4CGR p=0,0264) et une hypotension à l’arrivée (en moyenne 99 ± 28mmHg
pour les patients ETEV+ vs 111 ± 25mmHg p=0,0083) étaient associées au
développement d’une TVP. L’utilisation d’acide tranexamique et du fibrinogène était
significativement plus fréquente chez les patients ETEV+ (p=0,0264 et p=0,0246
respectivement). Enfin, la mortalité des patients n’était pas augmentée chez les patients
développant un ETEV. En revanche, la morbidité était augmentée avec un allongement de
la durée de séjour en réanimation chirurgicale et à l’hôpital. Le tableau 4 présente les
résultats de la régression logistique multiple pour l’analyse des facteurs de risques
indépendants. Les facteurs de risques indépendants retrouvés étaient la fracture du pelvis,
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une atteinte médullaire, une TAS à l’entrée<80mmHg et la présence d’une VVC. La
fracture d’un membre inférieur n’était pas un facteur de risque indépendant dans notre
étude.
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4. Discussion :
4.1 Critère principal
L'incidence globale des événements thromboemboliques veineux (ETEV) observée
chez des patients admis pour traumatisme grave dans un centre ayant une procédure de
prévention et d’anticoagulation précoce était donc de 30,7%. Cette incidence se décline en
30,1% de TVP (dont 15,2% associées à une EP) et 0,6% d’EP isolées. Cette incidence
s’élevait à 34,6% lorsqu’on y comptait les ETEV diagnostiqués a posteriori à la relecture
des angio-TDM réalisés chez certains patients.
Cette incidence est plus élevée que celle retrouvée dans des études similaires de la
littérature. Dans une analyse prospective et observationnelle américaine publiée sur le
sujet (41), l’incidence des ETEV était évaluée à 28,3%. Le protocole se focalisait sur les
patients présentant un RAP score (Risk Assessment Profile) supérieur à 10. Le RAP score
était calculé à partir des facteurs de risques d’ETEV: il intègre les facteurs individuels (âge,
obésité, antécédents de tumeur maligne, d'anomalies de la coagulation et de TVP ) ; les
facteurs iatrogènes (VVC en fémoral, transfusion > 4 CGR, durée opératoire > 2 heures) ;
et les facteurs lésionnels (atteinte de gros vaisseaux type aorte et grosses artères, fracture
vertébrale, GCS ≤ 8, fracture de l'extrémité inférieure du fémur, une fracture pelvienne,
une lésion de la moelle épinière et un AIS thorax/ abdomen/ crânien >2). Ainsi, sur les 534
patients traumatisés screenés, 106 avec un RAP score > 10 avaient été suivis et avaient
bénéficié d’un écho-Doppler veineux à l’entrée et une fois par semaine. L’incidence de
TVP retrouvée était alors de 19%. Cependant, dans notre étude le protocole de recherche
était plus systématique et incluait tous les patients (pas uniquement ceux ayant un RAP
score élevé), ce qui peut expliquer une incidence plus importante. Il ne semble pas s’agir
d’un mauvais respect de la procédure. En effet, celle-ci était respectée dans 77,8% des
cas avec un délai médian d’introduction de l’anticoagulation préventive de 1 jour [1 ; 2]. Il
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est important de noter que les patients ayant une contrainte locale à la mise en place des
compressions veineuses pneumatiques intermittentes ou des bas de contention (plâtre,
fixateur externe, pansements) n’ont pas pu être évalués sur ces membres (impossibilité
technique). Ce biais minore probablement aussi l’incidence finale des ETEV
diagnostiqués. L’intensité et la fréquence du screening sont probablement l’explication à
ce taux d’incidence élevé.
