L’examen clinique L’examen clinique mammairemammaire

La PalpationLa Palpation

Pourquoi réaliser une palpation Pourquoi réaliser une palpation mammaire?mammaire?

Ne pas oublier d’inspecter et palper les Ne pas oublier d’inspecter et palper les seins pour dépister un cancerseins pour dépister un cancer

Quel intérêt / aux mammographies?Quel intérêt / aux mammographies?

Détecter des cancers à croissance rapide Détecter des cancers à croissance rapide passés inaperçus entre 2 mammographies passés inaperçus entre 2 mammographies (10%)(10%)

Sa sensibilité pour le dépistageSa sensibilité pour le dépistage

54% de diagnostic de cancers54% de diagnostic de cancersDépend de la profondeur de la tumeurDépend de la profondeur de la tumeurDépend de la consistance des seinsDépend de la consistance des seins10% des cancers ne sont pas dépistés par 10% des cancers ne sont pas dépistés par l’imagerie mais par la cliniquel’imagerie mais par la cliniqueUn seul essai clinique comparant examen Un seul essai clinique comparant examen clinique et mammographie : pas de clinique et mammographie : pas de diminution de la mortalitédiminution de la mortalité

SensibilitéSensibilité

Chiffres améliorés par l’apprentissage Chiffres améliorés par l’apprentissage clinique, (modèle en silicone)clinique, (modèle en silicone)

Durée de l’examen : 3 mn par seinDurée de l’examen : 3 mn par sein

Selon la taille de la lésionSelon la taille de la lésion-67% d’échec quand < 9 mm-67% d’échec quand < 9 mm

-50% d’échec quand entre 10 à19mm-50% d’échec quand entre 10 à19mm

-22% d’échec quand > 22 mm-22% d’échec quand > 22 mm

Spécificité pour le dépistageSpécificité pour le dépistage

Moins de faux positifs qu’avec la Moins de faux positifs qu’avec la mammographiemammographie

Spécificité de 94% environ (donc 6% de Spécificité de 94% environ (donc 6% de femmes indemnes de cancer ont un examen femmes indemnes de cancer ont un examen alarmant)alarmant)

Quand?Quand?

En début de cycleEn début de cycle

Toujours à la même période pour les Toujours à la même période pour les femmes ménopausées prenant un THSfemmes ménopausées prenant un THS

Quand la patiente a remarqué une anomalieQuand la patiente a remarqué une anomalie

Rythme optimal? inconnu, entre les Rythme optimal? inconnu, entre les mammographiesmammographies

L’inspection dynamiqueL’inspection dynamique

Patiente assise ou debout: bras pendants, puis Patiente assise ou debout: bras pendants, puis bras levés, puis pectoraux contractés (faire bras levés, puis pectoraux contractés (faire mettre les mains sur les hanches)mettre les mains sur les hanches)

Signes cutanés: voussure, attraction,ride, Signes cutanés: voussure, attraction,ride, Inflammation, peau d’orange, déformation du Inflammation, peau d’orange, déformation du galbegalbe

Les mamelons: rétraction, modifications Les mamelons: rétraction, modifications d’orientation, ulcération, écoulementd’orientation, ulcération, écoulement

Aspect global des seinsAspect global des seins

La palpation mammaireLa palpation mammaire

Patiente en position couchée, un bras sous la Patiente en position couchée, un bras sous la tête.tête.Utiliser la pulpe des 3 doigts médians, avec 3 Utiliser la pulpe des 3 doigts médians, avec 3 niveaux de pression pour chaque mouvement niveaux de pression pour chaque mouvement (superficiel, intermédiaire et profond), petits (superficiel, intermédiaire et profond), petits mouvements circulairesmouvements circulairesMéthodique, par quadrant, ou en spirale à Méthodique, par quadrant, ou en spirale à partir du mamelon, ou par bandes partir du mamelon, ou par bandes = toute la = toute la surface de chaque seinsurface de chaque seinNe pas oublier la zone rétro aréolaire.Ne pas oublier la zone rétro aréolaire.

