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3 et 4 Octobre 2019

@AFSOS_officiel#CongresAFSOS

La Reconstruction Mammaire est elle un Soin de Support?

Dr Dimitri GANGLOFF

Département de Chirurgie IUCT- Oncopole Toulouse

Service de chirurgie plastique esthétique et de reconstruction CHU Rangueil

3 et 4 Octobre 2019


Symbolique du sein

• Glande à la fonction première de lactationNous sommes des Mammifères

• Rôle majeur dans la sexualité et l’image que la femme a de son corps et de sa féminité.

Impact d’une mastectomie

• Altération de l’image corporelle

• Séquelles psychologiques, familiales, professionnelles et sociales

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Reconstruction mammaire

• L’expression « reconstruction mammaire » désigne selon l’HAS unensemble de procédures chirurgicales visant à restituer :

• une partie ou la totalité de la forme et du volume d’un sein amputé ou absent

• si nécessaire la symétrisation mammaire

• la plaque aréolo-mamelonnaire si celle-ci a été excisée

• Parvenir à une apparence esthétique considérée comme normale

Objectif ultime : Qualité de vie

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Reconstruction mammaire

Nouvelle épreuve physique et morale

Plusieurs interventions chirurgicales

On ne peut pas garantir que le sein reconstruit déshabillé satisfera les attentes de la patiente

effets secondaires ou troubles fonctionnels, complications postopératoires

Choix de la patiente

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Définition

Traduit de l’anglais « supportive care », le terme « soins de support » désigne « l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades, parallèlement aux traitements spécifiques, lorsqu’il y en a, tout au long des maladies graves ».

À quel moment ?

Les soins de support sont proposés depuis le début de la prise en charge (dispositif d’annonce), pendant les traitements et après les traitements, et jusqu’à la fin de la vie afin de proposer une qualité de vie optimale.

Objectifs des soins de support

Diminuer les effets secondaires des traitements et les effets de la maladie et assurer une meilleure qualité de vie possible aux patients et leurs proches, sur les plans physique, psychologique et social, en prenant en compte la diversité de leurs besoins, et ce quelque soit leurs lieux de soins.

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Problématique

• De quoi parle t-on?• Quand intervient la RM? PPS

• Délai• Impact Social

• Accès aux soins :• Disparités territoriales• Remboursement

• Qualité de Vie : • Esthétique• Douleurs et gêne fonctionnelle

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• Mastectomie radicale modifiée Dans un second Temps= RM Secondaire

• Mastectomies conservatrices de la Peau:Mastectomie avec conservation de l'étui cutané (MCEC) ou Skin Sparing

Mastectomy (SSM)

Mastectomie avec Conservation de la Plaque Aréolo Mamelonnaire ou Nipple SparingMastectomy (NSM)

Dans le même temps = RM Immédiate

Discussion en RCP du choix de la RM avant le geste chirurgical

Quand est effectuer la Reconstruction?

Copyright AFSOS, version de travail du 19/11/2012

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• REFUS de la patiente

• Toutes les situations où la peau ne peut être conservée : • Seins Inflammatoires

• T4 b

• Patientes a « haut risques » de Récidive pariétale : Critères restant mal définis

Quand DOIT ETRE différée la Reconstruction ?

Copyright AFSOS, version de <travail ou validée> du JJ/MM/AAAA

La Décision de ne pas effectué la reconstruction doit être commentée aux patientes.

La compréhension d’une décision permet de plus aisément en accepter les contraintes

Objectif Théorique probablement proche de 50% RMI / 15 % actuel

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En pratique reconstruire un sein c’est quoi?

• Schématisation des nécessités de la Reconstruction mammaire secondaire :• Reconstruire une Forme en créant un excédent cutané dans la région thoracique :

Soit par expansion de la peau thoracique restanteSoit par apport de tissus ( lambeaux cutanés )

• Reconstruire un Volume :Soit en utilisant le tissu graisseux de la patiente ( lambeaux cutanéo-graisseux)Soit par apport d’un implant prothétique

• Avantage de la Reconstruction immédiate :• L’aspect « extérieur » du sein reste respecté = la Patiente voit son sein• Seul le Volume est à reconstruire

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En pratique reconstruire un sein c’est quoi?La Peau

- Technique d’expansion • mise en place d’une prothèse qui va « étirer la peau »

• - Technique d’apport cutané par lambeau• Région dorsale

• Région abdominale

• Région Crurale

• Eventuellement Région Fessière et Crurale

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En pratique reconstruire un sein c’est quoi?Apport Volumique

• Présence d’excédents adipeux mobilisables au niveau des différents sites de prélèvement cutané

• Apport prothétique

• L’utilisation de réinjection de tissus adipeux ( lipofilling) est rarement utilisé pour un apport complet mais plutôt partiel

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• Acceptation de Nouvelles cicatrices

