la pathologie mammaire. pathologie mammaire lébauche de glande mammaire apparaît in utéro à 8...

LA PATHOLOGIE MAMMAIRELA PATHOLOGIE MAMMAIRE

PATHOLOGIE MAMMAIREPATHOLOGIE MAMMAIRE

L’ébauche de glande mammaire apparaît in utéro à 8 sa.

Le développement des seins à la puberté ou thélarche est lié à l’augmentation progressive de l’estradiol et de la somatomédine

C’est le premier signe pubertaire qui débute vers 10,5 --11 ans


Classification de TANNER. *S1=Thorax infantile prépubaire

*S2=Bourgeon mammaire:soulèvement sein et S2=Bourgeon mammaire:soulèvement sein et aréolearéole =9-10 ans=9-10 ans *S3=Saillie visible de profil mais de face les contours sont non distincts 11—12 ans. Il y a fréquemment une asymétrie passagère.

*S4=Saillie distincte l’aréole qui se projette en avant du sein:vers 13 ans.

*S5=Sein adulte hémisphérique:15—16 ans

Repère:Repère: S2 en souvent contemporain de la S2 en souvent contemporain de la Pubarche etPubarche et précède de un an environ la Ménarche.précède de un an environ la Ménarche.


Les Mastodynies *Type,siège,irradiations,durée,périodicité,facteurs aggravants ou apaisants,retentissement.

*Interrogatoire:phénomènes prémenstruels,pilule, Atcd familiaux

*Ex clinique:Inspection,palpation,+ ex général (ggl,et thorax)

*Ex Complémentaires:M.Isolée=Rien :M.Associée=EchographieEchographie =Tr du développement asymétrie =douleur limitée à un cadran=Traumatisme,AbcèsKyste ou adénofibrome,placard dystrophie,papillomatose juvénile(dystrophie kystique) une tumeur phyllode.


Les Mastodynies

Traitement:Crèmes Osmogel ou Nifluril +/-ProgestogelEventuellement:Progestatifs orauxPilule normodosée puis minidosée, éviter les microdosées Parfois Diane35 +/-Androcur

Exceptionnellement Tt Chirurgical d’une grande asymétrie les T phyllodes et les papillomatoses juvéniles.

DECOUVERTE D’UNE MASSE MAMMAIREDECOUVERTE D’UNE MASSE MAMMAIRE

La découverte d’un nodule est un motif fréquent de Cion

Ex Clinique :tumeur isolée(ou associée à écoulement) : placard Taille,sensibilité,état cutané.

L’ECHOGRAPHIEL’ECHOGRAPHIE est l’ex de première intention et le seul à priori (la mammographie n ’a pas d ’indication)

A prescrire pour tout nodule *n’ayant pas disparu après les règles ou *ne présentant pas de modifications cycliques.

PATHOLOGIES DU SEINPATHOLOGIES DU SEIN

1/A.MORPHOLOGIQUES:

*Congénitales: Polythélie,Polymastie,Athélie,Amastie.

*Acquise: Asymétrie=hypertrophie unilatérale Hypotrophie :Contexte endocrinologique? Hypertrophie:peut être chirurgicale

2/PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE:

*Ectasie galactophorique:Nodule +écoulement mammaire=Dg écho :Évolution favorable mais peut se surinfecter. # écoulement par tubercule de Montgomery:guérit seul

*Abcès:péripherique=surinfection d’un traumatisme :rétro-aréolaire=cpl d’une ectasie


3/PATHOLOGIE TUMORALE:

*Adénofibrome:Le plus souvent unique et < à 3 cm dans QSE Typique cliniquement et échographiquement . Surveillance simple :Adénofibrome géant ou juvénile >8 cm (1%) son exérèse s’impose :Polyadénomatose=bilatérale

*T Phyllodes:0,5% bénigne mais pronostic à distance incertain nécessite une exérèse complète (pas avant 20 ans) .

*Kystes mammaires:plutôt rétro-aréolaires = abstention


3/PATHOLOGIE TUMORALE(suite)

*Papillomatose juvénile:Placard ferme et mobile +/-écoulement -Biopsie et exérèse élargie. Svt Atcd familial cancer du sein.

