L’insuffisance hepatocellulaire chez le NN

Jour de DES Maladie métabolique

Le 25/01/08

•Idriss 18 j

•ATCD:

•Né le12/12/07 à 41 SA+2j,VBS, PN 3420g, TN 50cm, PC 34cm

•Apgar 10 10

•Grossesse ,accouchement RAS

•Parents non consanguins

•Origine algérienne

•2 sœurs 3 ans et 11m en BS

Histoire Actuelle:

- Rhinorrhée il y a 3 j(contexte viral familial) - Pas de fièvre (T non mesurée)- Bonne prise alimentaire jusqu’au 29/12 au soir ,date à laquelle idriss refuse de s’alimenter .- Le 30/12 au matin retrouvé dans son lit ,sur le ventre

,hypotonique et cyanosé.- 2 vomissements avec des traces de sang- Une selle glairosanglante

aux urgences pédiatriques :Hypothermie à 33.8C, FR 28/min, TA 75/30 mmHgCyanose des extrémités, sat à 98% sous 0.5L/min Dextro 3.9mmol/lHypotonie axiale, hypertonie segmentaire , faible réactivité, cri N, fontanelle NT.Dyspnée, tirage IC, frein expiratoire.Auscultation cardiopulmonaire :qques sibilants diffusAbdomen souple ,pas de HSMEchec de pose de VVPdevant l’ensemble du tableau clinique ,Mutation en réanimation pédiatrique

Sur le plan biologique:•GB 7.8G/l, Hg115g/l, PNN7.3 G/l•CRP 6mg/L •Glycémie 2mmol/l, K 5mmol/l, Na 142mmol/l , RA 23 mmol/l , creat 147µmol/l, urée11.8mmol/l

•Bilan hépatique: IHC avec effondrement des facteur de coag TP<10%, fibrinogène 0.5g/l, ASAT 470 UI/l, ALAT 1350 UI/l

•hyperlactacidémie à 5186µmol/l(N900 –2700), CPK 2962 u/l (N55-230), acide urique 949, cholestérol et TG N, NH3 62µmol/l•BU(lors d’une hypo) :neg, pas de CC•Copro viro des selles stérile.•Recherche virus nez gorge: VRS+

•Échographie abdominale N

•ETF N

•EEG: pointes lentes dans la région occipitale plus ample sur la D prenant un caractère rythmique durant 3min (décharge électrique??), pas de signe d’encéphalopathie hépatique

La prise en charge initiale:•Mise sous CPAP à l’entrée avec une diminution progressive de la FiO2 jusqu’à 21%, sevrage à 24H.

•Perfusion de G10% avec un débit glucidique 15ml/h, persistance de l’hypoglycémie à 2.1mmol/l nécessitant l’augmentation du débit glucidique à 21.3ml/h (D 5.5 mmol/l)et de bolus de G10% en IVD à plusieurs reprises.

•Transfusion de PFC (TP 34%, fibrinogène 2.2 g/l le 31/12).

Quel diagnostic évoquez vous devant ce tableau d’insuffisance hépatocellulaire, hypoglycémie, hyperlactacidémie chez un NN de 18 jours ?

En première intention : 2. Galactosémie congénitale 3. Trouble de oxydation des acides gras 4. hémochromatose5. Cytopathie mitochondriale6. Toxique (paracétamol)7. SFA (foie de choc)

En deuxième intention:10. Virale11. Tyrosinémie

Mutation à S2 service MHM le 31/12 pour poursuite la PEC

•Mise sous AEC de monogen (régime riche en glucide et pauvre en lipidique que TCM) .•diminution de la Perfusion de G10% le 01/01/08 et arrêt totale le 02/01/2008•TP à 100% le 2/01, creat à 84µmol/l, CPK 527UI/l, ASAT 79UI/l, ALAT 300UI/l normalisation totale du bilan hépatique et rénal sur le bilan du le 7/01/08•Plus de vomissement, normalisation des selles•EEG N le 2/01

Sur le plan étiologique:•CAA N Hormis une souffrance hépatique non spécifique• CAO N•Profil acylcarnitine et carnitine N•Spot test (galactosémie):activité galacto uridyl transférase dans les GR : neg•Férritine 8330µg/l•Lactate / pyruvate N•Paracétamolémie: négative.•Recherche viral neg

Élimination des étiologies évoquer en première intentionPassage de lait 1ère age dans le gavage à la place de monogen a (élimination de galactosémie et troubles B OX)

En reprenant de l’interrogatoire avec la mère, elle a signalé qu’elle mettait le miel sur la tétine de l’enfant à chaque biberon .

