16 | La Lettre du Gynécologue • n° 394 - janvier-février 2015

Figure 1. A. Hypertrophie mammaire de la femme jeune. B. Après plastie mammaire de réduction avec une cicatrice verticale pure.

A B

DOSSIERLa femme et son image

Nouveautés en chirurgie mammaireInnovations in plastic breast surgery

A. Fitoussi1

1 Centre du sein, Paris.

La chirurgie mammaire attire les regards depuis plus de 50 ans. À cette époque, sont nés les premiers implants d’augmentation à visée

esthétique qui ont révolutionné cette chirurgie. Vingt ans plus tard, les techniques de chirurgie esthétique commencent à être adaptées à la recons-truction mammaire après un cancer du sein traité par mastectomie. Dans le même temps, la chirurgie de réduction des malformations s'est développée en essayant de réduire au minimum les cicatrices et d'améliorer le résultat à long terme.L’exigence des patientes n’a cessé d’augmenter, aussi bien en chirurgie esthétique que pour les recons-tructions, mais également pour la prise en charge des malformations, des séquelles des traitements conservateurs et même de celles de la radiothérapie mammaire et des brûlures. Les différentes techniques utilisées depuis long-temps ont évolué rapidement avec la qualité des implants. Cela a permis de limiter les “défauts” majeurs de cette chirurgie et d’adapter ces implants en reconstruction. Ces différentes techniques, les évolutions récentes, mais aussi de nouvelles méthodes moins invasives (et plus stables) ont fait naître une chirurgie du sein très spécialisée avec des chirurgiens “sénologues”,

voire “oncoplasticiens”, qui ne traitent que cette partie du corps, quelle que soit l’origine du défaut.

Nouveautés en chirurgie mammaire esthétiqueet reconstructrice

La chirurgie de réduction

Plusieurs artifi ces techniques se sont développés pour limiter les cicatrices et améliorer le galbe du sein. Les cicatrices en T inversé ont été réduites, surtout en interne et en externe dans le sillon sous-mammaire grâce à une résection sur mesure, en fi n d’intervention, de la peau en excès à la partie inférieure du sein, en l’adaptant au strict nécessaire. La liposuccion associée a aussi permis de réduire ces cicatrices, mais également d’améliorer les contours du sein, les débords graisseux axillaires ou du sillon sous-mammaire.Les cicatrices pourront aussi être diminuées en utili-sant des techniques de cicatrices autour de l’aréole et verticale seule (sous l’aréole) qui vont permettre une bonne réduction mammaire en évitant la cica-trice du sillon quand la diminution de volume n’est pas trop importante (fi gure 1).Une cicatrice uniquement périaréolaire pourra parfois être utilisée en cas de réduction et de ptose très modérée.

La chirurgie d’augmentation

Pour cette chirurgie, plusieurs artifi ces ont permis de modifi er et d’améliorer les résultats. Tout d’abord, le positionnement de l’implant afi n de limiter les défauts dus à la position rétropecto-rale (prothèse rigide et qui ne suit pas le trajet du volume mammaire lors de son vieillissement) ou prépectorale (bords très visibles dans le décolleté).

La Lettre du Gynécologue • n° 394 - janvier-février 2015 | 17

Figure 2. A. Seins hypotrophiques et non ptosés. B. Augmentation mammaire par prothèses anatomiques.

Figure 3. A. Seins ptosés et de faible volume. B. Augmentation par prothèses rondes et projetées.

A

A

B

B

Points forts » L’apport du lipomodelage est majeur dans tous les domaines de la chirurgie mammaire. En effet, l’auto-

greffe de tissu adipeux apporte un très net bénéfice dans de nombreuses indications pour :• préparer la paroi thoracique avant la pose d’implant ;• améliorer le résultat esthétique de la chirurgie d’augmentation ou des reconstructions par surfaçage du décolleté et des zones irrégulières en périphérie de l’implant ou du lambeau ;• traiter des séquelles du traitement conservateur après un cancer du sein et une radiothérapie ;• effectuer des reconstructions autologues exclusives, sans cicatrice supplémentaire et sans implant, par injections itératives ;• remplacer des prothèses esthétiques mal supportées (douleur, déformations, asymétrie, etc.).

Mots-clés Lipomodelage

Chirurgie esthétique

Reconstruction mammaire

Highlights » Lipomodeling is of conside-

rable value in all types of breast surgery. In fact, autologous fat tissue grafts have proven to be benefi cial in numerous proce-dures : • preparing chest wall prior to an implant;• improving esthetic results of breast enlargement surgery, and of decolletage resurfacing or the resurfacing of irregular zones peripheral to the implant or the graft;• treating the sequelae of conservative treatment after breast cancer and radiotherapy;• performing exclusive auto-logous tissue reconstruction as the sole treatment, without additional scars and without an implant, by repeat injections;replacing poorly tolerated prostheses (pain, deformation, asymmetry, etc.).

