Pied  douloureux  de  l’enfant  L’imagerie  par  l’exemple

Hanoi  2015  

 

Michel  PANUEL  

ü Macro-traumatismes

ü Conséquences tardives des déformations congénitales diagnostiquées à la naissance

Exclus  

2  

Garçon, 3,5 ans Marche sur la pointe du pied depuis quelques jours Pas de fièvre, examen clinique normal

Cas  1    

3  

J12 Douleur à la palpation du calcanéum NFS normale C-PR 11 mg/L

Que proposer de plus?

Rien? Scintigraphie Tc 99m DMP? ou IRM?

4  

Ponction à Ostéomyélite aigue

SE  T1   SE  T2  FS  

10 % des OMA Hématogène (75%) ou d’origine transcutanée Germes en cause: Staphylocoque, Kingella kingae…

Ostéomyélite  du  calcanéum  

5  

Signes cliniques initiaux discrets Biologie souvent retardée

Radiographie normale au début Et dans + 30% des cas au Dic Lyse avec condensation adjacente Zones métaphysaire-équivalents

Imagerie complémentaire Scintigraphie non spécifique IRM plus évocatrice

Urgence thérapeutique

Fille, 3 ans Boite puis refuse de poser le pied Pas de fièvre, infection ORL récente

Cas  2    

6  

Bilan biologique normal Radiographies du pied normales

Que proposer de plus?

Rien Scintigraphie Tc 99m DMP IRM Contrôle à J20 après immobilisation

Points communs Facteur traumatique causal Radiographies initialement normales

«  Toddler’s  fracture  »  –  fr.  occulte  –  fr.  de  stress  

7  

Deux contextes Os normal à « toddler » ou sportif Os pathologique à fragilité osseuse constitutionnelle ou acquise

Topographie Tarse postérieur Tarse antérieur Métatarsiens Sésamoides

13  a,  coureur  

Fille, 9 ans Talalgies unilatérales depuis 6 sem. Pas de notion de traumatisme, pas de fièvre

Cas  3    

8  

Tendon  d’Achille  normal  Triangle  de  Kager  normal  Pas  d’épanchement  de  la  cheville  FragmentaGon  et  condensaGon  du  noyau  llaire  

 à  Variantes  possibles  Pas  d’autre  anomalie  osseuse    

Hypothèse Maladie de Sever

Apophysose de croissance À partir de 8 ans à maturation complète Atteinte apophysaire du calcaneus idem Osgood-Schlatter sur la TTA Diagnostic clinique

Talalgies +/- aigues, uni ou bilatérales, mécaniques +/- tuméfaction locale

Rx obligatoire à MAIS multiples variantes d’ossification Ne suffit pas au Dic différentiel (danger de l’échographie+++) Si doute à IRM

Maladie  de  Sever  

9  

Pathologie traumatique Pathologie tumorale Pathologie infectieuse (OMA ou C, OCRM), inflammatoire (HLA B27++, AJI)

Maladie  de  Sever  –  Principaux  DD  

10  

Spondylarthropathie  HLA  B27  

Fracture  occulte  

OM  subaigue  

Ewing  

AJI  

SET2FS  

Fille, 5 ans Douleurs trainantes du bord médial du pied Pas de notion de traumatisme, pas de fièvre

Cas  4    

11  

FragmentaGon  et  condensaGon  de  l’os  naviculaire  

Hypothèse Maladie de Kohler

Ostéochondrose de croissance du naviculaire 4 – 8 ans, fille ++, douleurs et gonflement du bord médial Pathogénie inconnue, restitutio ad integrum Imagerie complémentaire non indispensable

Maladie  de  Kohler  

12  

SE  T1   SE  T1  Gd  FS  

Epiphyse distale de M2 ou 3 (m. de Freiberg) Sésamoïde(s) (m. de Renander) Base de M5 (m. d’Iselin)

Autres  ostéochondroses  ou  épiphysoses  

13  

10  –  15  ans  Sports  (danse,  gymnasGque)  

PronosGc  variable  

radiopaedia.org  

Dôme talien (partie centrale ou médiale)

Autres  ostéochondroses  ou  épiphysoses  

14  

PronosGc  foncGon  de  l’âge  

G  9  a  

+  1  an  

Fille, 11 ans Entorses à répétition, douleurs de l’arrière-pied, Rx normales (non vues)

Cas  5    

15  

Coalition calcanéo-naviculaire

Calcanéo-naviculaire Fréquence + Plusieurs formes à pont osseux = synostose

à pont cartilagineux = synchondrose à pont fibreux = syndesmose ou synfibrose à bec calcanéen trop long (« Too Long Anterior Process of the calcaneus » des A-saxons)

Bilatéralité

Intérêt de l’IRM pour affirmer la souffrance mécanique Traitement chirurgical

CoaliMon  tarsienne  

16  

Talo-calcanéenne Arrière pied raide et douloureux Bilatéralité

Autres (talo-naviculaire, cunéo-naviculaire..)

