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ACADEMIE DE PARIS

Année 2015

MÉMOIRE

pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation

Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD

par

Monsieur Tarik TIMOUMI

Présenté et soutenu le 4 septembre 2015

Copeptine et MR-ProANP en chirurgie vasculaire : Une étude prospective

Travail effectué sous la direction du Docteur Adrien BOUGLÉ

et validé par le Professeur Julien AMOUR

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TABLE DES MATIERES

PARTIE I : RAPPELS PRELIMINAIRES ......................................................................................................... 4

A. LA CHIRURGIE VASCULAIRE ............................................................................................................. 4

A.1. Données épidémiologiques ...................................................................................................... 4

A.2 Les biomarqueurs en chirurgie vasculaire ................................................................................ 5

B. LA COPEPTINE .................................................................................................................................. 6

B.1. Physiologie ............................................................................................................................... 6

B.2. Les études cliniques sur la copeptine ....................................................................................... 7

C. LE MR-proANP ................................................................................................................................. 9

C.1. Physiologie................................................................................................................................ 9

C.2. Les études cliniques sur le MR-ProANP .................................................................................. 10

D. RATIONNEL ET BUT DE L’ETUDE .................................................................................................... 10

PARTIE II : L’ETUDE ................................................................................................................................ 11

A. MATERIELS ET METHODES ........................................................................................................ 11

A.1. Buts de l’étude ....................................................................................................................... 11

A.2. Prise en charge péri-opératoire ............................................................................................. 12

A.3. Dosage des marqueurs biologiques ....................................................................................... 12

A.4. Evaluation de la fonction rénale ............................................................................................ 13

A.5. Critère de jugement principal ................................................................................................ 13

A.6. Critères de jugement secondaires ......................................................................................... 13

A.7. Autres variables mesurées ..................................................................................................... 14

A.8. Analyse statistique ................................................................................................................. 14

B. RESULTATS ..................................................................................................................................... 14

B.1. Résultats généraux ................................................................................................................. 14

B.2. Facteurs associés à la copeptine et au MR-ProANP .............................................................. 15

B.3. Mortalité et durée d’hospitalisation ...................................................................................... 18

B.4. Infection post-opératoire ....................................................................................................... 18

C. DISCUSSION ................................................................................................................................... 18

C.1. Le taux de copeptine préopératoire....................................................................................... 18

C.2. Le taux de copeptine post-opératoire .................................................................................... 19

C.3. Le taux de MR-ProANP préopératoire ................................................................................... 21

C.4. Le taux de MR-ProANP post-opératoire ................................................................................. 21

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C.5. Durée d’hospitalisation .......................................................................................................... 22

C.6. Infection post-opératoire ....................................................................................................... 23

C.7. Limites .................................................................................................................................... 24

D. CONCLUSION ................................................................................................................................. 25

Tableaux ................................................................................................................................................ 26

Abréviations .......................................................................................................................................... 35

Bibliographie.......................................................................................................................................... 36

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PARTIE I : RAPPELS PRELIMINAIRES

A. LA CHIRURGIE VASCULAIRE

A.1. Données épidémiologiques

Une part importante de la population souffre d’anévrysme de l’aorte abdominale et/ou

d’artériopathie oblitérante des artères mésentériques, fémorales et/ou iliaques. Si la

correction des facteurs de risque cardio-vasculaires et un traitement pharmacologique

peuvent suffire à ralentir, voire arrêter la progression de la maladie, un traitement

chirurgical reste nécessaire dans de nombreux cas [1]. Malheureusement, la chirurgie de

l’aorte abdominale est marquée d’une importante morbidité et mortalité. En effet, les

pathologies vasculaires sont souvent accompagnées par de nombreuses comorbidités

(diabète, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, broncho-pneumonie chronique

obstructive (BPCO), cardiopathie ischémique…). De plus, les pertes sanguines peuvent être

importantes et le clampage aortique, souvent nécessaire dans ce type de chirurgie, entraîne

des modifications physiologiques (augmentation de la postcharge, de la précharge,

diminution du débit cardiaque en aval du clampage…) [2] d’autant mal supportées que le

terrain des patients est souvent fragile.

La chirurgie ouverte de l’anévrysme de l’aorte abdominale et le pontage aorto-bifémoral

sont les deux chirurgies de l’aorte abdominale les plus pratiquées [3].

Chirurgie ouverte de l’anévrysme de l’aorte abdominale

Même si le traitement endovasculaire prend une place croissante dans le traitement de

l’anévrysme de l’aorte abdominale, la chirurgie ouverte de l’anévrysme de l’aorte

abdominale reste le traitement de référence de l’anévrysme de l’aorte abdominale. La

mortalité post-opératoire (avant sortie de l’hôpital) de la chirurgie ouverte programmée de

l’anévrysme de l’aorte abdominale est d’environ 4% [4,5]. Les complications post-

opératoires les plus fréquentes sont l’infarctus du myocarde (5,5%), la pneumonie (5,2%),

l’insuffisance rénale aigüe (3,8%), les troubles du rythme (4,1%), les diarrhées réfractaires

(3%), l’OAP (2,9%) et les atélectasies (1,8%) [5]. L’âge, le caractère urgent de l’intervention,

l’insuffisance rénale chronique, la BPCO, l’insuffisance cardiaque, les pertes sanguines et le

temps de clampage aortique sont des facteurs de risque documentés de complication post-

opératoires [5,6].

Pontage aorto-bifémoral

La mortalité péri-opératoire du pontage aorto-bifémoral est également autour de 4% [7,8].

Les causes de mortalité post-opératoire les plus fréquentes sont l’infarctus du myocarde et

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l’insuffisance cardiaque (39% des décès), la défaillance multiviscérale (22%), l’ischémie

mésentérique (7%), un accident vasculaire cérébral (4%), l’insuffisance rénale aigüe (1%) et

l’hémorragie (2%) [8]. La gangrène, l’ulcère ischémique, l’insuffisance rénale chronique et

l’insuffisance cardiaque chronique sont des facteurs de risque documentés de mortalité à 30

jours [8]. Les complications les plus fréquentes du pontage aorto-bifémoral sont la

pneumonie (13%), l’iléus intestinal (9%), l’atélectasie (4%), l’infection du site opératoire

(4%), l’insuffisance cardiaque (2%), la pancréatite aigüe (2%), l’ischémie colique (1%), les

troubles du rythme (1%), l’infarctus du myocarde (1%), l’AVC (1%), la thrombose de pontage

(1%) et l’infection de greffe (1%) [7].

Du fait de la mortalité et de la morbidité importantes liées à la chirurgie de l’aorte

abdominale, il est important de définir les patients les plus à risque de complications afin de

permettre une meilleure allocation des ressources disponibles. Si l’histoire médicale du

patient et les évènements peropératoires sont indéniablement à prendre en compte, ces

dernières années ont vu se développer la recherche en faveur de biomarqueurs

pronostiques afin de mieux évaluer le risque 1des patients dans ce type de chirurgie.

A.2 Les biomarqueurs en chirurgie vasculaire

La protéine C réactive (CRP)

Le taux préopératoire de CRP est un facteur de risque établi de mortalité [9] et d’évènement

cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigue insuffisance

cardiaque aigüe, AVC, mort) en post-opératoire de chirurgie vasculaire [10].

La Troponine T

Un taux préopératoire élevé de troponine T est un facteur de risque indépendant

d’évènements cardiaques (mortalité d’origine cardiaque, infarctus du myocarde et syndrome

coronarien aigüe) en post-opératoire de chirurgie vasculaire [11]. De plus, le taux de

troponine préopératoire permet d’augmenter la valeur pronostique du score de Lee [11], un

score pronostique basé sur 6 facteurs de risque (chirurgie à haut risque, antécédent de

cardiopathie ischémique, d’insuffisance cardiaque congestive, de maladie cérébrovasculaire,

de diabète insulino-requérant et d’insuffisance rénale) fréquemment utilisé en anesthésie

afin d’évaluer le risque de complications cardiovasculaires majeures (infarctus du myocarde,

œdème pulmonaire, fibrillation ventriculaire, arrêt cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire

complet) en post-opératoire de chirurgie non cardiaque [12].

.

Le Brain Natriuretic Peptide (BNP) et le NT-proBNP

Le BNP et le NT-proBNP ont également démontré leur valeur pronostique dans ce contexte.

Le taux préopératoire de BNP a une valeur pronostique supérieure au score de Lee dans la

https://fr.wiktionary.org/wiki/aig%C3%BCe

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prédiction de survenue d’un infarctus du myocarde en post-opératoire de chirurgie

vasculaire [13]. Par ailleurs, un taux préopératoire élevé de NT-proBNP est un facteur de

risque indépendant d’évènements cardiaques (infarctus du myocarde, insuffisance

cardiaque, mortalité cardiovasculaire) plus fort que le score de Lee en post-opératoire de

chirurgie vasculaire [14, 15].

Enfin, dans une étude de Biccard et al. qui comparait la valeur pronostique du BNP, de la

CRP, de la troponine et du score de Lee, seuls les taux de BNP et les taux de troponine

préopératoires étaient des facteurs de risque indépendants d’évènements cardiovasculaires

majeurs (mortalité à 30 jours et infarctus du myocarde précoce) en post-opératoire de

chirurgie vasculaire. De plus le taux préopératoire de BNP permettait une meilleure

stratification du risque par le score de Lee que le taux préopératoire de troponine [15].

