UNIVERSITE PARIS DIDEROT-PARIS 7FACULTE DE MEDECINE

Année 2009 n°

THESEPOUR LE

DOCTORAT EN MEDECINE(Diplôme d’Etat)

Par

SARFATI BenjaminNé le 29 décembre 1981 à Paris

Présentée et soutenue publiquement le :

LE LAMBEAU MAMMAIRE INTERNE : Une nouvelle technique de reconstruction

Président : Professeur SERVANT Jean MarieDirecteur : Docteur LORENCEAU Bernard

DES de Chirurgie Générale

REMERCIEMENTS

PLAN

A : INTRODUCTION

I/ Généralités

II/ Historique

1) Les lambeaux prélevés à partir du sein

a. Lambeau libre mammaire dermo-glandulaire

b. Lambeau cutanéo-myo-glandulaire de muscle grand

pectoral

c. Lambeau pectoro-mammaire

d. Le concept de « Breast Sharing »

e. Le lambeau « Cyclope »

2) Les lambeaux prélevés sur les perforantes de l’artère

thoracique interne

a. Le lambeau deltopectoral

b. Le lambeau grand pectoral

c. Le lambeau IMAP

d. Lambeau fascio-cutanés en ilôt

e. Divers

B : MATERIELS ET METHODES

I/ Anatomie

1) Rappels anatomiques du sein

a. Généralités

b. L’artère thoracique interne

c. Les veines thoraciques internes

d. Les vaisseaux perforants

2) Bases anatomiques du lambeau mammaire interne

II/ La technique

1) Le dessin

2) Le temps chirurgical

a. 1er temps opératoire

b. 2ème temps opératoire

3) Surveillance

4) La plastie mammaire controlatérale

III/ Les Indications

1) Les indications de la technique

a. La reconstruction mammaire

b. Les pertes de substance thoraciques

2) Les critères de sélection des patientes

a. Critères d’inclusion

b. Critères d’exclusion

i. Le volume mammaire

ii. Le risque carcinogène

C : RESULTATS

1) Mme B.L.

2) Mme SI.

3) Mme L.

4) Mme F.

5) Mme SO.

6) Mme H.

D : DISCUSSION

1) Comparaison aux autres techniques classiques de lambeaux

pédiculés

a. Le grand Dorsal

b. Le TRAM

2) Les points forts

a. Un tissu identique

b. Une évolution stable dans le temps

c. Une intervention peu traumatisante

d. Les autres techniques restent possibles

e. Une rançon cicatricielle minime

f. Une intervention bien acceptée

3) Les points faibles

a. Le risque carcinologique

i. Au niveau du sein donneur

ii. Au niveau du sein reconstruit

b. Les complications classiques

c. Divers

E : CONCLUSION

F : BIBLIOGRAPHIE

A : INTRODUCTION

I/ Généralités

Le lambeau mammaire interne est une nouvelle technique de

reconstruction possédant deux indications : la reconstruction mammaire

et les pertes de substances thoraciques.

Ce lambeau est né du constat suivant : en chirurgie plastique, lors

de la reconstruction de perte de substance, l’objectif est de reconstruire le

tissu manquant par un tissu se rapprochant le plus possible du tissu

originel. C’est pourquoi l’idée de reconstruire un sein à partir du sein

controlatéral est apparue. De même elle est permet de reconstruire des

pertes de substances thoraciques ou épigastriques en utilisant la peau

adjacente. Cette technique a été mise au point par le Dr Bernard

Lorenceau à l’hôpital de Pontoise. L’objectif de cette thèse est de décrire

cette technique le plus précisément possible afin qu’elle soit reproductible,

d’en définir les indications et de discuter les problèmes qu’elle soulève.

II/ Historique

Le lambeau mammaire interne est un lambeau prélevé à partir du

sein, il est vascularisé per les perforantes de l’artère thoracique interne.

On retrouve dans la littérature de nombreux lambeaux précurseurs.