KeywordsLipofi lling

Plastic surgery

Breast reconstruction

On a donc positionné les prothèses sous le muscle en haut et sous la glande en bas, ce qu’on appelle le “dual plan” dont les résultats à court et à long terme semblent meilleurs.L’amélioration est aussi en rapport avec l’apparition d’implants de forme et de consistance variables, avec des surfaces texturées, microtexturées ou lisses. Le choix de ces éléments est fonction des “conditions locales”, c’est-à-dire que pour certaines patientes très plates, avec peu de laxité cutanée et parfois grandes, l’utilisation de prothèses anatomiques et parfois très hautes permet d’améliorer le côté “naturel” du résultat. La “chute du sein” (segment 1) sera plus progressive, le remplissage très haut du décolleté sera meilleur et on évitera un remplissage trop important de la partie externe, sous-axillaire du sein (fi gure 2).

À l’inverse, pour une femme présentant une ptose modérée avec une aréole un peu basse et un décol-leté trop vidé, on optera plutôt pour une prothèse ronde à forte projection qui va remplir le décolleté et ascensionner un peu l’aréole (fi gure 3).Le choix d’un gel de silicone plus dense permettra de limiter les défauts dus à des “vagues” parfois trop visibles en périphérie du sein augmenté. Le revêtement de l’implant pourra permettre, dans certains cas, de limiter l’effet trop globuleux ou trop dur de l’augmen-tation. À l’opposé pour les implants trop mobiles, une prothèse avec une surface à grosse “texture” sera pré-férée, voire des implants recouverts de polyuréthane.La dernière amélioration récemment apportée, et probablement la plus importante, est l’utilisation de la graisse en adjonction de la chirurgie d’augmentation. En effet, l’utilisation de la graisse

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Figure 4. A. Mauvais résultat d’une augmentation mammaire. B. Changement de prothèses pour des implants plus petits et lipomodelage rétro-aréolaire et périphérique.

Figure 5. A. Hypotrophie mammaire en préopératoire. B. Résultat à 6 mois après l’injec-tion de 320 cc de graisse dans chaque sein.

Figure 6. A. Ptose majeure avec perte de poids supérieure à 50 kg (face et profil).B. Après cure de ptose par cicatrice verticale et implant (face et profi l).

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Nouveautés en chirurgie mammaire DOSSIER

La femme et son image

(lipomodelage ou lipofi lling) a permis, comme dans tous les types de chirurgie mammaire, d’améliorer de façon majeure les imperfections de cette chirurgie. En particulier les défauts du contour des implants, les petites asymétries de positionnement de l’implant, du volume ou du sillon sous-mammaire pourront facilement être corrigés par des injections sur mesure de graisse “purifi ée” (fi gure 4). Cette adjonction de graisse est essentielle, en particulier dans le décolleté, elle est même utilisée par certains auteurs de façon systématique lors du premier temps opératoire (1). On pourra l’utiliser en exclusif en un ou deux temps pour obtenir une augmentation modérée, mais très naturelle, du volume mammaire (fi gure 5).

La chirurgie des ptoses avec ou sans augmentation

Cette chirurgie mammaire est extrêmement diffi cile et de plus en plus fréquente aujourd'hui en raison du nombre croissant de patientes bénéfi ciant d’une chirurgie bariatrique qui transforme le plus souvent les seins en sacs vides et très tombants.Quand le volume glandulaire résiduel est suffi-sant, une cure de ptose par les mêmes techniques que celles de la réduction mammaire sera utilisée. Cependant, un effort particulier sera fait pour ascen-sionner et fi xer la glande et garder un décolleté de qualité. Un enroulement des piliers glandulaires avec une fi xation très haute du volume reconstruit sera nécessaire afi n d’améliorer le résultat et d'assurer sa pérennité (fi gure 6).Parfois, ce volume sera insuffi sant et une récidive très rapide de la ptose pourra être redoutée, dans ce cas, l’adjonction d’un implant sera nécessaire. Il sera positionné d’emblée à la partie supérieure du sein (pas trop bas), et l’étui cutané sera ensuite adapté au nouveau volume, quasiment sur mesure en limitant au minimum la rançon cicatricielle.