Limites des biomarqueurs actuels

Si la valeur pronostique du NT-proBNP, du BNP, de la CRP et de la troponine préopératoire a

été prouvée pour les évènements cardiovasculaires en chirurgie vasculaire, aucun marqueur

pronostique n’a été, à notre connaissance, identifié pour les évènements non

cardiovasculaires pour la chirurgie vasculaire. Pourtant, un nombre non négligeable de

complications non cardiaques peuvent survenir en post-opératoire. Ainsi, la pneumonie est

la deuxième complication post-opératoire la plus fréquente après une chirurgie ouverte

d’anévrysme de l’aorte abdominale [5] et le taux d’infection post-opératoire était de 3,7%

(toute infection confondue) sur plus de 800 000 patients opérés de chirurgie vasculaire entre

2002 et 2006 aux Etats-Unis [16]. En plus d’augmenter la durée de séjour et le coût de prise

en charge, les infections augmentent également de manière significative la mortalité post-

opératoire [16]. La stratification du risque en chirurgie vasculaire ne devrait donc pas

s’arrêter aux évènements cardiovasculaires post-opératoires mais devrait également

prendre en compte le pronostic global et infectieux des patients opérés de chirurgie

vasculaire.

La copeptine et le MR-proANP sont deux protéines dont la valeur pronostique a été établie

dans de nombreuses situations ces dernières années.

B. LA COPEPTINE

B.1. Physiologie

Arginine-Vasopressine

La vasopressine est une protéine de 9 acides aminés dont le précurseur, la pro-arginine-

vasopressine (pro-AVP), est synthétisé par les neurones magnocellulaires, situés dans les

noyaux paraventriculaires et supraoptiques de l’hypothalamus, avant d’être stocké au

niveau de l’hypophyse postérieure dans des granules. La libération de la vasopressine dans

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la circulation est directement liée à la fréquence de stimulation des neurones

magnocellulaires [17,18].

La régulation de vasopressine est complexe. Sa sécrétion est influencée par des stimulations

du système nerveux central, par des stimulations hypothalamiques, et par d’autres

hormones et médiateurs. Toutefois, l’hyperosmolalité et l’hypotension sévère sont les

principaux stimuli aboutissant à la sécrétion de vasopressine. Les variations de volémie ou de

pression artérielle modulent les différents stimuli osmotiques de la sécrétion de

vasopressine.

La vasopressine possède de nombreuses actions :

- vasoconstriction des territoires cutanés, musculaires, graisseux, pancréatiques et

thyroïdiens, et dans une moindre mesure, mésentériques, coronaires et cérébraux

- régulation de l’osmolalité urinaire en augmentant, via les récepteurs V2, la

perméabilité à l’eau des cellules de l’épithélium tubulaire des canaux collecteurs

médullaires et corticaux, à l’origine d’une entrée d’eau dans ces cellules, et donc

d’une concentration des urines et d’une rétention d’eau

- augmentation du taux de cortisol en stimulant la sécrétion d’ACTH par l’hypophyse,

- stimulation de la libération de facteur VIII et de facteur Von Willebrand ce qui a pour

effet d’augmenter l’agrégation plaquettaire.

La copeptine

La copeptine est un peptide de 39 acides aminés qui constitue la partie terminale de la pro-

AVP. Lors de la synthèse d’arginine-vasopressine, la pro-AVP est donc clivée en arginine-

vasopressine et copeptine. Si l’arginine-vasopressine est une protéine instable, liée aux

plaquettes et rapidement métabolisée, rendant son dosage difficile, la copeptine a pour

avantage d’être exceptionnellement stable ex vivo, et les taux dosés ont été montrés être

superposables aux taux d’arginine-vasopressine chez l’individu sain comme en pratique

clinique [19,20].

B.2. Les études cliniques sur la copeptine

Copeptine et défaillance hémodynamique

Le taux de copeptine a été montré corrélé avec l’importance du choc hémorragique dans un

modèle animal [20], comme chez l’homme après un polytraumatisme [21]. Dans le sepsis, le

taux de copeptine a été associé avec l’importance de la défaillance hémodynamique [22-24].

De même, en post opératoire de chirurgie cardiaque, le taux plasmatique post opératoire de

copeptine a été associé avec la présence d’un choc vasoplégique post-opératoire [25], mais

également avec la présence d’un SIRS, avec ou sans choc vasoplégique [26].

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Copeptine et maladies cardiovasculaires

Le système rénine-angiotensine est particulièrement impliqué dans les maladies

cardiovasculaires. Ainsi, les taux de copeptine ont été associés au pronostic des

cardiopathies ischémiques et de l’insuffisance cardiaque.

Au cours d’un infarctus du myocarde, le pic plasmatique de copeptine est plus précoce que

le pic de troponine, et sa valeur est un facteur prédictif indépendant de morbi-mortalité

dans les 60 jours [27,28] comme à un an [29]. Dans la cardiopathie ischémique stable, le taux

de copeptine était un marqueur pronostique de la survenue d’infarctus de myocarde et de

mortalité cardiovasculaire [30]. De même, dans une étude de cohorte réalisée chez des

patients souffrant d’insuffisance cardiaque, le taux de copeptine était le facteur pronostique

de mortalité à un an le plus important chez les patients NYHA II et III [31].

Copeptine et chirurgie vasculaire

Deux études ont évalué la valeur pronostique de la copeptine en chirurgie vasculaire. Dans

une étude randomisée réalisée chez 198 patients opérés de chirurgie vasculaire (anévrysme

de l’aorte abdominale, reconstruction de l’aorte infra-inguinale et endartériectomie

carotidienne), le taux de copeptine préopératoire était le facteur de risque indépendant le

plus fort d’évènement cardiovasculaire (critère composite de mortalité cardiaque,

d’infarctus du myocarde et de revascularisation coronaire en urgence) [32]. En particulier,

avec un hazard ratio de 2,842, la valeur pronostique pour les évènements cardiovasculaires

d’un taux élevé de copeptine préopératoire était supérieure à celle du NT-proBNP

préopératoire (hazard ratio = 2,616), de la troponine T préopératoire (hazard ratio = 1,930),

de la CRP préopératoire (non significatif après analyse multivariée) et des critères cliniques

préopératoire après analyse multivariée. Cette étude était la première à mettre en évidence

la valeur pronostique du taux préopératoire de copeptine en chirurgie vasculaire.

Toutefois, l’applicabilité externe des résultats était limitée par l’exclusion des patients

souffrant d’insuffisance rénale (définie comme une créatininémie > 123 µmol/L) et/ou de

dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection du ventricule gauche < 40%), alors

même que ces comorbidités sont fréquentes en chirurgie vasculaire et qu’elles constituent

des facteurs de risque documentés de complications post-opératoires [5,6,8].

Une étude plus importante de Schrimpf et al. réalisée chez 477 patients opérés de chirurgie

vasculaire (aortique, carotidienne et périphérique) s’est intéressée à la valeur pronostique

de la copeptine pré- et post-opératoire pour les évènements cardiaques post-opératoires

(MACE, Major Adverse Cardiovascular Events) [33]. Si cette étude confirmait la valeur

pronostique du taux préopératoire de copeptine, en revanche, ni le taux de copeptine post-

opératoire, ni la différence entre les taux post- et pré-opératoire de copeptine, n’étaient

significativement associés aux MACEs post-opératoires après analyse multivariée. Le taux de

copeptine préopératoire permettait d’améliorer la valeur pronostique du score de Lee.

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Néanmoins, en raison de l’association entre le taux de copeptine et la fonction rénale, les

auteurs appelaient à la prudence quant à l’application de ces résultats chez les patients

souffrant d’insuffisance rénale.

Cette étude avait pour mérite d’inclure les patients les plus graves (20% des patients avaient

un score de Lee ≥ 3), y compris ceux souffrant d’insuffisance rénale chronique. Même si le

type de chirurgie n’était pas significativement associé à la morbidité cardiovasculaire post-

opératoire dans l’analyse multivariée, la grande hétérogénéité des chirurgies pratiquées

(chirurgie aortique, carotidienne et vasculaire périphérique) limite en revanche la

reproductibilité de cette étude. Enfin, les données peropératoires telles la durée de

clampage vasculaire, les transfusions éventuelles ou les pertes sanguines n’étaient pas

rapportées, alors même qu’elles ont une influence prouvée sur la mortalité et la morbidité

post-opératoire en chirurgie vasculaire [5,6].

C. LE MR-proANP

C.1. Physiologie

L’ANP et le proANP

L’ANP (atrial natriuretic peptide) est une protéine produite par les oreillettes en réponse à

divers stimuli dont le plus important est l’étirement des fibres atriales consécutif à une

hypervolémie [34-38]. L’ANP est synthétisé à partir d’un précurseur: le proANP, un

polypeptide de 126 acides aminés. Après transcription, le proANP est clivé en ANP, constitué

des acides aminés 99 à 126 et en une portion N-terminale, appelée NT-proANP. Les

hormones thyroïdiennes, l’endothéline-1, la noradrénaline et l’angiotensine II stimulent

également l’expression génique de ProANP.

L’ANP possède deux grandes actions : une action vasodilatatrice et une action diurétique.