• Durée Globale du temps de la RM

• Multiples interventions

• Qualité de l’information

• Inquiétudes des patientes vis à vis des implants mammaires:• Scandale PIP• Lymphome anaplasique à grandes cellules lié aux prothèses

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En 2014,source PMSI,

- 73 791mastectomies ont été réalisées en France.

dont

- 70% partielles

- 30 % totales

- 11 463 bénéficieront d’une reconstructions du sein

Actuellement environ (seulement) 15 % des reconstructions mammaires sont réalisées ou initiéesimmédiatement

Place de la RM dans la prise en charge de femmes atteintes de cancer du sein


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Délais

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Délais

-Retard à la reprise du Travail-Invalidité

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Disparités d’accès au soins

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Etudes USA

• Effect of Federal and State Policy Changes on Racial/Ethnic Variation in ImmediatePostmastectomy Breast Reconstruction (Plast.Reconstr. Surg. 135: 1285, 2015)

Conclusion: These findings indicate that expanding safety-net policies such as Medicaid without providingsupport such as consultation or health literacy education might not be effective in reducing disparities in health care.

• Influence of race, insurance status, and geographic access to plastic surgeons on immediate breast reconstruction rates (The American Journal of Surgery 215 (2018) 987e994)

Conclusion: Significant disparities persist in the provision of IBR according to the form of insurance a patient possesses. Of heightened concern is the novel finding that even within privately insured patients, women of color have significantly lower IBR rates compared to Caucasian women.

• Increases in Postmastectomy Reconstruction in New York State Are Not Related to Changes in-State Law (Plast. Reconstr. Surg. 144: 159e, 2019.)

Conclusions: Despite an overall increase in immediate breast reconstruction, there was an overall lackof effect on post-2011 reconstructive rates attributable to the legislative changes. Reconstructive rates have increasedsignificantly in New York State over the past decade, and these changes appear to be largely independent of the 2011 New York State Breast Reconstruction Act. There are likely nonlegislative drivers of breast reconstruction use.

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- Temporalité de l’information- Qualité et Complétude de l’information- Accompagnement psychologique des patientes

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• La RM fait partie intégrante de la prise en charge globale des patientes ayant un CDS. Elle doit toujours être proposée après une mastectomie de 1 ère intention ou de rattrapage

• Pas systématique mais uniquement choisie par la patiente en accord avec l’équipe médicale.

• Lors de mastectomie bilatérale prophylactique réalisée chez une femme indemne mais porteuse d’une mutation BRCA 1 / 2, la décision de reconstruction relève du choix de la patiente après exposé des différentes possibilités (accord professionnel).

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Tarification

Groupe Expert HAS thématique Nouvelles Techniques Autologues : réunion 14/10

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Bénéfices de la reconstruction mammaire après cancer du sein

Symbolique du sein et répercussions de la mastectomie

Le sein a une connotation sociale de féminité, de maternité et de sexualité.

Ces modifications physiques, qualifiées dans la littérature de « mutilation » ou de « perte », peuvent avoir des répercussions psychosociales négatives sur la patiente.

Ces répercussions touchent des dimensions très diverses de l’individu, à savoir l’identité (image de soi), la confiance, l’humeur, l’estime, la sexualité ou plus globalement la qualité de vie.

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Bénéfices de la reconstruction mammaire après cancer du sein

Bénéfices de la reconstruction mammaire

La RM contribue à restituer la forme et le volume du sein, mais ne restitue ni la sensibilité du sein, ni la fonctionnalité de la plaque aréolo-mamelonnaire .

La reconstruction vise à limiter le retentissement psychosocial de la perte du sein, et vise aussi à limiter les conséquences physiques de l’ablation du sein (aisance vestimentaire, douleurs dorsales liées à l’asymétrie lors de mastectomie unilatérale) .

Diverses études ont montré qu’il existait un lien entre la satisfaction cosmétique d’une RM et l’image corporelle, mais aussi entre cette satisfaction cosmétique et l’état psychique de la patiente.

La RM constitue ainsi pour certaines femmes une réponse aux perturbations induites par la mastectomie, mais elle ne dispense pas d’un « travail de deuil » du sein perdu, ni d’une phase d’appropriation du sein reconstruit. L’intégration psychique de la RM pourrait être longue, une période « d’ambivalence » de plusieurs mois pouvant être constatée

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Qualité de Vie?

Quel est l’impact de la reconstruction mammaire secondaire suite à un cancer du sein en terme de qualité de vie ?

Existe-il une évaluation des déterminants de la qualité de vie et des bénéfices psychologiques, évaluation du résultat cosmétique

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Résultats des études actuelles

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Méta analyses

Globalement satisfaites du résultat cosmétique quelle que soit la technique utilisée d’autant plus que la plaque aréolo-mamelonnaire est reconstruite.