4.2 Écho-Doppler et TVP
L’écho-Doppler veineux est l’examen de référence pour le diagnostic et le suivi des
TVP. L’examen prend environ 5 à 15 minutes pour un patient, selon son échogénicité et
les contraintes d’exposition (installation, retrait des bas et des attelles, exploration,
nettoyage et réinstallation). Les temps de réalisation des examens n’ont pas été calculés
de manière systématique dans notre étude. L’écho-Doppler permet une description
précise, facile, indolore et non invasive de la thrombose et de son évolution au lit du
patient : extension, occlusion, disparition ou apparition de nouveaux sites.
Cet examen est cependant opérateur dépendant avec des sensibilités et spécificités
décrites variables selon les études (sensibilité de 60 à 91% voire 100%, et spécificité de
79 à 99,4%) (35) (34) (33). Une étude datant de 1989 (avant l’amélioration technique des
machines) ne montrait pas de différence de résultats entre 2 opérateurs réalisant en
aveugle des écho-Dopplers des membres inférieurs chez les 45 mêmes patients
(kappa=1) (35).
Dans notre étude, les praticiens étaient habitués à utiliser l’échographie et le Doppler de
façon quotidienne en réanimation. Ils avaient eu une formation de 4 heures pour compléter
leurs connaissances en écho-Doppler vasculaire, puis une pratique importante sur les
examens routiniers. Cependant, tous les écho-Dopplers aboutissant au diagnostic de
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thrombose ont été vus ou refaits par le radiologue référent (vidéo ou seconde échographie
en sa présence).
L’incidence des TVP n’a pu donc être que « minorée » du fait du design de l’étude. Le
double contrôle par le radiologue référent de tous les cas de TVP a permis de minimiser le
nombre de faux positifs. Par contre, il est possible des TVP qui n’aient pas été visualisées
par les praticiens dont ce n’est pas la spécialité (risques de faux négatifs). L’incidence
identifiée ici est donc bel et bien une incidence « minimale ».
Il a déjà été montré que l'écho-Doppler sous-estimait toujours l'incidence des TVP (34).
Cette étude comparait l'incidence des TVP chez 160 patients ayant le même jour un écho-
Doppler des membres inférieurs ainsi qu'une angiographie. L’étude a retrouvé une valeur
prédictive positive de 50% (intervalle de confiance à 95% [15-85%]) et une valeur
prédictive négative de 96% (intervalle de confiance à 95% [92%-98%]) pour le diagnostic
de TVP des membres inférieurs par l'écho-Doppler.
4.3 Facteurs de risque
Les facteurs de risques de thromboses identifiés dans notre étude retrouvent
certains facteurs déjà identifiés dans la littérature en traumatologie. En effet, l'étude de
Thorson et al. parue en 2012 (4) identifiait comme facteurs de risques indépendants : la
VVC fémorale (23% de TVP vs 8%, p<0,05), une durée opératoire de plus de 2 heures le
jour de l’entrée du patient (77% vs 46%, p<0,05), les fractures des membres inférieurs
(53% vs 32%, p<0,05) et les fractures du bassin (70% vs 47%, p<0,05). De même, l'étude
qui a mis en évidence le RAP score (14) retrouvait en facteurs liés au traumatisme un
AIS>2 pour le thorax, l'abdomen et la tête, une fracture vertébrale, un coma avec
Glasgow<8, une fracture de l'extrémité inférieure du fémur, une fracture pelvienne et une
lésion de la moelle épinière. Nous n'avons pas retrouvé les mêmes facteurs de risque
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dans notre étude. En effet, dans notre étude, nous avons retrouvé dans le bilan lésionnel :
lésion médullaire et fracture du bassin mais nous n’avons pas mis en évidence: fracture du
membre inférieur, coma avec Glasgow < 8, un AIS >2 pour le thorax, l’abdomen ou la tête.
Par rapport à la fracture du membre inférieur : cela peut être expliqué par les contraintes
locales générées par la fracture avec bien souvent, une impossibilité pour réaliser l’écho-
Doppler chez ces patients présentant un pansement, un plâtre et/ou un fixateur externe.