L’ANP est responsable d’une vasodilatation par la formation de guanosine monophosphate

cyclique (GMPc) via l’activation d’une guanylate cyclase au niveau des cellules musculaires

lisses vasculaires, et indirectement en bloquant de manière compétitive la noradrénaline et

de manière non compétitive l’angiotensine II, ce qui résulte en la levée de la contraction

musculaire lisse vasculaire induite par ces deux hormones. Par ailleurs, l’ANP possèderait

une action vasodilatatrice spécifique au niveau de l’artère rénale afférente à l’origine d’une

augmentation rapide et prolongée du débit de filtration glomérulaire et de la fraction de

filtration glomérulaire. L’effet diurétique est secondaire à une inhibition de la réabsorption

de sodium au niveau des canaux collecteurs, par inhibition de la sécrétion de rénine et

d’arginine-vasopressine et par une inhibition des effets de l’arginine-vasopressine au niveau

des récepteurs V2 situés dans les canaux collecteurs.

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Le MR-ProANP

Comme mentionné plus haut, le précurseur de l’ANP, appelé ProANP, est clivé en ANP et en

une portion N-terminale appelée NT-ProANP. L’ANP a une demi-vie courte ce qui rend

difficile son dosage. Même si il possède une demi-vie bien plus longue que l’ANP, le NT-

proANP peut être sujet à de nouvelles fragmentations. Il a donc été développé une

technique de dosage immunologique par sandwich ELISA pour la région allant de l’acide

aminé 53 à l’acide aminé 90 du NT-ProANP, et appelée mid-regional-pro ANP (MR-proANP).

A la différence de l’ANP ou du NT-ProANP, le MR-ProANP est très stable, ce qui permet la

conservation des échantillons sanguins et son dosage [39].

C.2. Les études cliniques sur le MR-ProANP

Le taux de MR-proANP est associé au diagnostic et au pronostic de nombreuses pathologies

cardio-vasculaires, comme dans l’insuffisance cardiaque aigüe décompensée [40] ou

chronique NYHA III et IV [41]. Un taux élevé de MR-proANP est également un facteur de

risque de mortalité et de MACEs au-cours d’un syndrome coronarien aigu [42].

Dans les pneumonies aigües communautaires, il a été montré qu’un taux élevé de MR-

proANP était un facteur de risque indépendant de mortalité à court et long terme [43], et

que ce taux augmentait avec la sévérité de la maladie telle que définie par le score PSI [44].

D. RATIONNEL ET BUT DE L’ETUDE

La chirurgie vasculaire, et plus particulièrement la chirurgie de l’aorte abdominale, est

marquée par une mortalité et morbidité cardiovasculaire élevées. L’évaluation et la

stratification des patients les plus à risque apparaissent indispensables afin de permettre

une meilleure allocation des ressources. Plusieurs biomarqueurs (NT-proBNP, BNP, CRP) ont

montré leur efficacité, et même leur supériorité pronostique par rapport aux critères

cliniques, pour la mortalité et la morbidité cardiovasculaire, mais aucun n’a prouvé son

efficacité pour l’évaluation pronostique de l’infection post-opératoire de chirurgie vasculaire

majeure bien que celle-ci, en plus d’être fréquente, augmente la mortalité post-opératoire

[16].

La valeur pronostique de la copeptine et du MR-ProANP a été établie dans de nombreuses

situations (trauma, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, sepsis). La valeur

pronostique du taux de copeptine pour la mortalité et la morbidité cardiovasculaire en post-

opératoire de chirurgie vasculaire a été étudiée dans deux études. Néanmoins, ces deux

études, en plus de présenter des limites importantes (hétérogénéité des chirurgies

pratiquées, absence de recueil de données peropératoires, non représentativité de la

population étudiée), n’évaluaient la valeur pronostique de la copeptine ni pour la morbidité

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non cardiaque ni pour les complications infectieuses post-opératoires bien que ces-dernières

soient associées à une morbidité post-opératoire importante.

Par ailleurs, aucune étude n’a évalué la valeur pronostique du MR-ProANP en post-

opératoire de chirurgie vasculaire.

Le but de notre étude était donc d’étudier la valeur pronostique des taux pré- et post-

opératoires de copeptine et de MR-ProANP pour l’infection et la morbidité post-opératoire

de chirurgie de l’aorte sous-rénale.

PARTIE II : L’ETUDE

A. MATERIELS ET METHODES

La présente étude est une étude ancillaire de celle réalisée par Amour et al. [45], dont le but

était de déterminer si la valeur diagnostique de la procalcitonine pour les infections post-

opératoires était influencée par la fonction rénale après chirurgie de l’aorte infra-rénale. Il

s’agit d’une étude monocentrique et prospective qui s’est déroulée entre novembre 2004 et

septembre 2006. Cette étude s’est déroulée en accord avec les standards de bonne pratique

clinique et de la déclaration d’Helsinki et a été approuvée par le Comité de Protection des

Personnes « Île-de-France VI » (Pitié-Salpêtrière, Paris).

Etaient inclus dans l’étude les patients opérés de chirurgie aortique abdominale infra-rénale

programmée. Les critères d’exclusion étaient l’âge <18 ans, la chirurgie endoprothétique,

l’infection préopératoire cliniquement décelable et les maladies inflammatoires

systémiques.

A.1. Buts de l’étude

L’objectif principal de notre étude était de déterminer la valeur pronostique des taux pré- et

post-opératoire de copeptine et de MR-proANP pour l’infection post-opératoire. Notre

hypothèse était que les taux de copeptine et de MR-proANP en post-opératoire immédiat

pouvaient permettre d’identifier les patients les plus à risque de présenter une infection

post-opératoire. Les objectifs secondaires de notre étude étaient d’évaluer la valeur

pronostique des taux pré- et post-opératoire de copeptine et de MR-proANP pour la durée

d’hospitalisation et d’étudier les facteurs associés aux taux pré- et post-opératoires de

copeptine et de MR-proANP.

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A.2. Prise en charge péri-opératoire

La chirurgie était réalisée sous anesthésie générale associant propofol, sufentanil et

atracurium. En post-opératoire, les patients étaient transférés en salle de réveil et le cas

échéant en réanimation en cas de complication. L’antibioprophylaxie était assurée par

céfamandole ou dalacine en cas d’allergie aux béta-lactamines. Les pics hypertensifs

(pression artérielle systolique >30% de la valeur de base) étaient traités par un bolus de

nicardipine de 1 mg suivi par une perfusion intra-veineuse par seringue électrique, ou par

clonidine (150 µg en intraveineux ou en sous-cutané). La tachycardie (fréquence cardiaque

>80/min) était traitée par béta-bloquant intra-veineux (esmolol ou aténolol par exemple). La

fréquence cardiaque cible était 70/min. L’analgésie post-opératoire était assurée par

titration intraveineuse puis relais sous-cutané de morphine.

L’extubation trachéale était effectuée après vérification des critères suivants : stabilité

hémodynamique, force musculaire adéquate, conscience normale, température corporelle

entre 36 et 37°C, et ventilation spontanée adéquate.

Tous les patients recevaient une prophylaxie de la maladie thrombo-embolique par héparine

de bas poids moléculaire (Enoxaparin 40 mg/j) après l’intervention et jusqu’au 30ième jour

post-opératoire. Les patients sous bêtabloquants en préopératoire reprenaient leur

traitement dès le soir suivant leur intervention. Les patients sous statines en préopératoire

prenaient leur traitement jusqu’au soir de l’intervention et le reprenaient dès J1 post-

opératoire. Les patients souffrant de cardiopathie coronarienne documentée, et sous

aspirine en préopératoire, reprenaient leur traitement dès J1.

A.3. Dosage des marqueurs biologiques

La procalcitonine était mesurée à l’arrivée au bloc opératoire avant l’intervention, en post-

opératoire immédiat et quotidiennement jusqu’à la sortie de salle de réveil ou de

réanimation. Le seuil de sensibilité était 0,02 ng/ml

La copeptine et la MR-proANP étaient mesurées à l’arrivée au bloc opératoire, à J1, J2, J3 et

J5 post-opératoire ou jusqu’à la sortie du patient de réanimation.

Les biologistes validant les résultats ignoraient l’affectation des patients aux différents

groupes.

Par ailleurs un dosage de troponine était également effectué chez tous les patients à J1, J2,

J3 et J5 et en cas de complications sévères. Le seuil de détection pour la troponine était de

0,04 ng/ml.

Les lactates étaient mesurés à J1 et J2 et en cas de complications sévères.

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A.4. Evaluation de la fonction rénale

La créatinine plasmatique était mesurée quotidiennement jusqu’à la sortie de réanimation

ou de SSPI. La clairance de la créatinine était mesurée selon la formule de Cockroft [46].

L’insuffisance rénale était définie comme une clairance de la créatinine < 50 ml/min pendant

2 jours en postopératoire. L’insuffisance rénale sévère était définie comme une clairance de

la créatinine < 25 ml/min en postopératoire ou un besoin préopératoire en épuration extra-

rénale en rapport avec une insuffisance rénale terminale. Néanmoins, du fait du nombre peu

élevé de patients présentant une insuffisance rénale sévère, la plupart des analyses ont été

réalisées avec 2 sous-groupes (normal versus insuffisance rénale).

A.5. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était l’infection post-opératoire. Durant la période post-

opératoire, un examen clinique, incluant la prise de température corporelle, et une

radiographie de thorax étaient effectués quotidiennement jusqu’à la sortie de réanimation.

Les classifications de l’American College of Chest Physicians et de la Society of Critical Care

Medicine étaient utilisées pour le diagnostic de SRIS (syndrome de réponse inflammatoire

systémique), de sepsis et de choc septique [47]. Le diagnostic de pneumonie était réalisé en

présence des critères suivant : a) température > 38°C ; b) foyer d’infiltration sur la

radiographie de thorax ; c) Hyperleucocytose (> 12 000/mm^3) ; d) plus de 10^ 3 UFC /ml sur

un mini lavage bronchoalvéolaire tel que décrit par Rouby et al. [48]. Le diagnostic de

pneumonie était affirmé lorsqu’une bactérie pathogène était isolée et en présence de deux

autres facteurs ou, en l’absence du critère bactériologique, si tous les autres critères étaient

présents.