*Hamartome:Fibroadénolipomes

*Mld de COWDEN ou hamartomes multiples Association cancer et Hamartomes.

*Cancer primitif du sein est exceptionnel à cet age.

CONTRACEPTIONCONTRACEPTION

CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCECONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE

L’ ADOLESCENTE EST A HAUT RISQUE DE MST

° Chlamydiae Trachomatis 10 à 25% consultantes des centres de MST - PCR urines ° Gonocoques °HPV 2 à 5% ° Herpes °Hépatite B (vaccin) ° Syphilis °VIH 4 à 5000+


L’ADOLESCENTE EST A HAUT RISQUE DE GROSSESSE

Fertilité Rapports fréquents 20% à 15 ans 30% à 16 ans 50% à 17 ans 100% à 19 ans Moins bonne observance :sentiment d’invulnérabilité comportement à risque

GROSSESSE DE L ’ADOLESCENTE

TAUX DE GROSSESSES

NAISSANCES +IVG +FCS +MFIU+ IMG

FRANCE : 2,4 % soit 19000 G et~~ 6500 NAISSANCES

GRANDE BRETAGNE: 90000 G et~~ 5400 NAISSANCES

ETATS UNIS : 9,6% chez les15-19ans :1 million de 11-19ans enceintes : 30000 G chez les 11-15 ansSSD :2,9 % soit 650 G et 260 NAISSANCES par an Grossesse et Adolescence Colloque POITIERS 2000


LA POPULATION En France 5148350 adolescents soit 9,28 % (INED)

LA CONTRACEPTION DOIT ETRE ADAPTEE A LA DEMANDE

SPECIFICITE DE CETTE CONTRACEPTION

§ Découverte de la sexualité /rapports non planifiés, épisodiques,fonction des évènements,vacances.

§ Méthode sûre à 100% § Bonne tolérance et respect du schéma corporel (poids)


Conduite de l’examenConduite de l’examen

Interrogatoire: ATCD Personnels et Familiaux

Ex clinique:Age,Taille ,Poids Ex vulve,pilosité ,état cutané TA,Auscultation cardiaque

Ex Gynécologique:Uniquement si R+ ,FCV(après un au ou à partir de 20 ans

Bilan biologique après 3 mois si pas de facteurs de risque

Tabagisme :pilule déconseillée si > 15 cigarettes par jours…


CHOIX

*Evaluer niveau de maturité

*Relation de complicité et confidentialité

*Ex non utile la première fois

*Information MST et Contraception.d’urgence

*Répéter les Consultations

*Evaluer rapport coût/bénéfice


LA CONTRACEPTION ORALE

C’est la contraception de choix malgré l’irrégularité des rapports

Correctement prise l’efficacité est absolue

Avantages: Régularisation des cycles Réduction dysménorrhées et ménorragies

Réduction des kystes fonctionnels


INTERETS

Prévention de la grossesse non désirée(GIU et GEU) Dysménorrhées Ménorragies Cycles irréguliers Douleurs pré ovulatoires Syndrome prémenstruel Acné Séborrhée Kystes fonctionnels ovaire Syndrômes infectieux pelviens Densité osseuse ?


Inconvénients : *Intervention médicalisée

*Première consultation pour les mineures en Planning

*Ne protège pas contre les MST

QUELLE PILULE

20 ou 30 µg EE Progestatif de 2ème ou 3ème génération en fait de préférence une pilule remboursée


CONTRACEPTIONS NON HORMONALESPréservatifs: = Souvent la méthode de première intention,mais il faut s’entraîner avant la première fois

Plus facile à se procurer,mais romantisme et latex ne font pas bon ménage Aborder l’utilité de la double protection,car il est très vite abandonné Echecs:0,8 à 22% :Aborder l’utilité de la contraception d’urgence

Autres: Préservatifs féminins,Spermicides,DIU Progestatifs(Implants)….. Sont en fait très rarement proposées