C’est pourquoi le facteur semble être protecteur, même si le test est non significatif.
Un RAP score >10 était identifié comme facteur de risque, mais ne sortait pas en analyse
multivariée. Le retard dans la mise en place du protocole de prévention n’était
significativement pas associé au risque de développer un ETEV. Cependant, ce facteur
manque potentiellement de puissance car 80% des patients ont eu un protocole strict
appliqué dès la prise en charge.
Les facteurs de risques individuels (14) (obésité, âge > 75 ans, tumeur maligne, anomalies
de la coagulation et antécédent de TVP) apparaissaient non significatifs dans notre
cohorte. En effet, les patients traumatisés analysés étaient : jeunes, d’âge moyen 44,5 ±
19 ans, avec peu de comorbidités et peu d’incidence de tumeur.
Le facteur « VVC au cours du séjour en réanimation » est le facteur de risque le plus
fortement lié à l’existence d’un ETEV (OR 9,27)(tableau 4). Dans notre cohorte, les
patients recevaient fréquemment une voie veineuse profonde fémorale simultanément à
un cathéter artériel invasif fémoral au déchocage. Cette localisation est connue pour être
plus à risque de TVP (4) (37) (38). Ces observations sont confirmées dans notre étude et
l’on retrouve aussi plus de thromboses pour les VVC en fémoral que pour les VVC
jugulaires quand les calculs sont faits en rapport aux nombres de jours de cathéters en
place (tableau 2). Une des explications physiopathologiques réside dans l’évolution
biphasique de son activité de coagulation. La première correspond à une
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hypocoagulabilité liée à une coagulopathie d’origine multifactorielle (dilution, hypocalcémie
hypothermie, acidose, libérations de médiateurs spécifiques) (40). La deuxième phase est
une phase d'hypercoagulabilité liée à des réactions inhibant la fibrinolyse, relarguant la
prothrombine et augmentant la thrombine circulante (11) (38) créant une ambiance
procoagulante dans un contexte de triade de Virchow.
Même en dehors du traumatisme, l’incidence des TVP sur les VVC fémorales est décrit
plus important. L'étude randomisée multi-centrique de Merrer et al. Parue en 2001 dans le
JAMA, montrait que le cathéter veineux fémoral était un facteur de risque indépendant de
TVP avec 21,5% de TVP fémorale pour 145 VVC fémoral versus 1,9% d'évènements
thrombotiques pour des VVC sous-claviculaires (n=144) et 6% vs 0% de thromboses
complètes du vaisseau (36). Cependant, dans notre étude les durées de maintien des
VVC fémorales et VVC jugulaires ou sous-clavières étant très différentes (Tableau 2).
Nous avons dû comparer en analogie aux infections sur cathéters en calculant l’incidence
des TVP sur VVC en 1000 jours/ cathéter. Il est alors flagrant que l’incidence des TVP
pour les VVC fémorales était plus importante. Cependant, les voies fémorales étaient
posées à la phase la plus aiguë (VVC le jour de l’entrée chez 77,8% des patients), en
contexte septique le plus à risque (voie d’urgence), et le plus thrombogène après la phase
hypocoagulante.
Par ailleurs, la cartographie lésionnelle peut renseigner sur le risque d’ETEV. Les fractures
pelviennes et les traumatismes médullaires étaient les plus puissamment liés à l’incidence
d’ETEV et de façon indépendante (Tableau 3).