Le diagnostic final d’infection était réalisé par deux experts indépendants de manière

rétrospective après examen du dossier médical. En l’absence d’accord entre les deux

experts, la décision était prise par un troisième expert. Chaque diagnostic final était classé

comme certain, possible, de faible probabilité, absent ou non décidé. Le diagnostic final

d’infection était attribué lorsqu’il était classé comme certain ou possible par les experts. Le

diagnostic d’infection était éliminé lorsque l’infection était considérée comme absente ou

peu probable par les experts. Les experts étaient maintenus en aveugle pour les résultats de

procalcitonine, de copeptine et de MR-proANP. Les experts déterminaient également le jour

de début de l’infection.

A.6. Critères de jugement secondaires

En vue d’évaluer la durée d’hospitalisation tout en prenant en compte les patients décédés,

nous avons calculé le nombre de jours sans hospitalisation dans le mois suivant

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l’hospitalisation, les patients décédés étant considérés comme n’ayant eu aucun jour sans

hospitalisation.

A.7. Autres variables mesurées

Des critères de morbidité tels que la ventilation invasive et non invasive, la nécessité d’une

réintubation, l’administration de catécholamines pour une durée supérieure à 12 heures, et

le recours à une épuration extra-rénale (à l’exclusion des patients qui nécessitaient une

épuration extra-rénale avant la chirurgie) ont également été relevés.

A.8. Analyse statistique

Les variables de distribution non normales étaient converties en variable dichotomique par

rapport à la médiane (valeurs inférieures ou égales à la médiane versus valeurs supérieures à

la médiane). Pour déterminer les variables associées à la copeptine en préopératoire, le test

de Wilcoxon était utilisé pour les variables continues et le test de Fisher était utilisé pour les

variables qualitatives dans une première analyse univariée. Les paramètres associés à un

risque α < 10 % étaient ensuite intégrés dans le modèle de régression logistique.

Pour déterminer les variables associées au MR-ProANP en préopératoire, des régressions

linéaires univariées étaient effectuées. Les paramètres associés au MR-proANP (risque α <

10 %) lors des analyses univariées étaient ensuite intégrés dans le modèle de régression

linéaire univariée.

Pour déterminer les facteurs prédictifs de la durée d’hospitalisation, des analyses univariées

étaient effectuées. Puis étaient inclus dans le modèle multivariée les paramètres associés à

une durée d’hospitalisation prolongée avec un risque α < 10% dans les analyses univariées.

La même démarche était utilisée pour déterminer les facteurs associés à une infection post-

opératoire.

Une valeur p < 0,10 était considérée comme significative.

B. RESULTATS

B.1. Résultats généraux

Population de base

Cette étude est une étude ancillaire d’une étude publiée par Amour et al. évaluant l’influence d’une insuffisance rénale aigüe post opératoire quant à la valeur diagnostique de la procalcitonine dans le diagnostic des infections post opératoires [45].

Deux cent soixante-seize patients étaient inclus dans l’étude. L’âge moyen était de 66 +/- 11

ans (de 24 à 89 ans). Il y avait 237 hommes (86%) et 39 femmes (14%). Soixante-cinq

patients présentèrent une infection post-opératoire (23,55%). Le tableau 1 décrit les

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caractéristiques de la population. Une infection était documentée avec isolement de la

bactérie chez 44 patients (16% de la population étudiée, 66% des patients infectés).

Evolution per et post-opératoire : caractéristiques générales

Les caractéristiques per et postopératoires principales des patients sont décrites dans le

tableau 2.

Parmi les patients chez qui étaient diagnostiquée une infection, la porte d’entrée était

pulmonaire (n=48, 17% des patients, 72% des patients infectés), abdominale (n=5, 2% des

patients, 7% des patients infectés), et urinaires (n=6, 2% des patients, 9% des patients

infectés). Pour le reste des patients infectés (3% des patients, 13% des patients infectés), la

porte d’entrée ne pouvait pas être précisément identifiée. Une bactériémie était constatée

chez 14 patients (5% des patients, 21% des patients infectés) et 27 patients (10% des

patients, 40% des patients infectés) développaient un choc septique. Au cours de cette

étude, 6 patients sont morts (2% des patients). Tous les patients décédés avaient une

infection.

B.2. Facteurs associés à la copeptine et au MR-ProANP

Facteurs associés à la copeptine en préopératoire

Le taux médian de copeptine en préopératoire était de 8,6 pmol/L. Après l’intervention, le

taux de copeptine s’élevait considérablement avec un pic en postopératoire immédiat pour

diminuer progressivement sur les jours suivants (cf. figure 1).

Figure 1 : Evolution du taux de copeptine en péri-opératoire

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Le taux de copeptine n’était pas de répartition normale. Afin de déterminer les variables

significativement associées à un taux élevé de copeptine préopératoire, les patients ont été

divisé en deux groupes : ceux ayant un taux de copeptine supérieur à la médiane (i.e. 8,6

pmol/L) et ceux ayant un taux de copeptine inférieur à la normale. En analyse univariée (test

de Wilcoxon pour les variables continues, test de Fisher pour les variables qualitatives), les

paramètres associés (risque alpha < 0,1) à un taux préopératoire élevé de copeptine étaient

le score ASA, la cardiopathie ischémique, l’insuffisance cardiaque aigüe, la clairance de la

créatinine, la fraction d’éjection du ventricule gauche, l’HTA, le taux d’urée, le traitement par

corticoïdes et un traitement par digitalo-diurétique.

On effectuait sur ces paramètres une régression logistique univariée (la FEVG n’était pas

linéaire, elle était transformée en variable binaire : < ou ≥ à 55%), avec un test de Wald (cf.

tableau 3). Après sélection du modèle sur le critère d’information d’Akaike pas à pas

descendant, les critères associés significativement à un taux préopératoire élevé de

copeptine en préopératoire étaient la FEVG, le taux d’urée préopératoire et un traitement

par corticoïdes (cf. tableau 4).

Facteurs associés à la copeptine en post-opératoire immédiat

Le même procédé était utilisé pour le taux de copeptine post-opératoire en SSPI. Après

régression logistique multivariée, les paramètres indépendamment associés à un taux de

copeptine élevé en SSPI étaient l’existence d’un clampage aortique, la concentration

plasmatique d’urée et la natrémie postopératoires (cf. tableau 5).

Facteurs associés au MR-ProANP en préopératoire

Le taux médian de MR-proANP pré-opératoire était de 88,95 pmol/L. Immédiatement après

l’intervention, le taux de MR-proANP s’élevait et restait élevé durant les 5 jours suivants en

post-opératoire (cf. figure 2).

Après régression linéaire univariée sur le taux de MR-proANP préopératoire, les paramètres

associées à un taux élevé du MR-proANP en préopératoire étaient l’âge > 70 ans, un BMI >

30, un score ASA > 2, la cardiopathie ischémique, l’HTA, un traitement préopératoire par

corticoïdes, la clairance plasmatique de la créatinine, une fraction d’éjection du ventricule

gauche > 55% , un traitement préopératoire par statines, par anti-angineux, par inhibiteurs

de l’enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, par anti-

coagulants, par digitalo-diurétiques ou par bétabloquants, l’urée, une anémie préopératoire

(Hb<10g/dL), l’insuffisance cardiaque et le taux plasmatique de leucocytes.

Après régression logistique multivariée sur ces paramètres et sélection sur le critère

d’information d’Akaike, les paramètres indépendamment associés à un taux élevé du MR-

proANP en préopératoire étaient la présence d’une cardiopathie ischémique, l’urée, la

clairance plasmatique de la créatinine (corrélation négative), un taux d’hémoglobine < 10

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g/dL, une fraction d’éjection du ventricule gauche > 55% (corrélation négative) et un

traitement préopératoire par anticoagulants ou par béta-bloquants (cf. tableau 6).

Facteurs associés au MR-ProANP en post-opératoire immédiat

Les variables associées à un taux élevé de MR-proANP post-opératoire en régression

univariée étaient l’âge, l’IMC, le score ASA, la cardiopathie ischémique, l’HTA, la clairance de

la créatinine, la fraction d’éjection du ventricule gauche, un traitement préopératoire par

statines, par anti-angineux, par anticoagulants, par digitalo-diurètiques ou par

bétabloquants, l’insuffisance cardiaque, le taux d’urée, le taux d’hémoglobine, la kaliémie, le

taux de leucocytes, la durée de la chirurgie, la transfusion de culots globulaires (nombre de

culots transfusés), et la durée du clampage aortique.

Après régression logistique multivariée et sélection à l’aide du critère d’information

d’Akaike, les paramètres indépendamment associés à un taux post-opératoire élevé de MR-

proANP étaient la présence d’une cardiopathie ischémique, la clairance de la créatinine, le

traitement par bétabloquants ou par dérivés nitrés, l’urémie préopératoire, et un taux

d’hémoglobine pré-opératoire < 10g/dL (tableau 7). Ainsi, contrairement à la copeptine,

aucun facteur peropératoire (tels que le saignement, l’existence ou la durée d’un clampage

vasculaire, le besoin en vasoconstricteur…) n’était indépendamment associé au taux de MR-

ProANP en post-opératoire

Figure 2 : Evolution du taux de MR-ProANP en péri-opératoire

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B.3. Mortalité et durée d’hospitalisation

Six patients sont décédés au cours de l’étude. Cette faible mortalité ne permet pas d’analyse

statistique pertinente de la mortalité.