Recherche de mutation de FRUCTOSEMIE en cours

FRUCTOSEMIE

•Intolérance héréditaire au fructose•Maladie récessive autosomique•Déficit en d’aldolase B •Incidence 1:20000• Accumulation de Fru-1-P,toxique pour le foie,les rein et le cerveau.•Toxicité due à la diminution de l’ATP intracellulaire, inhibition de la glycogénolyse et le synthèse de prot.

Rappel physiologique:Le fructose est présent dans de nombreux fruit et légumes et dans le sucre de table (saccharose) et bien sur le miel.Dans l’alimentation, il est aussi apporté par le saccharose, disaccharose (glucose –fructose).SorbitolL’équipement enzymatique nécessaire au catabolisme de fructose existe dans le foie, l’intestin grêle et le rein

Manifestation clinique:

•Commence à l’introduction de fructose /saccharose présents dans les fruits et différents légumes.

•Généralement à 5- 6 mois, l’age de la diversification

•Plus l’enfant est jeune, plus la symptomatologie est sévère.

FORME AIGUE: (forme habituelle du NN ou NRS) :

•Signes digestifs:Vomissement, souvent au premier plan .

•Manifestations aiguës postprandiales: malaise, pâleur, tremblement, nausées et vomissement, trouble de conscience allant de la somnolence jusqu’au coma, et convulsion .

•Formes graves: tableau d’insuffisance hépatocellulaire grave: ictère, Sd hémorragique, œdèmes ascite avec HSM,

FORMES SUBAIGUE ET TARDIVES

Symptômes plus atténués: vomissement itératifs, distensions abdominale, hépatomégalie, cytolyse fluctuante,anorexie ou simple dégoût électif pour les éléments sucrés, diarrhée hydrique, stagnation pondérale, irritabilité, apathie, hypoglycémie, tubulopathie.

Régression rapide de tous les symptômes après élimination de fructose de l’alimentation.

Découverte à l’age adulte chez des patients suivant un régime auto imité en fructose.

Examen complémentaire:

-atteinte hépatique: ASAT ALAT bili TP,fibrinogène,albÉlévation non spécifique de phényalanine, tyrosine, methionine peut évoquer la diagnostic de tyrosinéme (type I), élimination par dosage de succinylacétone

-attente rénale(tubulopathie): acidose métabolique, Cl, Mg K, P -dysfonctionnement métabolique: Hyperlactacidemie et lactaturie Hypoglycémie postprandiale rapide

Diagnostic:

•Cliniquement difficile (non spécificité de symptôme)•Étude enzymatique: dosage de l’aldolase B, baisse à 15% de l’activité N (PBF), Ne se fait plus•Test de charge en fructose, (risk de hypoglycémie): protocole strict, à réaliser dans un service expérimenté surveillance rigoureuse.•L’injection de fructose entraîne hypoglycémie, hyperactacidémie, hypophosphorémie •Biologie moléculaire (3mutations prépondérantes)

Le traitement:• Formes sévères avec IHC: stop alimentation, perf de

G10%, PFC.• Récupération hépatique et rénale prend qques jours

après exclusion de fructose • Ultérieurement régime strict sans fructose ni

saccharose• Supplémentation en VIT C• Vérification de toutes prescriptions des médicaments

(nature de excipient)(sorbitol, glycérol)

L’évolution:

Une fois la phase aiguë passer, évolution sans incidentUne hépatomégalie modérée peut persister pdt plusieurs mois ,voir plusieurs années.

Surveillance stéatose hépatique par des échographies abdominales .

Grossesse sans problème