La chirurgie des malformations

Les malformations les plus fréquentes sont les asy-métries avec ou sans malformation du sein (en particulier les sein tubéreux) et les syndromes malformatifs congénitaux (syndrome de Poland, etc.) ou acquis (brûlures, radiothérapie ou chirurgie dans la petite enfance). Les principes sont alors les mêmes : limiter les cicatrices, améliorer la symétrie de forme et de volume en limitant l’utilisation de corps étranger quand cela est possible.

La Lettre du Gynécologue • n° 394 - janvier-février 2015 | 19

Figure 7. A. Asymétrie mammaire avec sein gauche tubéreux. B. Correction de l’asymétrie par plastie verticale à droite et lipomodelage de 240 cc à gauche.

Figure 8. A. Seins tubéreux et agénésie, surtout au niveau des quadrants inférieurs.B. Après réétalement de la glande (partition), mise en place de prothèses rétromusculaires.

A

A

A A

B

B

C

Figure 9. A. En préopératoire. Avant reconstruction par prothèse (sein droit) et séquelles de traitement conservateur (sein gauche). B. Après injection de graisse sur la paroi et le sein gauche, puis mise en place d’un implant mammaire droit. C. Reconstruction terminée avec aréole et complément de lipomodelage.

DOSSIER

Pour les seins tubéreux qui sont courants, on utilisera très souvent, quand cela est possible, le lipomo delage qui permettra de modifier au mieux la forme du sein et de symétriser les volumes souvent très différents. En outre, cette malforma-tion, due à un anneau fibreux qui gêne le dévelop-pement du sein dans ces quadrants inférieurs, sera traitée par des sections transcutanées multiples à l’aiguille (fasciotomie) de cette fibrose qui per-mettront, sans cicatrice et associées à l’injection de graisse, de redonner un galbe normal au sein traité. Cette technique permettra de rendre les seins symétriques, naturels et souples à long terme, limitant ainsi les réinterventions fréquentes chez ces patientes jeunes chez lesquelles les retouches sont courantes (figure 7).Dans les autres cas ou si la patiente le souhaite, l’utilisation d’un implant sera préférée, surtout en cas de ptose avec des seins très vides. Une partition de la glande sera alors le plus souvent nécessaire afin que celle-ci s’adapte au mieux à la forme de l’implant positionné à l’arrière. Cette technique est fréquemment souhaitée par les patientes qui veulent une augmentation importante du volume mammaire avec un décolleté plus signi-ficatif (figure 8). Pour les autres malformations, les techniques et les choix de matériaux seront les mêmes afin de symétriser la forme et le volume des seins traités.

La chirurgie de reconstruction après un cancer

La tendance actuelle dans la reconstruction mam-maire est une chirurgie de moins en moins longue, douloureuse et invasive. L’apport de la réinjection

de graisse a transformé la prise en charge de ces patientes. En effet, aux patientes qui refusent les cicatrices et les séquelles parfois douloureuses de la chirurgie par lambeau musculocutané, on pourra proposer dans des situations difficiles (manque de laxité, cicatrice adhérente, séquelles de radiothérapie, etc.) l’injection de graisse dans la paroi (2). Cette technique permet d’obtenir une amélioration trophique locale (figure 9). Ce gain

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Figure 10. A. Paroi thoracique avant la première injection de graisse. B. Après la première injection de graisse (280 cc). C. Après la deuxième injection de graisse (330 cc).

Figure 11. A. Reconstruction mammaire gauche par prothèse en immédiat et séquelles de la radiothérapie à droite. B. Fin de reconstruction après injection de graisse à droite et à gauche et reconstruction de plaques aréolomamelonnaires.

Figure 12. A. Patiente mutée avant chirurgie prophylactique. B. Patiente mutée après chirurgie prophylactique avec reconstruction par implant et plaque de derme artifi ciel. Conservation des plaques aréolomamelonnaires.

A A C

A

A

B

B

Nouveautés en chirurgie mammaire DOSSIER

La femme et son image

chaud, mobile et dont le volume peut varier avec le poids, comme avec un lambeau sans implant, mais sans les inconvénients liés aux séquelles sur la zone donneuse.Dans les autres cas, cette amélioration trophique de la paroi pourra permettre une reconstruction par prothèse dans des conditions optimales de sécurité et souvent avec un meilleur résultat esthétique grâce à la modification de la paroi ou d'améliorer le résultat d’une reconstruction par prothèse et aussi les séquelles de la radio-thérapie (figure 11). Cette technique permet en outre d’améliorer la qualité des cicatrices de mas-tectomie à long terme (3).Cette chirurgie simple, reproductible par tous, avec un taux faible de complications et des résultats nettement améliorés est en train de prendre une place majeure dans la chirurgie de reconstruction, mais aussi dans la chirurgie des séquelles du traite-ment conservateur (sur sein irradié), dont la prise en charge fréquemment difficile avec d’autres tech-niques a finalement trouvé une solution simple, efficace et stable dans le temps ; elle est le plus souvent pratiquée en ambulatoire (4).Les autres améliorations récentes en reconstruc-tion mammaire sont obtenues grâce à l’apport des plaques de derme artificiel. Ces matériaux, qui se sont développés depuis 2 ou 3 ans, permettent de faciliter le geste de reconstruction mammaire immédiate par prothèse. En effet, ces indications se sont multipliées récemment avec l’augmenta-tion de la chirurgie prophylactique permettant souvent une conservation de l’étui cutané, mais aussi de l’aréole et du mamelon. Dans ces cas de reconstruction couramment effectués avec un implant, la couverture de cette prothèse était