Nous avons étudié le nombre de jours sans hospitalisation au cours des 30 jours post-

opératoires. La distribution de cette variable n’était pas normale. Après transformation en

variable dichotomique via la médiane (durée d’hospitalisation > 18 jours versus durée

d’hospitalisation ≤ 18 jours), une analyse univariée était réalisée. Après analyse univariée,

les paramètres significativement associés (alpha < 10%) à une durée d’hospitalisation

prolongée étaient les taux de MR-proANP pré- et post-opératoire, les antécédents d’HTA, la

clairance de la créatinine préopératoire, un traitement par inhibiteur de l’enzyme de

conversion ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, un traitement préopératoire

par digitalo-diurétique, le taux d’hémoglobine préopératoire, la durée de la chirurgie, la

durée de clampage aortique, et la transfusion de culots globulaires (nombre de culots

transfusés) (cf. tableau 8).

En régression logistique multivariée et utilisation du critère d’information d’Akaike des

critères ainsi sélectionnés (cf. tableau 9), les paramètres associés indépendamment à une

durée d’hospitalisation prolongée étaient un antécédent d’HTA, le taux d’hémoglobine

préopératoire, la durée de la chirurgie et le nombre de culots globulaires transfusés. Les taux

de MR-proANP et de copeptine, pré- ou post-opératoires, n’étaient pas associés à une

hospitalisation prolongée.

B.4. Infection post-opératoire

Après analyse univariée sur l’infection post-opératoire, les paramètres significativement

associés à une infection post-opératoire étaient le score ASA, la prise préopératoire d’anti-

angineux, la durée de la chirurgie, la transfusion de culots globulaires et le clampage sus-

mésentérique.

Après régression logistique univariée et sélection sur le critère d’information d’Akaike, les

paramètres associés à une infection postopératoire étaient l’antécédent de diabète, la prise

d’anti-angineux en préopératoire, la transfusion de culots globulaires et la durée de la

chirurgie (cf. tableau 10). Les taux de MR-proANP et de copeptine, pré- ou post-opératoires,

n’étaient pas associés à la survenue d’une infection post opératoire.

C. DISCUSSION

C.1. Le taux de copeptine préopératoire.

Le taux de copeptine médian en préopératoire dans notre étude était de 8,6 pmol/l. L’étude

de Jarai et al. comme celle de Schrimpf et al. retrouvaient des taux de copeptine similaires

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(médiane = 7,0 pmol/L pour l’étude de Jarai et al. ; médiane = 10,16 pmol/L pour l’étude de

Schrimpf et al. ) [32, 33]. Ces taux sont du même ordre de grandeur que ceux retrouvés chez

des volontaires sains dans l’étude de Morgenthaler et al. [19]. Celle-ci retrouvait un taux de

copeptine qui variait entre 1 et 13,8 pmol/L chez 359 individus sains. La médiane retrouvée

dans l’étude de Morgenthaler et al. était toutefois plus basse à 4,2 pmol/L. Une telle

différence s’explique probablement par le fait que les patients dans notre étude

présentaient plus de comorbidités, notamment cardiovasculaires ou rénales, dont il a été

documenté qu’elles étaient responsables d’élévation du taux de copeptine [29,30,49].

Cette hypothèse est confirmée par le fait que les facteurs associés significativement au taux

de copeptine préopératoire étaient la fraction d’éjection ventriculaire gauche, le taux d’urée

et un traitement par corticoïdes. Dans l’étude de Schrimpf et al, le taux de copeptine

préopératoire n’était associé qu’avec le débit de filtration glomérulaire préopératoire et le

sexe en analyse multivariée [33]. L’association du taux de copeptine avec des marqueurs de

morbidité rénale et cardio-vasculaires est corroborée par les données de la littérature. Ainsi,

dans une étude de Neuhold et al. réalisée chez 786 patients souffrant d’insuffisance

cardiaque, les meilleurs prédicteurs du taux de copeptine étaient le BNP et le taux de

filtration glomérulaire [31].

L’association avec le traitement par corticoïdes est en revanche plus étonnante. En effet, s’il

est connu que la vasopressine stimule la libération d’ACTH et donc la sécrétion de cortisol,

une relation inverse_ à savoir que les corticoïdes provoqueraient une stimulation de la

sécrétion de vasopressine, dont la copeptine est un reflet_ n’est pas établie. Nous ne

pouvons toutefois pas écarter l’existence d’un biais de confusion dans cette association

entre corticoïdes et copeptine.

C.2. Le taux de copeptine post-opératoire

Le taux médian de copeptine en post-opératoire était de 112,7 pmol/L. L’étude de Schrimpf

et al. n’a pas étudié le taux de copeptine en post-opératoire immédiat mais retrouvait un

taux médian de copeptine de 23,55 pmol/L à J1 post-opératoire. En comparaison, nous

avons retrouvé un taux de copeptine à J1 de 58,1 pmol/L. Une telle différence s’explique très

probablement en partie par des chirurgies plus lourdes dans notre étude (nous n’avons

inclus que les chirurgies de l’aorte sous-rénale tandis que celle de Schrimpf et al. incluait les

chirurgies périphériques et carotidiennes). Ainsi, la mortalité dans notre étude est 10 fois

plus élevée que celle de Schrimpf et al. (2,2% vs 0,2%) [33]. Deux études de Jochberger et al.

ont également étudié les taux de copeptine post-opératoires [25,26]. Si ces deux études

retrouvent un pic de copeptine à J1, malheureusement les taux exacts n’y sont pas précisés.

En revanche, une étude de Westermann et al. a étudié les taux de copeptine chez 87

patients polytraumatisés sévères (score ISS> ou =15, à l’exclusion des monotraumatisés

crâniens) [21]. Dans cette étude, le taux de copeptine moyen était du même ordre (155,1

pmol/L). Dans notre étude, les facteurs indépendamment associés au taux de copeptine

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post-opératoire étaient l’existence d’un clampage aortique, le taux d’urée et la natrémie

préopératoires.

A notre connaissance, l’association entre copeptine et clampage vasculaire n’a pas été

publiée auparavant. Cette association peut s’expliquer par la souffrance tissulaire engendrée

par le clampage vasculaire. En effet, l’augmentation de la copeptine dans des situations de

souffrance tissulaire d’origine ischémique telles que l’infarctus du myocarde [27-29,50] ,

l’accident vasculaire cérébral ischémique [51] ou l’arrêt cardiaque [52] a déjà été

documentée. Les mécanismes exacts en rapport avec une telle augmentation ne sont pas

bien établis. Néanmoins, certaines prostaglandines sont connues pour provoquer une

augmentation de la libération de vasopressine. De même, une augmentation de la PaCO2 et

une diminution de la PaO2 stimulent la sécrétion de vasopressine [17,18]. Il est possible

qu’une ischémie tissulaire soit responsable de la libération de certaines prostaglandines qui

stimuleraient la sécrétion de vasopressine. De même, lors de la reperfusion, il se produit une

élévation de la PaCO2 et une diminution de la PaO2 qui peuvent également contribuer à une

augmentation de la sécrétion de vasopressine. Il est également probable que l’élévation du

taux de copeptine post-opératoire rentre dans le cadre plus globale d’une réponse de

l’organisme face à une agression systémique puisque, comme nous l’avons vu

précédemment, une augmentation de la copeptine est documentée dans de nombreuses

situations de « stress » (choc hémorragique, sepsis, trauma…).

Il n’est pas étonnant que les taux d’urée et la natrémie préopératoires soient

indépendamment associés au taux de copeptine post-opératoire. La natrémie est un

déterminant connu de la sécrétion de vasopressine puisque celle-ci répond aux stimuli

osmotiques. Il est d’autre part avéré que l’insuffisance rénale provoque une élévation de la

copeptine, en rapport au moins partiellement par un défaut d’élimination [49].

Etonnamment, les facteurs liés à la perte sanguine ne sont pas associés significativement au

taux de copeptine post-opératoire dans l’analyse multivariée. Physiologiquement,

l’augmentation de la sécrétion de vasopressine par l’antéhypophyse est pourtant un

mécanisme d’adaptation puissant du choc hémorragique. Cette augmentation de la

sécrétion de vasopressine est reflétée par une augmentation de la copeptine, confirmée

dans un modèle animal de choc hémorragique dans l’étude de Morgenthaler et al. [20]. Lors

d’un choc hémorragique, le premier mécanisme régulateur est l’activation du système

nerveux sympathique qui se produit dans la minute suivant la perte sanguine ;

l’augmentation de la sécrétion de vasopressine nécessite comparativement de 10 minutes à

1 heure [18]. Sans exclure des biais de confusion ou un manque de puissance, il est possible

qu’en condition peropératoire, l’hypotension éventuelle initiale étant rapidement prise en

charge par l’anesthésiste-réanimateur, la perte sanguine ne provoque pas directement une

augmentation de la sécrétion de vasopressine post-opératoire.

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C.3. Le taux de MR-ProANP préopératoire

Dans notre étude, le taux médian de MR-ProANP était de 88,95 pmol/L. En comparaison, le

taux de MR-ProANP chez 325 individus sains variait entre 9,6 et 313 pmol/L pour une

médiane à 45 pmol/L [39]. Là encore, nous pouvons attribuer la différence de taux de MR-

ProANP avec les patients de notre étude à la présence de nombreuses comorbidités chez

nos patients, notamment l’insuffisance cardiaque, la cardiopathie ischémique et

l’insuffisance rénale qui sont des situations connues pour être associées avec un taux élevé

de MR-ProANP.