1) Les lambeaux prélevés à partir du sein

a. Lambeau libre mammaire dermo-glandulaire

Le Dr Mitz a publié un cas de correction d’une hypoplasie mammaire

unilatérale par transfert microchirurgical d’un lambeau libre dermo-

glandulaire controlatéral sans inclusion de prothèse (1). Il existait une

hypertrophie importante du sein droit associée à une hypoplasie du sein

gauche.

Du côté hypertrophique, on dissèque le pédicule mammaire externe

à l’aide d’une courte incision axillaire antérieure, le pédicule est suivi

jusqu’à son implantation dans la glande à prélever. Du côté hypoplasique,

le paquet vasculaire du muscle grand dorsal est utilisé pour recevoir les

anastomoses. Le lambeau prélevé est mis en place en rétro-glandulaire.

Le résultat obtenu à distance est très satisfaisant avec une

poitrine symétrique permettant d’éviter la pose de prothèses

mammaires.

b. Lambeau cutanéo-myo-glandulaire de muscle grand pectoral

Cette technique a été décrite par le Dr Adel Taha Denewer (3,4), il

présente deux séries, une de 23 cas et une de 118 cas.

Le lambeau est prélevé au niveau du quadrant supéro-interne du

sein restant. Le lambeau comprend une partie du muscle pectoral, de la

glande mammaire et de la peau. Les résultats sont encourageants. Aucune

récidive locale n’a été retrouvée chez ces patientes. Un retour de la

sensibilité a été retrouvé chez environ 50% des patientes, certaines ont

même rapporté une sensation subjective de « sein retrouvé.»

Il n’y a pas de perte de la fonction du muscle grand pectoral car seul

une partie de celui-ci est prélevée.

De plus, l’association de cette technique à celle d’une mastectomie

avec conservation de l’étui cutané permet de diminuer la quantité de peau

à prélever sur le sein donneur, et de diminuer ainsi la déformation du site

donneur.

c. Lambeau pectoro-mammaire

Cette technique a été présentée par le Dr Delay au Symposium

vidéo plastie de la SOFCPRE de Toulouse en 2007. C’est un lambeau

musculo-glandulaire comprenant le muscle pectoral et la glande

mammaire. La peau du sein reconstruit est créée à partir d’un lambeau

d’avancement abdominal.

Les résultats notent une très bonne intégration du lambeau et une

bonne souplesse du sein reconstruit. L’intervention est bien acceptée par

la patiente.

d. La technique du « breast sharing »

Cette technique a été décrite par le Dr Marshall en 1981 (6) puis

modifiée par celui-ci en 1993 (7). La technique du lambeau mammaire

interne dérive de cette technique.

Le lambeau prélevé est dermo-glandulaire est s’étend sur tout le

segment III du sein. Il est vascularisé par les perforantes de l’artère

thoracique interne et s’étend du bord sternal du sein jusqu’au creux

axillaire homolatéral. Le lambeau n’est pas prélevé en ilot vasculaire et ne

passe pas par un tunnel sous cutané, ce qui donne un aspect de synmastie

dans les cas de reconstruction mammaires.

e. Le lambeau « Cyclope »

Ce lambeau a été initialement décrit par Sanvenero-Rosseli (9) en

1956 puis actualisé par Hughes 1997 (10) Il est indiqué dans la réparation

de pertes de substances thoraciques. Le lambeau est prélevé à partir du

sein. C’est un lambeau axial vascularisé par l’artère thoracique externe.

L’aréole est placée au centre du thorax. Face aux préjudices esthétiques

subit par les patientes et le recours à d’autres techniques plus modernes,

cette technique a été abandonné.