L’analyse des stratégies transfusionnelles montre que la transfusion de plus de 4 CGR
était un facteur de risque de développer un ETEV avec un p=0,0264. L'utilisation d'acide
tranexamique et de fibrinogène à J0 apparaissent dans notre étude comme des facteurs
de risques de développer un ETEV avec un p=0,0246 et 0,0124 respectivement. Les
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données sur l'utilisation de facteur VII ne sont pas significatives probablement car trop peu
de patients ont bénéficié de cette thérapeutique au cours de l'étude. En effet seulement 2
patients ont reçu ce traitement. Dans différentes études, le choc hémorragique avec la
transfusion de plaquettes, la transfusion de plus de 4 concentrés de globules rouges, ainsi
que l'utilisation de vasopresseurs, représentent des facteurs de risques de développer des
TVP (2) (17) (1). La physiopathologie de ce phénomène est liée d'une part à la stase
veineuse qu'il entraîne (hypovolémie) et d'autre part aux phénomènes de thrombogénèse
causés par la cascade de la coagulation. De plus, le traitement du choc hémorragique
favorise aussi le développement de TVP : utilisation d'acide tranexamique, de fibrinogène
et de facteur VII, la transfusion de plaquettes et de culots globulaires. L'étude de Cook et
al. parue en 2007 (17) a montré que la transfusion de plaquettes et l'utilisation de
vasopresseurs étaient des facteurs de risques indépendants de développer des TVP avec
un hazard ratio à 3,2 IC[1,2-8,4] et à 2,8 IC[1,1-7,2] respectivement. L'étude prospective
de Geerts en 1994 (2) a retrouvé parmi les facteurs de risque individuels la transfusion
sanguine avec un odds ratio à 1,74 IC[1,03-2,93].
Dans notre étude, une pression artérielle inférieure à 80 mmHg apparaissait comme un
facteur de risque significatif et indépendant de développer un ETEV, indépendamment de
l’utilisation de catécholamine. Cette mise en évidence peut-être expliquée par le fait que
l’utilisation de catécholamine à bon escient permettrait de rétablir une bonne
hémodynamique et que le facteur de risque essentiel est l’hypotension et non la
vasoconstriction entraînée par les catécholamines.
4.4 Prévention, recherche et devenir des TVP
Malgré une procédure de prévention associant des moyens mécaniques et
chimiques, en accord avec les conclusions de la revue Cochrane 2013 (42), l’incidence
d’ETEV reste très élevée. La recherche systématique chez les patients les plus graves et
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présentant les facteurs de risques indépendants identifiés doit probablement être
préconisée et précoce, surtout du fait de l'absence de symptomatologie classique chez ces
patients. En effet, la morbidité induite n’est pas négligeable : risque d’EP et allongement
de la durée de séjour. Dans une étude datant de 2005, la présence d'une TVP entraînait
un allongement de la durée d'hospitalisation de 8,5 jours (17,5 vs 9 jours, p=0,005) (17).
Dans notre étude, chez les patients ayant développé un ETEV, la durée d’hospitalisation
était plus longue que chez les patients n’ayant pas développé des ETEV avec une
différence significative dans la durée de séjour que ce soit en réanimation chirurgicale : 18
jours [7 ; 32] vs 5,5 jours [3 ; 11] (p<0,0001), ou à l’hôpital : 28 jours [15 ; 43] vs 17 jours
[11 ; 28] (p=0,0027).
Cette étude soulève donc une question de santé publique importante en terme de coût et
d’implication thérapeutique. Dans ce contexte spécifique de traumatisme grave, la
nécessité, de même que la durée du traitement, n’ont pas de réponse claire dans la
littérature. Dans notre étude, moins de 50% des patients présentant une TVP ont été
traités. Cette décision était prise par le médecin responsable du patient en fonction du type
de TVP (complète, murale ou flottante), du lieu de la TVP (territoire veine cave supérieur
ou inférieur), de l'antériorité ou non d'un cathéter central (clou plaquettaire) et du risque
hémorragique du patient. Toutefois, 2 patients pour lesquels la décision de ne pas traiter
avait été prise, ont développé une embolie pulmonaire symptomatique dans les jours qui
ont suivi. De plus, 18 des TVP découvertes ont disparu au cours de leur séjour en
réanimation dans un délai médian de 22 jours [13-25]. Une nouvelle étude multicentrique
randomisée et contrôlée intégrant le dépistage et le traitement adapté aux images versus
une pratique standard devrait permettre de répondre à certaines de ces questions.