Une telle association entre les taux de MR-ProANP d’une part et les pathologies cardio-

vasculaires et l’insuffisance rénale d’autre part est rapportée dans la littérature. Ainsi, dans

une étude de Miller et al., le taux médian de MR-ProANP chez 187 patients souffrant

d’insuffisance cardiaque stable NYHA stade III à IV était de 333 pmol/L (25%-75% IQR [202-

476]), soit plus de 7 fois la normale [41]. Dans l’étude de Von Haeling et al. , le taux de MR-

ProANP médian chez 1384 patients souffrant de cardiopathie ischémique stable était de 172

pmol/L (25%-75% IQR [106-278]) [42]. Enfin, dans une étude de Chenevier-Gobeaux et al.

réalisée chez 378 patients se présentant dans un service d’urgences pour dyspnée, le taux de

MR-ProANP était significativement plus élevé chez les patients insuffisants rénaux [53].

Nous confirmons ces données dans notre travail puisqu’en analyse multivariée, les facteurs

indépendamment associés au taux de MR-ProANP préopératoire étaient la cardiopathie

ischémique, l’urée, la clairance plasmatique de la créatinine (corrélation négative), un taux

d’hémoglobine < 10 g/dL, une fraction d’éjection du ventricule gauche > 55% (corrélation

négative) et un traitement préopératoire par anticoagulants ou par bétabloquants. Ainsi, en

plus des facteurs en rapport avec une insuffisance cardiaque ou une cardiopathie

ischémique, les marqueurs associés à la fonction rénale (urée, clairance de la créatinine)

ainsi que le taux d’hémoglobine préopératoire étaient indépendamment associés à une

élévation du taux de MR-ProANP en préopératoire. L’association entre le taux de MR-

ProANP et le taux d’hémoglobine préopératoire n’avait, en revanche, pas été rapportée

jusque-là.

C.4. Le taux de MR-ProANP post-opératoire

Dans notre étude, le taux médian de MR-ProANP en post-opératoire était de 150,8 pmol/L,

soit pratiquement le double du taux préopératoire. Il n’existe pas de données sur le taux de

MR-ProANP en post-opératoire dans la littérature jusqu’à présent. A titre de comparaison,

l’équipe de Broessner a retrouvé un taux médian de MR-ProANP de 249,3 pmol/L dans une

cohorte de 134 patients après un arrêt cardiaque réanimé [54]. Dans une toute autre

situation, dans une étude de Miller et al. , le taux médian de MR-ProANP dans une cohorte

de 187 patients insuffisants cardiaques NYHA stade III/IV était de 333 pmol/L (25%-75% IQR

[202-476]) [41].

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Dans notre étude, après analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés au MR-

ProANP en post-opératoire étaient un antécédent de cardiopathie ischémique, la clairance

de la créatinine, un traitement par bétabloquant, par dérivés nitrés, l’urémie préopératoire

et un taux d’hémoglobine préopératoire < 10g/dL. Ainsi, les taux de MR-ProANP en post-

opératoire semblent plus liés au terrain (insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique et

insuffisance rénale) qu’aux évènements peropératoires notables tels la durée de clampage

vasculaire ou l’hémorragie peropératoire.

C.5. Durée d’hospitalisation

La mortalité dans notre étude était trop faible (au total, 6 patients décédés) pour permettre

une analyse pertinente.

Concernant la durée d’hospitalisation, les taux pré- et post-opératoires de MR-ProANP

étaient significativement associés à la durée d’hospitalisation en analyse univariée mais

cette association n’était pas retrouvée en analyse multivariée. En revanche, le taux de

copeptine n’était pas associé à la durée d’hospitalisation.

Dans l’étude similaire de Jarai et al. réalisée chez 198 patients opérés de chirurgie

vasculaire, la durée d’hospitalisation n’était pas étudiée mais un taux élevé de copeptine en

préopératoire était associé de façon indépendante avec un critère composite associant

mortalité d’origine cardiaque et survenue d’un syndrome coronarien aigu [32]. Les résultats

de notre étude ne sont donc pas en accord avec les résultats de celle de Jarai et al.

Toutefois, la population n’était pas la même, car contrairement à l’étude présente, les

patients insuffisants rénaux (créatinine ≥ 123 µmol/L) et insuffisants cardiaques (FEVG <

40%) étaient exclus dans l’étude de Jarai et al. .Dans notre étude, si seuls deux patients

avaient une FEVG estimée ≤ 40%, 75 patients (soit 27% de l’effectif) avaient une insuffisance

rénale préopératoire (clairance de la créatinine < 60 ml/min). Plusieurs études ont par

ailleurs montré que les taux de copeptine étaient augmentés dans l’insuffisance rénale [49].

Il est donc possible que l’insuffisance rénale constitue un biais de confusion expliquant

pourquoi la copeptine n’ait pas la même valeur pronostique sur la morbidité dans notre

étude. Si cela était avéré, cela signifierait que le taux de copeptine perdrait sa valeur

pronostique chez les patients insuffisants rénaux.

Plusieurs études ont confirmé la valeur pronostique du taux de MR-ProANP dans différentes

conditions physiologiques, notamment dans le sepsis [43,55]. Néanmoins, il s’agit de la

première étude à notre connaissance étudiant le taux de MR-ProANP en pré et post-

opératoire. Le fait que les taux de MR-ProANP pré- et post-opératoires soient associés

significativement à la durée d’hospitalisation peut s’expliquer par le fait qu’ils reflètent l’état

général et plus particulièrement l’état cardiovasculaire des patients, comme le montre

l’analyse des facteurs associés à un taux élevé de MR-ProANP (cf. plus haut). En revanche,

l’association entre les taux pré et post-opératoire de MR-ProANP, et la durée

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d’hospitalisation, n’est pas retrouvée dans l’analyse multivariée. Après analyse multivariée,

les facteurs indépendamment associés à la durée d’hospitalisation préopératoire sont en

effet un antécédent d’HTA, le taux d’hémoglobine préopératoire, la durée de la chirurgie et

le nombre de culots globulaires transfusés. Le fait que des facteurs connus pour influencer la

morbidité post-opératoire en chirurgie vasculaire, tels que l’insuffisance cardiaque,

l’insuffisance rénale ou la durée de clampage vasculaire, ne soient pas significatifs dans

l’analyse multivariée plaide pour un manque de puissance dans notre étude. Pour

déterminer précisément la valeur pronostique des taux de MR-ProANP pour la chirurgie

vasculaire, d’autres études apparaissent nécessaires.

C.6. Infection post-opératoire

Après analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés à une infection post-

opératoire étaient un antécédent de diabète, un traitement anti-angineux préopératoire, la

durée de la chirurgie et la transfusion de culots globulaires. Ni le taux de copeptine, ni le

taux de MR-ProANP n’étaient donc associés significativement à une infection post-

opératoire. A notre connaissance, il s’agit de la première étude analysant la valeur prédictive

des taux de MR-ProANP et de copeptine dans l’infection post-opératoire.

Les liens entre copeptine et sepsis ont pourtant été établis par plusieurs études dans la

littérature. Ainsi, une étude de Struck et al. a montré que les taux de copeptine étaient

significativement plus élevés chez les patients en choc septique [22]. Dans une étude de

Jochberger et al. , les taux de copeptine augmentaient significativement lors du sepsis et

avec la gravité de la maladie, c’est-à-dire que les taux de copeptine étaient plus élevés chez

les patients en choc septique ou en sepsis sévère que chez ceux ayant un sepsis isolé [24].

Une étude de Mogenthaler et al. , réalisée sur une cohorte de 101 patients de Réanimation

et 84 volontaires sains, corroborait ces éléments avec une élévation du taux de copeptine

chez les patients en sepsis par rapport aux autres patients de Réanimation, ainsi qu’une

élévation du taux de copeptine avec la gravité du sepsis [20]. Enfin, une étude de Müller et

al. réalisée sur une cohorte de 545 patients admis pour détresse respiratoire aigüe,

retrouvait des taux de copeptine significativement plus élevés chez les patients atteint de

pneumonie que chez les autres patients [23]. Ainsi, si de nombreuses données de la

littérature confirment le fait que le taux de copeptine augmente lors du sepsis et avec la

gravité de celui-ci, aucune n’avait jusqu’ici évalué la valeur pronostique de la copeptine pour

l’infection post-opératoire.

Plusieurs études ont par ailleurs confirmé la valeur pronostique du taux de MR-ProANP dans

le sepsis. Ainsi, dans une étude de Kruger et al. réalisée sur 1740 patients atteints de

pneumonie, le taux de MR-ProANP était le facteur prédictif indépendant le plus fort de

mortalité [43]. Dans une étude de Morgenthaler et al. réalisée sur 101 patients de

réanimation, un taux élevé de MR-ProANP avait une sensibilité de 86,7% et une spécificité

de 88,6% pour la mortalité en réanimation dans le sous-groupe des 53 patients en sepsis, ce

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qui représentait une valeur pronostique supérieure à celle du score APACHE II [55]. En

revanche, dans une étude de Nowak et al. réalisée sur 421 patients suspectés de

pneumonie communautaire, si le taux de MR-ProANP était significativement associé à la

gravité de la maladie telle que définie par le score PSI, le taux de MR-ProANP n’était pas un

facteur prédictif indépendant de mortalité [43]. Les données de la littérature sont donc

contradictoires concernant la valeur pronostique des taux de MR-ProANP dans le sepsis ; il

semble toutefois que le taux de MR-ProANP augmente avec la sévérité du sepsis.