CoaliMon  tarsienne  

17  

T  C  

T  

C  

Cu  

Fille, 12 ans Tuméfaction douloureuse du versant médial du médio-pied Refus de poser le pied

Cas  6    

18  

Syndrome de l'os naviculaire accessoire

Os naviculaire accessoire est une variante de la normale Mais si synchondrose ou syndesmose, risque de conflit (apophysose du TTP + coalition) IRM à œdème osseux sur les berges de la synchondrose Bilatéralité fréquente

Syndrome  de  l'os  naviculaire  accessoire  

19  

Garçon, 12 ans, athlétisme Rx « F de fatigue de M IV » Plusieurs mois après… tjrs douleurs et tuméfaction

Cas  7    

20  

STIR SE T1 GADO SOUST

Ostéome ostéoïde…Traquer le nidus

Tumeurs osseuses bénignes Kyste osseux, kyste osseux anévrysmal (calcanéus) Chondroblastome Ostéome ostéoïde, ostéoblastome…

Tumeurs osseuses malignes Sarcome d’Ewing ++ Ostéosarcome

Tumeurs et masses des tissus mous Malignes: rhabdomyosarcome, synovialosarcome Bénignes: malformations veineuses et ou lymphatiques, kystes synoviaux, tumeurs fibreuses, SVNP…

Tumeurs  des  os  et  des  parMes  molles  

21  

Garçon, 10 ans Tuméfaction de l’arrière pied devenant douloureuse

Cas  8  

22  Dysplasie épiphysaire hémimélique ou maladie de Trévor

Maladie de Trévor Initialement décrite sur le tarse (tarsomégalie de Mouchet-Bélot) Affection très rare, sans hérédité connue

Découverte lors de la moyenne enfance Excroissance ostéo-cartilagineuse sur l’épiphyse (ostéochondrome-like) Genou, cheville, tarse, fémur proximal Unilatéralité en règle

IRM très utile pour délimiter la lésion et planifier la chirurgie DD: ostéochondromatose (exceptionnelle chez l’enfant)

Dysplasie  épiphysaire  hémimélique  

23  

Garçon, 14 ans ATCD traumatisme du genou, douleurs persistantes pied et cheville

Cas  9  

24  

DD: modifications du signal de la moelle osseuse liées à l’immobilisation Ou Syndrome douloureux loco-régional SDLR (algodystrophie) ???

SE T1 DP FS

Pied douloureux de l’enfant

à  Nombreuses étiologies à  Age, activités (sport) à  Valeur de la clinique : durée et intensité des symptômes, fièvre,

retentissement sur l’activité, données de l’examen à  Valeur de la biologie (infection, inflammation) à  Les radiographies simples restent de mise (maturation et variantes

de l’ossification), se méfier de l’échographie (jamais seule) à  Grande valeur de l’IRM à « traquer l’œdème »

Messages  

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Remerciements  Dr  Laurence  MAINARD  Nancy  

Pr  Jean-­‐François  CHATEIL  Bordeaux  

Chotel  F,  Wicart  P,  Kohler  R  et  al.  Le  pied.  De  l'enfance  à  l'adolescence.  Monographie  de  la  SOFOP.  Sauramps  Médical,  Montpellier,  2014    Chateil  JF,  Yvert  M,  Brun  M.  Le  pied  douloureux  chez  l'enfant.  hhp://www.sfip-­‐radiopediatrie.org/images/stories/Textes_reference/ref_locomoteur/chateil_trousseau_2013.pdf  Mainard  L  ,  Journeau  P.  Le  pied  douloureux  de  l’enfant.  hhp://www.sfip-­‐radiopediatrie.org/images/stories/Textes_reference/ref_locomoteur/mainard_trousseau_2011.pdf