2) Les lambeaux prélevés sur les perforantes de l’artère thoracique

interne

Ce sont des lambeaux pouvant être prélevés en pédiculé ou en libre.

a. Lambeau deltopectoral

En 1965, Bakamjian (11) a décrit le lambeau delto-pectoral pour les

reconstructions pharyngo-oesophagiennes en deux temps opératoires. Il

devient alors un des lambeaux les plus courants utilisés dans les

reconstructions de la tête et du cou. Il a l’avantage d’apporter une peau

fine avec une bonne correspondance de couleur. Le désavantage de cette

technique est la nécessité d’une greffe de peau au niveau du site donneur.

b. Lambeau grand pectoral

Rapporté pour la 1ère fois par Hueston et Mc Conchie, le lambeau

grand pectoral est souvent prélevé sur le pédicule acromio-thoracique. Il

peut cependant être prélevé sur les perforantes de l’artère thoracique

interne, on retourne alors les deux tiers internes du muscle pédiculé sur

les perforantes intercostales, il est alors utilisé pour les couvertures de la

région thoracique médiane (lors de médiastinite par exemple.)

c. Lambeau IMAP (12,13)

IMAP signifie “Internal Mammary Artery Perforator Flap.” Il est

prélevé en pédiculé sur les perforantes de l’artère thoracique interne, on

prend dans le lambeau deux perforantes. On ferme la zone donneuse en

suture directe. On retire le cartilage costal entre les deux perforantes,

permettant ainsi une meilleure mobilité du lambeau. Les perforantes sont

préalablement repérées par doppler.

d. Lambeau fascio-cutané en ilôt (13)

Ce lambeau, vascularisé par les dernières perforantes de l’artère

thoracique interne est prélevé sous le sillon sous mammaire, c’est un

lambeau fascio-cutané prélevé en ilot vasculaire. Il est utilisé pour le

traitement de cicatrices rétractiles au niveau du sein controlatéral.

e. Divers

Hamaker (14, 15) a décrit plusieurs lambeaux thoraciques basés sur les

perforantes de l’artère thoracique interne.

B : MATERIELS ET METHODE

I/ Anatomie

1) Rappels Anatomiques du sein.

Les travaux du Dr Ricbourg (2) permettent de posséder une

connaissance très complète de l’anatomie du sein, en particulier de sa

vascularisation. Une connaissance parfaite de cette anatomie permet de

développer des techniques assurant une grande sécurité vasculaire des

différents lambeaux.

La glande mammaire est une glande d’origine ectodermique, sa

vascularisation s’intègre dans celle de la vascularisation cutanée.

a. Généralités

Il existe schématiquement trois réseaux vasculaires. Les réseaux

cutanés dermiques et pré-glandulaires formant un « nappe » vasculaire

recouvrant la face superficielle de la glande. Le réseau rétroglandulaire à

larges mailles, est étendu sur la face profonde de la glande.

Un réseau anastomotique est situé entre ces deux réseaux.

b. L’artère thoracique interne

L’artère thoracique interne nait de la première partie de l’artère

subclavière. Parfois, elle a une origine commune avec le tronc thyro-

cervical, l’artère scapulaire, l’artère dorsale scapulaire ou l’artère thyroïde.

L’artère croise en premier la veine brachiocéphalique et longe le bord

antérieur du dôme pleural. Elle chemine en arrière de l’articulation sterno-

claviculaire et des cartilages costaux. A partir du 3ème espace intercostal

l’artère chemine entre le muscle thoracique transverse et le muscle

intercostal et est séparée de la plèvre par couche musculaire bien définie.

Elle donne des branches perforantes à chaque espace intercostal. Entre le

6ème espace intercostal et le 7ème cartilage costal, l’artère thoracique

interne se divise en artère épigastrique supérieure et artères du muscle

phrénique.

A chaque étage thoracique, l’artère thoracique interne donne des

branches :

- en postérieur des branches médiastinales et péricardiques.

- médialement : une branche sternale.

- latéralement : une branche antérieure intercostale et une

branche pour le muscle grand pectoral. La branche antérieure

intercostale s’anastomose avec la branche postérieure

intercostale de l’aorte thoracique.

Nous retrouvons différentes descriptions de la distance entre l’artère

thoracique interne et le bord latéral du sternum, elle varie entre 11mm et

13mm (16). Par souci de sécurité, la dissection du lambeau mammaire

interne ne doit pas dépasser 3 cm du bord latéral du sternum.

Une étude (17) a montré, sur une dissection de 50 sujets

anatomiques, que l’artère thoracique interne est toujours unique.