Asymétrie de résultat

Rançon cicatricielle importante

Complications post opératoires

Guyomard, V., Leinster, S., & Wilkinson, M. (2007). Systematic review of studies of patients’ satisfaction with breast reconstruction after mastectomy. The Breast, 547–567

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Méta analyses

Qualité de vie, image corporelle et sexualité restent comparables avec ou sans reconstruction

Nicholson, R. M., Leinster, S., & Sassoon, E. M. (2007). A comparison of the cosmetic and psychological outcome of breast reconstruction , breast conserving surgeryand mastectomy without reconstruction. The Breast, 396–410

Kadela, K., Ying, C., Mario, L., Aft, R., Yan, Y., Dean, G., Eilers, M., et al. (2011). Effects of breast cancer surgery and surgical side effects on body image over time,167–176.

Parker, P. A., Youssef, A., Walker, S., Basen-engquist, K., Cohen, L., Gritz, E. R., Wei, Q. X., et al. (2007). Short-Term and Long-Term Psychosocial Adjustment andQuality of Life in Women Undergoing Different Surgical Procedures for Breast Cancer. breast oncology, 14(11), 3078–3089.

Rowland, J. H., Katherine, A., Meyerowitz, B. E., Belin, T. R., Wyatt, G. E., & Ganz, P. A. (2000). Role of Breast Reconstructive Surgery in Physical and EmotionalOutcomes Among Breast Cancer Survivors. journal of the national cancer institute, 92(17).

Lee, C., Sunu, C., & Pignone, M. (2009). Patient-Reported Outcomes of Breast Reconstruction after Mastectomy : A Systematic Review. ACS, 209(1), 123–133.

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Bénéfice de la reconstruction mammaire après cancer du sein

état des connaissances

Deux revues systématiques descriptives récentes ont analysé la satisfaction pour l’une et, pour l’autre, la qualité de vie, l’image corporelle et la sexualité des patientes après RM .

(les limites méthodologiques des études princeps interdisent une conclusion formelle (séries de cas, faibles effectifs, hétérogénéité épidémio-clinique, variabilité des méthodes de mesure, etc.).

La 1ére revue conclut que la plupart des études suggère que les patientes sont satisfaites avec le résultat cosmétique de la RM, quelle que soit la technique utilisée .

Cette satisfaction semble altérée par un résultat asymétrique, une absence de reconstruction aréolo-mamelonnaire, l’importance de la rançon cicatricielle et la survenue de complications.

La 2éme revue rapporte que l’ensemble des données publiées suggère que les patientes ont une qualité de vie, une image corporelle et une sexualité comparables avec ou sans RM .

Certaines études ont néanmoins rapporté des résultats moins probants chez les patientes après RM .

Lee C, Sunu C, Pignone M. Patient-reported outcomes of breast reconstruction after mastectomy: a systematic review. J Am Coll Surg2009;209(1):123-33.

Guyomard V, Leinster S, Wilkinson M. Systematic review of studies of patients‘ satisfaction with breast reconstruction after mastectomy. Breast 2007;16(6):547-67.

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• La HAS a évalué, en 2009, l’intérêt des implants mammaires, notamment dans l’indication de RM après cancer du sein (CDS) .

• La satisfaction des patientes dans un contexte limité au CDS était au minimum bonne pour 51 % des patientes.

• Neuf études avaient procédé à une inclusion simultanée de patientes nécessitant un implant pour RM après CDS ou dans un contexte de chirurgie esthétique. La satisfaction des patientes était qualifiée de bonne pour au moins 90 % d’entre elles.

• Cette évaluation n’avait néanmoins identifié aucune étude s’intéressant à la qualité de vie des patientes après implant.

Haute Autorité de santé. Evaluation des implants mammaires, prothèses d'expansion tissulaire et prothèses externes de sein. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2009.

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Méta analyses

• Amélioration de l’image corporelle en faveur des patientesreconstruites

MAIS

• Absence de différence

concernant le domaine

des stigmates corporelles

Chang, S.-Y. F. • B.-C. S. • Y.-J. (2013). The effect of breast reconstruction surgery on body image among women after mastectomy : a meta-analysis. breast cancer researchtreatment, (1), 13–21.

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Douleurs

Peu d’étude traitant spécifiquement de cette problématique.

Pourtant :

•Source d’arrêt d’activité prolongé

•Générateur de d’une répercussion psychologique majeure

•Fait malheureusement partie d’un projet RM

Nécessité d’un accompagnement médical et Para médicalRéhabilitation post opératoire

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OUI la RM est un véritable soin

Mais :• Amélioration de l’information aux patientes• Amélioration de la Formation des Soignants , en particuliers Chirurgiens

sénologues• Proposer sans Obliger

• La QDV de chaque patiente doit être distinguée

• Réflexion sur l’accès aux soins en termes• Financier• Territorial

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