Notre hypothèse était qu’en identifiant les patients les plus graves en post-opératoire, les

taux de copeptine et de MR-ProANP pouvaient permettre d’isoler les patients le plus à

risque d’infection. Notre étude ne confirme pas cette hypothèse. Plusieurs éléments

peuvent expliquer ce résultat. Tout d’abord, on ne peut pas écarter un manque de

puissance. Ensuite, le taux de copeptine et le taux de MR-ProANP augmentent tous deux en

post-opératoire lors de certaines conditions pathologiques _ telles que l’insuffisance

cardiaque, l’insuffisance rénale ou la cardiopathie ischémique _ dont n’étaient pas

dépourvus nos patients. Enfin, dans notre étude, nous n’avons pas relevé les évènements

cardiovasculaires notables tels l’œdème aigu pulmonaire, l’infarctus du myocarde ou l’AVC

ischémique qui sont des pathologies qui augmentent les taux de MR-ProANP et de

copeptine. Il est possible que ces éléments aient agis comme facteurs de confusion sur les

taux de copeptine et de MR-ProANP post-opératoires.

C.7. Limites

Notre étude présente plusieurs limites.

Tout d’abord, nous avons inclus dans cette étude 276 patients. Ce nombre est probablement

trop faible pour mettre en évidence une corrélation avec la morbidité ou la mortalité ce que

reflète d’ailleurs la faible mortalité dans cette étude.

D’autre part, nous avons inclus dans cette étude de nombreux types de chirurgie différents

qui n’ont pas toutes le même retentissement physiologique. Ainsi, les chirurgies inclues dans

l’étude n’impliquaient pas toutes un clampage vasculaire et les durées de clampage étaient

très variables (écart-type standard de 39 min avec au maximum un clampage vasculaire de

233 min et au minimum, aucun clampage vasculaire).

Enfin, bien que nous ayons relevé le taux de troponine en post-opératoire, nous n’avons pas

relevé dans notre étude les évènements cardiovasculaires post-opératoires tels que l’AVC,

l’ischémie myocardique, ou encore les épisodes d’OAP alors que ces évènements ne sont pas

rares en post-opératoire de chirurgie vasculaire et qu’ils provoquent une élévation aussi bien

des taux de copeptine que des taux de MR-ProANP.

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Tableaux

Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population

Paramètres Nombre de patients Médiane [Q1-Q3] ou %

276

Age 276 66 [58;75]

Poids (kg) 276 75 [65;85]

IMC (kg.m-2

) 276 25.2 [22.85;28.1]

Femme 39 14.13 %

Homme 237 85.87 %

Score ASA ≤ 2 151 54.71 %

> 2 125 45.29 %

Diabète insulino-dépendant 3 1.09 %

Diabète non-insulino-dépendant 36 13.04 %

Cardiopathie ischémique 100 36.23 %

BPCO 58 21.01 %

Hypertension artérielle 185 67.03 %

Insuffisance cardiaque 17 6.16 %

FeVG 276 60 [60;60]

FeVG ≤55% 28 10.14

>55% 248 89.86 %

Insuffisance rénale 75 27.17 %

Clairance de la créatinine 276 71.83 [55.28;92.74]

immunodepression 21 7.61 %

Traitement chronique

Corticoïdes 13 4.71 %

AINS 1 0.36 %

statines 158 57.25 %

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27

Anti-angineux 83 30.07 %

IEC/ARAII 126 45.65 %

Inhibiteur calcique 80 29.09 %

Anti-coagulant 33 11.96 %

Anti-aggregant 170 61.59 %

Digitalo-diuretique 69 25.09 %

Dérivé nitré 20 7.27 %

betabloquant 111 40.36 %

Urée préopératoire (mmol/L) 276 6.3 [5.3;8.3]

Hémoglobine préopératoire (g/dL) 276 13.9 [13;15]

Natrémie préopératoire (mmol/L) 276 141 [139;142]

Kaliémie préopératoire (mmol/L) 276 4.1 [3.8;4.3]

Nombre de globules blancs préopératoire

(x103.mm

-3)

276 7.6 [6.275;9.1]

Copeptine préopératoire (pmol/L) 246 8.6 [4.6;15.18]

MR-ProANP préopératoire (pmol/L) 246 88.95 [55.4;143.4]

AINS : anti-inflammatoire non-stéroidien, BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive, IMC : index de masse

corporelle, FeVG : fraction d’éjection du ventricule gauche, IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion, ARAII : antagoniste

des récepteurs de l’angiotensine II

Tableau 2 : Caractéristiques per et post-opératoires générales

Paramètres Nombre de patients Médiane [Q1-Q3] ou %

Durée de la chirurgie (min) 276 180 [120;220]

clampage sus-coeliaque (nombre de patients) 29 10.51 %

Durée de clampage sus-coeliaque (min) 276 0 [0;0]

clampage.sus.mesenterique (nombre de patients) 46 16.67 %

Durée de clampage.sus.mesenterique (min) 276 0 [0;0]

Clampage sus-rénal (nombre de patients) 92 33.33 %

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Durée de clampage.sus-rénal (min) 276 0 [0;18]

Au moins un clampage aortique (nombre de patients) 113 40.94 %

Neosynephrine peropératoire (nombre de patients) 127 46.01 %

Noradrenaline peropératoire (nombre de patients) 6 2.17 %

Pertes sanguines peropératoire (mL) 275 1500 [1000;2000]

Nombre de culotss transfusés peropératoire 276 0 [0;2]

Transfusion peropératoire en culot-globulaire (nombre

de patients)

112 40.58 %

Différence de créatinine plasmatique (créat SSPI – créat

préop) (µmol/L)

270 -10 [-22;0]

Nombre de bols de cell saver administrés en

peropératoire

276 2 [1;4]

Créatinine plasmatique SSPI (µmol/L) 270 79 [64.25;105.8]

Créatinine plasmatique à J1 (µmol/L) 273 88 [65;125]

Créatinine plasmatique à J2 (µmol/L) 274 89 [64;132.5]

Créatinine plasmatique à J3 (µmol/L) 270 85.5 [63.25;126]

Créatinine plasmatique à J4 (µmol/L) 114 108.5 [67.25;180.5]

Créatinine plasmatique à J5 (µmol/L) 258 82 [63.25;112.8]

Créatinine plasmatique à J6 (µmol/L) 76 97 [63;170.2]




Créatinine plasmatique à J10 (µmol/L) 30 109.5 [60.5;196.5]



Infection post-opératoire (nombre de patients) 65 23.55 %

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Deces durant l’hospitalisation (nombre de patients) 6 2.17 %

Durée d’hospitalisation en Réanimation (jours) 276 0 [0;2]

Durée totale d’hospitalisation (jours) 275 11 [9;18]

Copeptine plasmatique en SSPI (pmol/L) 251 112.7 [49.15;219.8]

Copeptine plasmatique à J1 pmol/L) 250 58.3 [25.92;114.2]

Copeptine plasmatique à J2 (pmol/L) 233 29.4 [12.1;70.3]



MR-ProANP plasmatique en SSPI (pmol/L) 251 150.8 [97.15;227.8]

MR-ProANP plasmatique à J1 (pmol/L) 251 128.7 [83;210.2]

MR-ProANP plasmatique à J2 (pmol/L) 233 149.2 [94.4;243.5]



Nombre de jours sans hospitalisation dans le 1er

mois

post-opératoire 275 18 [11.5;21]

Tableau 3 : Facteurs associés à la copeptine préopératoire (analyse univariée)

Régression logistique univariée sur les taux de copeptine préopératoire après sélection des variables

significativement associées à un taux élevés de copeptine préopératoire dans l’analyse univariée

linéaire

Coefficient [IC 95%] p

Score ASA 1.6 [ 1 - 2.6 ] 0.076

Cardiopathie ischémique 1.8 [ 1 - 3 ] 0.037

Hypertension artérielle 1.6 [ 1 - 2.8 ] 0.072

Clairance de la créatinine plasmatique préopératoire 1 [ 1 - 1 ] 0.001

FeVG > 55% 0.3 [ 0.1 - 0.7 ] 0.008

Traitement chronique par inhibiteur calcique 2 [ 1.1 - 3.6 ] 0.017

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Traitement chronique par digitalo.diuretiques 1.9 [ 1.1 - 3.4 ] 0.033

Urée préopératoire 1.3 [ 1.2 - 1.5 ] <0.001

Traitement chronique par corticoides 9.8 [ 1.2 - 78.5 ] 0.032

FeVG : fraction d’éjection du ventricule gauche

Tableau 4 : Facteurs associé à la copeptine préopératoire (analyse multivariée)

Modèle sélectionné sur le critère d’information d’Akaike

Odd ratio [IC95%] Test de Wald

FeVG > 55% 0.35 [ 0.13 - 0.97 ] 0.044


Traitement chronique par

corticoïdes

10.11 [ 1.19 - 85.68 ] 0.034


Tableau 5 : Facteurs associés à la copeptine en SSPI (analyse multivariée)

modèle logistique multivarié après sélection sur le critère d’information d’Akaike

OR [IC] p

Présence d’un clampage aortique 1.68 [ 0.99 - 2.86 ] 0.055


Natrémie préopératoire 1.12 [ 1.02 - 1.24 ] 0.019

Tableau 6 : Facteurs associés au MR-proANP préopératoire (analyse multivariée)