L’artère thoracique interne a un diamètre variant entre 1 et 2 mm,

ses veines satellites ont un diamètre compris entre 2 et 3 mm. Quand il y

a deux veines, la veine médiale tend à être plus large (18). Les vaisseaux

thoraciques internes tendent à être plus larges du côté droit (19,20).

c. Les veines thoraciques internes

Il existe une ou deux veines thoraciques internes. Il n’y a jamais plus

de deux veines thoraciques internes (16). Quand une seule veine est

présente, elle chemine à la partie médiale de l’artère dans 99% des cas.

Quand elles sont deux, le diamètre est plus large pour la veine médiale

que la veine latérale. La veine médiale est plus large du coté droit du

sternum que le côté gauche. Parfois entre le 6ème et 7ème espace

intercostal, les veines thoraciques internes deviennent des plexus veineux.

Elles se jettent dans la veine brachiocéphalique qui se jette dans la veine

cave supérieure.

d. Les vaisseaux perforants

Les branchent cutanées provenant de l’artère thoracique interne

passent à travers les muscles intercostaux et les fibres médiale du muscle

grand pectoral. Le pédicule perforant comprend une artère, une veine et

une branche nerveuse cutanée provenant du nerf intercostal

correspondant. Dans les deux sexes, le pédicule perforant dominant est

celui qui provient du 2ème espace intercostal. Chez la femme, le 3ème, 4ème

et 5ème sont de taille plus importantes que chez l’homme car elles

participent aussi à la vascularisation de la glande mammaire. Le diamètre

moyen de l’artère perforante est de 0,5 à 1,2 mm et sa veine

concomitante de 3,2 mm (20,21).

2) Bases anatomiques du lambeau mammaire interne

Le lambeau mammaire interne est un lambeau cutané ou cutanéo-

glandulaire. Il est vascularisé 2 perforantes de l’artère thoracique interne :

les perforantes du 4 et 5ème espace intercostal ou du 5 et 6ème espace

intercostal, en fonction de la hauteur du sillon sous mammaire (qui est la

limite inférieure du lambeau.)

C’est un lambeau à vascularisation axiale (8).

Selon les théories de Taylor (biblio Taylor)L’aire de survie des

lambeaux axiaux est souvent plus importante que leur territoire vasculaire

précis. Les réseaux dermiques et sous-dermiques permettent une

extension au hasard dépassant le territoire propre de l’artère.

Le territoire cutané de l’artère thoracique interne (23) s’étend :

- Au dessus : le bord inférieur de la clavicule.

- Bord médial : le milieu du sternum, jusqu’au manubrium sternal et

les 2/3 supérieurs d’une ligne joignant le xiphoïde et l’ombilic.

- Bord latéral : du milieu de la clavicule et bord latéral et de l’aréole

Le territoire se chevauche en latéral avec le territoire vasculaire de

l’artère acromiothoracique.

Devant la fragilité et le diamètre peu important des perforantes de

l’artère et la veine thoracique interne, ce lambeau ne peut être mis en îlot

vasculaire vrai. On ne recherchera pas à disséquer les perforantes du

lambeau.

Cependant, le lambeau cutané peut être rétréci à sa base, à l’aplomb

des vaisseaux réalisant un « lambeau en raquette. » Le rétrécissement du

pédicule permet d’allonger le lambeau et faciliter la mobilisation de celui-

ci.

On désépidermise la portion proximale du lambeau en raquette,

réalisant ainsi un lambeau en îlot cutané à pédicule désépidermisé.

Selon l’étude de Martin Vesely(24), on ne rencontre pas de problème

vascularisation du lambeau en cas de twist, d’étirement ou de plicature du

pédicule avec les perforantes thoraciques internes quand deux

perforantes sont prélevées avec le lambeau.

Selon la théorie du Pr Servant sur les lambeaux cutanés(25), la survie

d’un lambeau long et étroit est lié à l’existence d’un réseau vasculaire

inclus au hasard. Pour le lambeau mammaire interne, ce sont les

perforantes de l’artère thoracique interne qui sont prélevées dans le

lambeau.