4.5 Limites de notre étude :
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Notre étude présente plusieurs limites inhérentes à son design. Il s’agit d’une étude
de cohorte monocentrique limitant l’extrapolation des résultats à toutes les populations de
traumatisés graves. Cependant, la description des patients, de leur gravité et des
mécanismes lésionnels, permet de voir qu’il s’agit de traumatismes essentiellement
fermés. Le protocole de service dirigeant la mise en place des moyens de prévention est
déjà proactif, ce qui signifie que dans des services où la procédure est plus libérale,
l’incidence est potentiellement plus élevée.
Le biais lié au caractère opérateur dépendant de l'échographie a été limité en contraignant
les praticiens à faire contrôler tous les diagnostics de TVP par le radiologue référent. De
même, la relecture des angio-TDM a permis de rattraper certains ETEV passés inaperçus
pour le calcul d’incidence final.
Notre étude présente de plus un biais de traitement. Il a pu se produire un effet
« Hawthorne » de la part des équipes de plus en plus sensibilisées à l'importance de
l'anticoagulation et aux moyens préventifs pour lutter contre le développement de TVP. Ce
qui expliquerait potentiellement une part du bon respect du protocole au cours de notre
étude.
L’ensemble de ces limites nous montre que l’incidence observée est l’incidence
« minimale », et que la réalité se trouve probablement un peu au-dessus des chiffres
retenus.
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5.Conclusion
Notre étude a montré une incidence d’événements thromboemboliques veineux de
30,7% dans une cohorte de patients traumatisés graves hospitalisés en réanimation. Cette
incidence est élevée, d’autant que les moyens de prévention mis en place étaient
proactifs, protocolisés et que le design de l’étude ne pouvait que minimiser cette
incidence.
Ce résultat doit sensibiliser les praticiens sur ce problème et devrait conduire à une étude
de niveau de preuve plus élevé pour définir des conduites à tenir plus consensuelles.
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6.Annexe :
Figure 1. Flow chart de l’étude
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Figure 2. Situation anatomique des thromboses veineuses profondes retrouvées au cours
de l’étude
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Tableau 1. Caractéristiques démographiques et cliniques de la cohorte de patients étudiés
Variable Valeurs (N=153)
Facteurs individuels : Âge (ans) 44,6 ± 19,4 Sexe masculin 72 % (110) BMI (kg/m2) 26,1 ± 6,5 Type de mécanisme : Accident de voiture 26% (39) Accident de 2 roues 21% (37) Chutes d'une hauteur 25% (32) Scores de gravité à l'arrivée : SOFA 24h 6,4 ± 4,7 IGS II 34,9 ± 19,2 ISS 23,7 ± 12,7 Eléments cliniques à l'arrivée : Glasgow initial 12,4 ± 3,9 Catécholamines à J0 22 % (34) RAP score 11,1 ± 5,6 Durée de séjour en réanimation (jours) 7 [4 ;17] Durée de séjour à l'hôpital (jours) 26,5 ± 22, 9 Introduction de la thromboprophylaxie (jours)
2 ± 1
Mortalité 11,8% (18) SOFA : Sequential Organ Failure Assessment Score IGS II : Index de gravité simplifié ISS : Injury Severity Score RAP score : risk assessment profile