Multiple R-squared: 0.5226, Adjusted R-squared: 0.5043

Estimate Std. Error Pr (>|t|)

(Intercept) 5,105 0,238 <0.001

Cardiopathie ischémique 0,195 0,083 0,019

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Corticoïdes

0,339 0,167 0,043

Clairance préopératoire de la

créatininémie plasmatique

-0,009 0,001 <0.001

FeVG >55% -0,243 0,117 0,039


anticoagulant

0,221 0,102 0,031


bétabloquant

0,218 0,078 0,006

Urée préopératoire 0,037 0,015 0,015

Hémoglobine préopératoire <

10 g/dL

0,86 0,216 <0.001

Nombre de globules blancs

préopératoire

-0,026 0,014 0,073


Tableau 7 : Facteurs associés au MR-proANP en SSPI

Facteurs associés au taux de MR-proANP en post-opératoire immédiat : analyse multivariée

Multiple R-squared: 0.4361, Adjusted R-squared: 0.4101

Estimate Std. Error Pr (>|t|)

(Intercept) 4,997 0,208 <0.001

Cardiopathie ischémique 0,166 0,082 0,045

Hypertension artérielle -0,106 0,075 0,161

Clairance de la créatinine plasmatique préopératoire -0,005 0,001 <0.001

Traitement chronique par dérivé Nitré 0,312 0,131 0,018

Traitement chronique par Anticoagulant 0,183 0,1 0,068

Traitement chronique par bétabloquant 0,171 0,079 0,033

Urée préopératoire 0,059 0,015 <0.001

Hémoglobine préopéraoire < 10 g/dL 0,75 0,216 0,001

Kaliémie < 3.5 mmol/L 0,349 0,187 0,064

Nombre de globules blancs préopératoire -0,024 0,014 0,083

Présence d’un clampage aortique 0,123 0,067 0,07

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Tableau 8 : Facteurs associés à la durée d’hospitalisation (analyse univariée)

Paramètres N Médiane [Q1-Q3] ou % N Médiane [Q1-Q3]

ou %

p-value

135 >18 jours sans

hospitalisation durant le

1er

mois post-opératoire

140 ≤18 jours sans

hospitalisation

durant le 1er

mois

post-opératoire

Copeptine préopératoire (pmol/L) 127 9.5 [4.85;16.85] 118 8.2 [3.825;13.35] 0.59

MR-ProANP préopératoire (pmol/L) 127 76.1 [53.95;119.4] 118 100.9

[63.12;156.5]

0.010

Copeptine plasmatique en SSPI

(pmol/L)

129 111.4 [53.4;197.1] 121 117.1 [48.9;245.2] 0.44

MR-ProANP plasmatique en SSPI

(pmol/L)

129 138.4 [95.9;208.3] 121 168.7 [97.6;237.9] 0.068

Age 135 65 [58;74] 140 66 [58;76] 0.37

Poids 135 75 [68;85.5] 140 72 [64.5;84.25] 0.12

IMC (kg.m-2

) 135 25.4 [23.4;28.05] 140 24.75 [22.5;28.18] 0.37

Sexe masculin 121 89.63 % 115 82.14 % 0.085

Score ASA > 2 49 36.3 % 75 53.57 % 0.005

Diabete 13 9.63 % 24 17.14 % 0.078

Cardiopathie ischémique 43 31.85 % 56 40% 0.17

BPCO 27 20% 30 21.43 % 0.88

Hypertension artérielle 75 55.56 % 110 78.57 % <0.0001

Insuffisance cardiaque 8 5.93 % 9 6.43 % 1.00

Insuffisance rénale 29 21.48 % 46 32.86 % 0.042

Clairance préopératoire de la

créatinine plamatique (ml.min-1

)

135 75.16 [58.27;93.53] 140 66.87

[49.82;90.96]

0.077

FeVG 135 60 [60;60] 140 60 [60;60] 0.17

Patients avec FeVG > 55% 124 91.85 % 123 87.86 % 0.32

Traitement chronique par AINS 1 0.74 % 0 0% 0.49

Traitement chronique par Statines 76 56.3 % 81 57.86 % 0.81

Traitement chronique par anti-

angineux

38 28.15 % 44 31.43 % 0.60

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Traitement chronique par IEC/ARAII 53 39.26 % 72 51.43 % 0.053

Traitement chronique par Inhibiteur

calcique

36 26.87 % 44 31.43 % 0.43

Traitement chronique par Corticoïdes 4 2.96 % 9 6.43 % 0.26


Anticoagulant

12 8.89 % 21 15% 0.14


Antiagrégant(s)

84 62.22 % 85 60.71 % 0.81

Traitement chronique par Digitalo-

diuretiques

26 19.4 % 43 30.71 % 0.037

Traitement chronique par Dérivé Nitré 9 6.72 % 11 7.86 % 0.82


Betabloquant

51 38.06 % 60 42.86 % 0.46

Urée préopératoire (mmol/L) 135 6.3 [5.4;8.25] 140 6.3 [5.075;8.5] 0.68

Hémoglobine préopératoire (g/dL) 135 14.5 [13.35;15.35] 140 13.55 [12.7;14.5] <0.0001

Natrémie préopératoire (mmol/L) 135 141 [139;142] 140 141 [138.8;142] 0.23

Kaliémie préopératoire (mmol/L) 135 4.1 [3.9;4.3] 140 4 [3.8;4.225] 0.25

Nombre de globules blancs

préopératoire (x103.mm

-3)

135 7.6 [6.35;8.95] 140 7.5 [6.1;9.3] 0.66

Durée de la chirurgie (min) 135 160 [120;210] 140 180 [140;240] 0.0003

Durée de clampage sus-coeliaque

(min)

135 0 [0;0] 140 0 [0;0] 0.0004

Clampage sus-coeliaque (nombre de

patients)

5 3.7 % 24 17.14 % 0.0003

Durée de clampage.sus.mesenterique

(min)

135 0 [0;0] 140 0 [0;0] 0.0006

clampage.sus.mesenterique (nombre

de patients)

12 8.89 % 34 24.29 % 0.0006

Durée de clampage.sus-rénal (min) 135 0 [0;0] 140 0 [0;21.75] 0.0003

clampage.sus-rénal (nombre de

patients)

32 23.7 % 60 42.86 % 0.0009

Au moins un clampage aortique

(nombre de patients)

40 29.63 % 73 52.14 % 0.0002

Neosynephrine peropératoire 60 44.44 % 66 47.14 % 0.72

Noradrenaline peropératoire 1 0.74 % 5 3.57 % 0.21

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Pertes sanguinesperopératoires (mL) 134 1450 [1000;2000] 140 1500 [1000;2500] 0.11

Nombre de culots globulaires

transfusés en peropératoire

135 0 [0;0.5] 140 2 [0;2] <0.0001

Transfusion de culots globulaires

(nombre de patients)

34 25.19 % 78 55.71 % <0.0001

Différence de créatinine plasmatique

(créat SSPI – créat préop) (µmol/L)

131 -13 [-22;-2.5] 138 -9.5 [-20;3] 0.15

AINS : anti-inflammatoire non-stéroidien, BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive, IMC : index de masse

corporelle, FeVG : fraction d’éjection du ventricule gauche, IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion, ARAII : antagoniste

des récepteurs de l’angiotensine II

Tableau 9 : Facteurs associés à la durée d’hospitalisation (analyse multivariée)

Odd Ratio [IC95%] p

Hypertension artérielle 2.58 [ 1.46 - 4.57 ] 0.001

Hémoglobine préopératoire 0.83 [ 0.69 - 0.99 ] 0.038

Durée de la chirurgie 1.01 [ 1 - 1.01 ] 0.009

Nombre de culots globulaires transfusés en peropératoire

1.43 [ 1.14 - 1.78 ] 0.002

Tableau 10 : Facteurs associés à l’infection post-opératoire (analyse logistique

univariée)

Odd Ratio [IC95%] p

Diabete 2.67 [ 1.22 - 5.85 ] 0.014

Traitement chronique par anti-

angineux 1.96 [ 1.05 - 3.63 ] 0.033

Durée de la chirugie (min) 1.01 [ 1 - 1.01 ] 0.003

Nombre de culots globulaires

transfusés 1.22 [ 1.03 - 1.44 ] 0.023

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Abréviations

ACTH: adreno cortico trophic hormone

AVC: accident vasculaire cerebral

AVP : Arginine-Vasopressine

AINS: anti-inflammatoire non stéroïdien

ANP : Atrial Natriuretic Peptide

ARA II : antagoniste des récepteurs de

l’angiotensine II

OAP: oedème aigüe du poumon

BNP : brain natriuretic peptide

BPCO: broncho-pneumopathie chronique

obstructive

GB : taux sanguin de globule blancs

CG: culots globulaires

DID : diabète insulino-dépendant

DNID : diabète non insulino-dépendant

FEVG : fraction d’éjection du ventricule

gauche

GMP: guanyl monophosphate

GMPc: guanyl monophosphate cyclique

HTA : hypertension artérielle

IC95% : intervalle de confiance à 95%

IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion

IQR : inter-quartile range

IMC: index de masse corporelle

MR-ProANP : mid-regional pro-atrial

natriuretic peptide

MACE: major adverse cardiaovascular events

PaCO2 : pression partielle artérielle en

dioxyde de carbone

PaO2 : pression partielle artérielle en

dioxygène

SIRS : syndrome de réponse inflammatoire

systémique

SSPI : salle de surveillance post-opératoire

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