CONTRACEPTION ORALE D ’URGENCE MODE D ’ADMINISTRATION ET PRECAUTIONS Le plus TOT possible L ’efficacité est fonction du délai:rapport -priseAu maximum dans les 72 heuresDeuxième prise 12 heures plus tardrecommandé d ’y adjoindre des anti-émétiquesINTERROGATOIRE:Contre -indications Moment du cyclePrise de la PAExplications sur mode de priseInformation impérative (médico-légale) sur : EFFICACITE: B hcg si retard ou règles modifiées MST:Tt minute chlamydiae Information Sida (séro diag/trithérapie) et le Préservatif Organiser CONTRACEPTION EN RELAI

SITUATIONS PARTICULIERESSITUATIONS PARTICULIERES

Exceptionnelles hyperlipidémies familialesMicroprogestatif +progestatifs 10j par mois……pour éviter les dystrophies ovariennes et les mastodynies.

Mastodynies:progestatifs macrodosés

Ovaires polykystiques:pilules normodosées

Acné:la pilule à base de cyprotérone

Epilepsie:Pilule macrodosée ou progestatif antigonadotrope

Excès pondéral:pilule standard mais prendre en charge le poids

Handicap mental ou psychiatrique:Implant, DIU


Pilule 3ème génération et risque thrombo-embolique

Femme sans CO Risque 4/100000

Femme pilule 2ème génération Risque 10à15/100000

Femme pilule 3ème génération Risque 24à30/100000

Grossesse Risque 60/100000


IMPLANON

Implant à l’Etonorgestrel mesurant 4cmx2mmO% de grossesses :efficacité indépendante de l’observanceDurée 3 ansHémorragies et spotting :47% dans les 3 premiers moisAménorrhée à long terme:15%Acnée

= Importance du counsellingRarement utilisé chez l’ado

CONTRACEPTION ORALE D’ URGENCE Indications*Rapport non protégé et sans contraception*Oubli pilule OP à la reprise(arrêt >7 j)*Oubli pilule OP > 2j(1è sem reprise )*Oubli micropilule > 4h*Mauvaise utilisation préservatif,ou diaphragme*Echec retrait*Après viol ,rapport forcé

Elle ne doit être utilisée que de façon exceptionnelleet ponctuelleC ’est une contraception de RATTRAPAGE

**sans oublier le stérilet si rapport 3 à 5 jours et multipare

LA GROSSESSELA GROSSESSE

Particularités des Particularités des adolescentesadolescentes

• Age moyen du premier rapport : 17 ans (sans évolution depuis 20 ans)

• Translation vers un âge plus jeune :

15 ans : 21% ♂ et 10% ♀

• 50% des cas , la relation a une durée < 1 mois

• Relations sexuelles non planifiées 63% des premiers rapports ont lieu pendant les vacances

(ANRS 1995)

IVG DES ADOLESCENTESIVG DES ADOLESCENTESLOI DU 4 JUILLET 2001LOI DU 4 JUILLET 2001

•Ivg sans autorisation parentale

.Adulte référent

.14 sa

.Cion conseillère conjugale conservée

TERME DE REALISATION DE L’IVGTERME DE REALISATION DE L’IVG

12-15 ans12-15 ans

N=62N=62 16-18 ans16-18 ans

N=230N=230 TOTALTOTAL

N=292N=292

7 SA7 SA 4141 166166 207 (71%)207 (71%)

8-12 SA8-12 SA 1818 5353 71 (24.3%)71 (24.3%)

12-14SA12-14SA 33 1111 14 (4.7%)14 (4.7%)

LA GROSSESSE EN LA GROSSESSE EN CHIFFRE CHIFFRE INED 1997INED 1997

Nombre d’IVG Nombre d’IVG chez les chez les mineuresmineures

Naissances Naissances vivantes issues vivantes issues de mineuresde mineures

19801980 1762217622 1693916939

19901990 1273412734 85208520

19971997 1369413694 6356 6356

LA GROSSESSE EN CHIFFRELA GROSSESSE EN CHIFFRE

France : Ado : 1% des grossesses : 3/5 IVGFrance : Ado : 1% des grossesses : 3/5 IVG