en souplesse pourra permettre de poursuivre avec des injections de graisse itératives, si elle est en quantité suffisante chez la patiente, et ainsi de reconstruire un sein en 3 ou 4 injections effectuées en ambulatoire tous les 3 mois (figure 10). On obtiendra donc un sein reconstruit souple,

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Au sommaire du prochain numéro Parution en avril

Éditorial P. Touraine, B. Raccah-Tebeka

Dossier : Insuffi sance ovarienne prématurée

Diagnostic de l’insuffi sance ovarienne prématuréeC. Nicolas, A. Bachelot, P. TourainePlace de la génétique dans le diagnostic des insuffi sances ovariennes prématurées – A. Bachelot, C. Nicolas, P. TouraineTraitements des insuffi sances ovariennes prématurées L. Bricaire, S. Christin-MaitreLes conséquences psychologiques de l’annoncedu diagnostic d’insuffi sance ovarienne prématurée S. MalivoirInsuffi sance ovarienne prématurée : fertilité et don d’ovocytes – B. Wainer

DOSSIER

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

difficile et douloureuse. C’est au prix d’un artifice technique délicat (lambeau d’avancement abdo-minal) qu’on arrive à enfouir l’implant et ainsi à diminuer le risque d’exposition de la prothèse. L’utilisation de ces matrices dermiques (peau syn-thétique débarrassée des éléments antigéniques) a permis de recouvrir la partie inféro-externe, là où il n’y a pas de muscle pectoral. La prothèse est ainsi recouverte, sans décollement supplémentaire, et, donc, permet d’obtenir un sein reconstruit de meilleure qualité et avec moins de douleur. La matrice, elle, s’intégrera en quelques mois aux tissus locaux par néovascularisation (figure 12). Dans la même optique, lorsque des lambeaux musculocutanés sont nécessaires, ils seront pré-levés souvent à minima, c’est-à-dire en limitant leur taille, leur volume et les cicatrices néces-saires. Une fois le lambeau intégré, le petit sein reconstruit pourra être progressivement augmenté par des injections itératives de graisse. Ainsi, une reconstruction autologue avec un minimum de complications sur la zone donneuse, un maximum

de fiabilité et un résultat esthétique stable et de qualité optimale pourra être obtenue grâce, encore une fois, à l’apport de l’injection de graisse purifiée.

Conclusion

On voit donc l’évolution progressive de la chirurgie esthétique et reconstructrice qui se veut plus simple, plus naturelle avec l’apport de techniques bien codifiées et, donc, moins de complications.Les matériaux ont également évolué : les implants, le polyuréthane en couverture, le derme artificiel, etc. Et d’autres sont en cours d’évaluation. On réalise aussi l’importance majeure du lipomo-delage dans toutes les indications de la chirurgie mammaire esthétique et reconstructrice. Cette technique a réellement modifié la prise en charge globale des anomalies mammaires malfor-matives, des séquelles esthétiques mammaires et de la reconstruction en général. ■

1. Auclair E, Blondeel P, Del Vecchio DA. Composite breast augmenta-tion: soft-tissue planning using implants and fat. Plast Reconstr Surg 2013;132(3):558-68.2. Salgarello M, Visconti G, Barone-Adesi L. Fat grafting and breast reconstruction with implant: another option for irradiated breast cancer patients. Plast Reconstr Surg 2012;129(2):317-29.3. Fitoussi AD, Berry MG, Couturaud B, Falcou MC, Salmon RJ. Manage-ment of the post-breast-conserving therapy defect: extended follow-up and reclassification. Plast Reconstr Surg 2010;125(3):783-91.4. Delay E, Moutran M, Toussoun G, Ho Quoc C, Garson S, Sinna R. Apport des transferts graisseux en reconstruction mammaire. EMC-Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthé-tique 2011;45-665-D.

Références bibliographiques