La palpation axillaire et sus La palpation axillaire et sus claviculaireclaviculaire

Patiente en position assise, main posée Patiente en position assise, main posée sur l’épaule du médecinsur l’épaule du médecin

Pour la face antérieure du creux axillaire, Pour la face antérieure du creux axillaire, patiente de dospatiente de dos

Cette position permet un nouvel examen Cette position permet un nouvel examen mammairemammaire

peu de cancers découverts ainsipeu de cancers découverts ainsi

Que rechercher ? un noduleQue rechercher ? un nodule

VolumeVolumeSensibilitéSensibilitéConsistanceConsistanceSituation: en regard d’une anomalie?Situation: en regard d’une anomalie?Unique ou multiple?Unique ou multiple?Limité ou non?Limité ou non?Mobile ou non?Mobile ou non?Inspecter le sein controlatéralInspecter le sein controlatéral

Des adénopathies axillaires ou sus Des adénopathies axillaires ou sus claviculairesclaviculaires

Sus claviculaire : a priori suspectSus claviculaire : a priori suspect

Axillaire : suspectes si > 1 cm, empâtées, Axillaire : suspectes si > 1 cm, empâtées, peu mobilespeu mobiles

30% des ganglions axillaires palpés ne 30% des ganglions axillaires palpés ne sont pas envahissont pas envahis

40% d’envahissement axillaire et examen 40% d’envahissement axillaire et examen clinique normalclinique normal

Un écoulement mamelonnaireUn écoulement mamelonnaire

Uni ou bilatéralUni ou bilatéral

Séreux ou sanglant: à explorer!Séreux ou sanglant: à explorer!

Verdâtre ou bigarré (fréquent chez la Verdâtre ou bigarré (fréquent chez la multipare en pré ménopause)multipare en pré ménopause)

Uni pore ou pluriorificielUni pore ou pluriorificiel

Autres étiologies possibles, iatrogènesAutres étiologies possibles, iatrogènes

L’autopalpationL’autopalpation

Non recommandée en dépistage systématique Non recommandée en dépistage systématique (recommandation de grade D)(recommandation de grade D)

AnxiogèneAnxiogène

Génère des examens complémentaires inutiles Génère des examens complémentaires inutiles (x 1,5 à 2 les biopsies à résultat bénin)(x 1,5 à 2 les biopsies à résultat bénin)

Inconnue: intérêt chez les femmes à haut Inconnue: intérêt chez les femmes à haut risquerisque

80% des récidives de cancers sont 80% des récidives de cancers sont diagnostiquées par les patientesdiagnostiquées par les patientes

Intérêt de l’examen cliniqueIntérêt de l’examen clinique

Dépister des cancers non vus à la Dépister des cancers non vus à la mammographie.mammographie.

Dépistage des cancers à croissance Dépistage des cancers à croissance rapide, entre 2 mammographies.rapide, entre 2 mammographies.

Clairement – performant pour les lésions Clairement – performant pour les lésions de petites tailles.de petites tailles.

Mais leur détection précoce modifie-t-elle Mais leur détection précoce modifie-t-elle le pronostic ?le pronostic ?

BibliographieBibliographie

Dépistage du cancer du sein: ne pas oublier d’inspecter Dépistage du cancer du sein: ne pas oublier d’inspecter et palper les seins. La revue Prescrire février et palper les seins. La revue Prescrire février 2002;225:123-126.2002;225:123-126.Baxter and the canadian Task Force on preventive Baxter and the canadian Task Force on preventive Health Care.Should women be routinely taught breast Health Care.Should women be routinely taught breast self-examination to screen for breast cancer? CMAJ self-examination to screen for breast cancer? CMAJ 2001;164:1837-1846.2001;164:1837-1846.Campbell S,Mcbean M,Mandin H,Bryant H. Teaching Campbell S,Mcbean M,Mandin H,Bryant H. Teaching medical students how to perform a clinical breast medical students how to perform a clinical breast examination.Acad Med 1994;69: 993-995.examination.Acad Med 1994;69: 993-995.Barton M, Harris R, Fletcher S. Does this patient have Barton M, Harris R, Fletcher S. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast breast cancer? The screening clinical breast examination: should it be done?How?JAMA examination: should it be done?How?JAMA 1999;282:1270-1280.1999;282:1270-1280.