: 2/5 Naissances : 2/5 Naissances

: Adultes : 1 grossesse sur 5 aboutit à une IVG: Adultes : 1 grossesse sur 5 aboutit à une IVG Seine st Denis : Seine st Denis : 2.3 %2.3 % des grossesses de 1994 à des grossesses de 1994 à

20042004 Pays Bas : Ado : 0,42 % des IVGPays Bas : Ado : 0,42 % des IVG USA : Ado : 4,57% des IVG (1995 : 1 ado sur 10 a été USA : Ado : 4,57% des IVG (1995 : 1 ado sur 10 a été

enceinte…)enceinte…) Monde : 5 millions d ’IVG par an ( 15 et 19 ans)Monde : 5 millions d ’IVG par an ( 15 et 19 ans)

GROSSESSE A L’ADOLESCENCEGROSSESSE A L’ADOLESCENCE

L’ADOLESCENTE EST A HAUT RISQUE DE GROSSESSE

* Fertilité * Rapports fréquents 20% à 15 ans 30% à 16 ans 50% à 17 ans 100% à 19 ans * Mauvaise observance contraception :sentiment d’invulnérabilité :comportement à risque

GROSSESSE A L’ADOLESCENCEGROSSESSE A L’ADOLESCENCE

L’ ADOLESCENTE EST A HAUT RISQUE DE IST

° Chlamydiae Trachomatis 10 à 25% consultantes des centres d ’IST - PCR urines ° Gonocoques ° HPV 2 à 5% ° Herpes ° Hépatite B (vaccin) ° Syphilis ° VIH 4 à 5000 sero +

2,7%12,3%

85%

I pare II pare Multipare

PARITEPARITEEtude Jean VerdierEtude Jean Verdier

0

10

20

30

40

1er trim. 2e trim. 3e trim. non suivie

SUIVI DE LA GROSSESSE SUIVI DE LA GROSSESSE Etude Jean VerdierEtude Jean Verdier

Terme de la première consultation à la maternité

%

48.7%

15.5%

35.8%38.7%

10%

Accouchements prématurés Accouchements prématurés

< 28 SA : 8/OO< 28 SA : 8/OO

29 - 36 SA : 29 - 36 SA : 8.1%8.1% (7,9 % à JV) (7,9 % à JV)

Taux national : 6%Taux national : 6%

(problème de la datation de la (problème de la datation de la grossesse)grossesse)

Etude Jean Verdier : ComplicationsEtude Jean Verdier : Complications

HTA HTA 3 à 18% dans la littérature3 à 18% dans la littérature2.7% de pré-éclampsie (ns)2.7% de pré-éclampsie (ns)

RCIU <1O PRCIU <1O P18.8% (12,15% à JV) (s)18.8% (12,15% à JV) (s)

Hémorragie de la délivranceHémorragie de la délivrance5.4% (ns)5.4% (ns)

Accouchement à domicileAccouchement à domicile n=5 (ns)n=5 (ns)

Etude Jean Verdier : ComplicationsEtude Jean Verdier : Complications

8,8%18,5%

72,5%

Voie basse Forceps Césarienne

Mode d ’accouchementMode d ’accouchementEtude Jean VerdierEtude Jean Verdier

PRONOSTIC MATERNELPRONOSTIC MATERNEL

MédicalMédical : : bonbon

Socio-affectifSocio-affectif : : défavorabledéfavorable

interruption de la scolarité : 50 à 75%interruption de la scolarité : 50 à 75%

définitivement : 50%définitivement : 50%

Familial Familial : : union rompue à 5 ans dans 75% union rompue à 5 ans dans 75%

des des cas cas

PREMIERS RAPPORTS

IVG IMG C. D’URGENCE I.S.T. viol

GROSSESSE

Pb FINANCIER DENI DE GROSSESSE Pb REFUS IVG DG TARDIF Pb FAMILIAUX CULPABILITE Pb ETHNIQUES DEBILITE

CONDUITES ADDICTIVES

AU SECRET ABANDON X ACCUEIL ENFANT

RISQUES XMALTRAITANCEINFANTICIDEMSNDECES PAR INFECTION

DECLARATION TARDIVE

SUIVI CAHOTIQUE

ACCOUCHEMENT

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