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Tableau 2. Association entre TVP et des voies veineuses centrales
Incidence des TVP (1000 jours / cathéters)
VVC (n) TVP (n) Durée de maintien (jours)
Veine fémorale 62,3 126 21 2 [1 ;3]
Veine jugulaire 47,5 53 21 8 [4,3 ;12]
Veine sous-clavière 35,7 5 1 6 [4,8 ; 7,3]
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Tableau 3 : Résultats comparant les patients avec et sans évènements thromboemboliques veineux diagnostiqués au cours du séjour en réanimation
ETEV+ (n=47) ETEV- (n=106) p
Facteurs individuels :
Âge (ans) 46,8 ± 18,4 43,6 ± 19,8 0,3505
BMI 26,6 ± 7,1 25,9 ± 6,2 0,5571
Antécédent de tumeur 0% (0) 6 (5,7%) 0,2253
Antécédent de TVP 0% (0) 0% (0) -
Atteinte lésionnelle :
Glasgow initial ≤ 8 29,8%(14) 17,9%(19) 0,1519
AIS thorax >2 46,8%(22) 36,8%(39) 0,3230
AIS crâne > 2 40,4%(19) 43,4%(46) 0,8684
AIS abdomen > 2 27,6%(13) 17,9%(19) 0,2500
Fracture pelvienne 29,8%(14) 12,3%(13) 0,0167
Fracture des membres inférieurs 25,5%(12) 28,3%(30) 0,8746
Lésion de la moelle épinière 25,53%(12) 9,43%(10) 0,0179
Fracture du rachis 42,6%(20) 24,5%(26) 0,0402
Scores :
Score IGS 2 44,9 [38,7 ; 50,7] 30,4 [27,4 ; 34,1] 0,0001
Score ISS 28,9 [20 ; 34] 21,4 [13 ; 29] 0,0006
SOFA 24h 8,3 [5 ; 11] 5,6 [1 ; 9,5] 0,0007
RAP score > 5 95,7%(45) 83%(88) 0,0582
RAP score > 10 70,2%(33) 39,6%(42) 0,0009
Etat clinique :
Pression artérielle min (mmHg) 99 ± 28 111 ± 25 0,0083
Catécholamines 31,9%(15) 18,1%(19) 0,0594
Chirurgie >2h 46,8%(22) 30,2%(32) 0,0782
Voie veineuse centrale : 95,7% (45) 74,5% (79) 0,0041
Stratégie transfusionnelle (J0) :
Transfusion > 4 CGR en 6h 29,8%(14) 13,2% (14) 0,0264
Acide tranexamique 36,2%(17) 17,9%(19) 0,0246
Fibrinogène 31,9%%(15) 13,2%(14) 0,0124
Protocole de prévention :
Bas de contention absents 8,5%(4) 9,5%(10) 0,9769
Compressions intermittentes absentes 14,9%(7) 18,1%(19) 0.8877
Délai avant anticoagulation préventive 2 [1 ; 2] 1 [1 ; 2] 0,4533
Devenir des patients
Durée de séjour à l'hôpital 28 [15 ; 43] 17 [11 ; 28] 0,0027
Durée d'hospitalisation en réanimation 18 [7 ; 32] 5,5 [3 ; 11] <0,0001
Décès 10,6%(5) 10,4%(11) 0,5976
Variables binarisées
ISS ≥ 16 87,2% (41) 69,6% (73) 0,0333
IGS ≥ 30 76,6% (36) 47,6% (49) 0,0016
SOFA24 ≥ 5 80,9% (38) 50,9% (54) 0,0009
BMI ≥ 30 kg/m2 23,9% (11) 24,7% (21) 1
Age ≥ 50 ans 40,4%(19) 34,6% (36) 0,614
PAS min ≤ 80 mmHg 26,1 (12) 7,8% (8) 0,0061
GCS ≤ 8 25,5% (12) 18,9% (20) 0,4718 IGS 2 : index de gravité simplifié ; SOFA à 24h : Sequential Organ Failure Assessment ; ISS : Injury Severity Score; RAP : Risk
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Assessment Profile; TVP : thromboses veineuses profondes, BMI : Body Mass Index
Tableau 4. Résultat de l’analyse par régression logistique multiple
Odds Ratio IC 95% p
VVC 9,28 [1,73-172,5] 0,0357
Traumatisme médullaire 4,36 [1,57-12,6] 0,0052
PAS < 80 mmHg 4,05 [1,37-12,82] 0,0131
Fracture du pelvis 3,55 [1,32-10,07] 0,0135
Fracture membres inférieurs 0,54 [0,20-1,34] 0,1991
VVC : voie veineuse centrale, PAS : pression artérielle systolique, IC : intervalle de confiance à 95%
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8. Résumé :
Introduction : L’incidence des évènements thrombo-emboliques veineux (ETEV) chez le traumatisé grave est largement sous-estimée en réanimation chirurgicale. Les signes cliniques sont frustes et les conditions cliniques très favorisantes (lésion tissulaire, hypercoagulatibité, immobilisation et stase). Les procédures d’anticoagulation ne sont pas consensuelles du fait de l’hétérogénéité des patients. Le but de notre étude était de décrire l'incidence des thromboses veineuses profondes chez des TG dans un service de réanimation possédant une procédure de prévention dynamique et d'anticoagulation prophylactique précoce. Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude monocentrique, prospective et d’analyse de soins courants réalisée dans un centre de traumatologie d’Ile-de-France disposant d’une procédure de prévention dynamique des thromboses veineuses profondes (TVP). Tous les patients suspects de traumatisme grave pris en charge au déchocage et dont la durée de séjour en réanimation était estimée supérieure à 48 heures étaient inclus. Un écho-Doppler veineux des axes jugulaires, sous-claviers, axillaires, et fémoraux était réalisé dans les 48 premières heures, à J5 et une fois par semaine jusqu’au jour de la sortie. Tous les diagnostics de thromboses veineuses profondes étaient confirmés par un radiologue angiologue de référence. Les données démographiques, cliniques et thérapeutiques étaient colligées. Le critère de jugement principal était le calcul de l’incidence des ETEV (TVP ou embolie pulmonaire (EP)) chez les patients traumatisés hospitalisés plus de 48 heures en réanimation. Une analyse univariée puis une régression logistique multiple ont été réalisées à la recherche des facteurs de risques.
Résultats : L’incidence des ETEV était de 30,7% (soit 47 patients : 39 TVP isolée, 7 TVP associées à une EP et 1 EP isolée). Les patients de la cohorte étaient âgés en moyenne de 44,6±19,4 ans, avec un score lésionnel (Injury Severity Score-ISS) à 23,7±12,7 et une médiane de suivi à 7 jours [4 ;17]. La procédure d’anticoagulation était respectée dans 77,8% des cas. La présence d’ETEV était liée non seulement à la gravité lésionnelle ISS 28,9 [20 ; 34] vs 21,4 [13 ; 29], (p<0,001), mais aussi à la gravité physiologique (IGS2) 44,9 [38,7 ; 50,7] vs 30,4 [27,4 ; 34,1], (p<0,001). Les facteurs de risques indépendants d’ETEV étaient la mise en place d’une voie veineuse centrale au cours du séjour (OR 9,28 [1,73-172,5]), les traumatismes médullaires (OR 4,36 [1,57-12,6]), une hypotension < 80 mmHg (OR 4,05 [1,37-12,82]) ainsi que les fractures pelviennes (OR 3,55 [1,32-10,07]). Les durées de séjour en réanimation et à l’hôpital étaient significativement plus élevées chez les patients présentant un ETEV. Conclusion : Notre étude a montré une incidence d’ETEV de 30,7% dans une cohorte de patients traumatisés graves hospitalisés en réanimation. Cette incidence est élevée alors que les moyens de prévention mis en place étaient proactifs et protocolisés et que le design de l’étude ne pouvait que minimiser cette incidence. Ce résultat doit sensibiliser les praticiens sur ce problème et devrait conduire à une
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étude de niveau de preuve plus élevé pour définir des conduites à tenir plus consensuelles.
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