Ce lambeau répond aux critères de survie d’un lambeau cutané :

- Ce lambeau est parcouru par un pédicule de bon calibre.

- Le fait d’être prélevé en ilôt vasculaire permet une redistribution

distale du flux sanguin.

- Ce lambeau peut bénéficier d’une extension de sa palette dans une

zone anastomotique importante avec d’autres territoires cutanés car

la perforante mammaire s’anatomose avec l’artère thoraco-dorsale

et l’artère thoracique externe.

- La palette cutanée se situe à distance d’une zone de basse pression

veineuse.

Le retour veineux du lambeau est assuré par les veines thoraciques

internes. Elles se jettent dans la veine brachiocéphalique qui se jette dans

la veine cave supérieure. Ces veines sont directement soumises aux

dépressions thoraciques liées aux mouvements inspiratoires, on peut

considérer que l’extrémité proximale du lambeau se situe dans une zone

de basse pression veineuse, ce qui facilite considérablement le drainage

veineux du lambeau (25).

II/ La technique

1) Le dessin

Un dessin classique de réduction mammaire est réalisé selon la

technique dérivée du patron de Wise(26) (Figure XX.) Les différentes

mesures (le site de la future aréole, les dimensions de la « clef », la

verticale) sont évaluées en fonction de la morphologie de la patiente. En

ce qui concerne les reconstructions de pertes de substance thoracique, le

volume est apprécié en fonction de la perte de substance. Le lambeau

porte mamelon peut être pédiculé en supérieur, supéro-interne ou supéro-

externe.

Les cicatrices finales seront en « T inversé.» Le lambeau mammaire

interne doit avoir une hauteur égale au moins à 2 espaces intercostaux.

Les limites du lambeau sont :

- En latéral : elle se situe dans la continuité de l’axe vertical l’aréole.

- En supérieur : elle est donnée par la résection théorique de « l’oreille »

lors d’une plastie mammaire.

- En inférieur : elle est située au niveau du sillon sous-mammaire.

- En interne : elle se situe au niveau du bord latéral du sternum.

2) Le Temps chirurgical

a. 1er temps opératoire

On débute l’intervention par la création du lambeau porte mamelon,

le site de la future aréole est désépidermisée. On lève le lambeau porte

mamelon sur un pédicule supérieur, supéro-interne ou supéro-externe.

On poursuit par la création du lambeau mammaire interne dermo-

glandulaire (Figure XX.) En interne, on incise la peau dans toute son

épaisseure jusqu’au plan glandulaire. En externe, on incise la peau et la

glande mammaire jusqu’au plan du muscle pectoral. La limite latérale du

lambeau peut dépasser au besoin de quelques centimètres en latéral l’axe

de l’aréole. La limite supérieure du lambeau correspond à « l’oreille de

résection » de la plastie mammaire, la limite inférieure est définie par le

sillon sous mammaire. Le lambeau est progressivement levé de latéral en

médial au ras du plan du muscle pectoral, emportant la peau et la glande

mammaire. Par sécurité, on arrête le décollement à 3 cm du bord latéral

du sternum, zone où les perforantes de l’artère thoracique interne

cheminent de la profondeur vers la superficie pour vasculariser le

lambeau. Le lambeau reste pédiculé en médial sur les perforantes de

l’artère mammaire interne venues de la profondeur. On essaie d’inclure

dans le lambeaux deux perforantes intercostales.

Le pied du lambeau est désépidermisé afin de pouvoir passer dans

le tunnel sous-cutané.

La peau médiane pré-sternale en dedans du dessin de la plastie

mammaire est décollée de façon superficielle, on réalise donc un tunnel

sous-cutané permettant le passage du lambeau vers le côté controlatéral.

Le lambeau, pédiculé en interne est transféré, grâce à une

tunellisation médiane, par rotation horaire ou antihoraire de 180°.

Un test de recoloration cutanée peut être effectué à ce moment. En

cas d’échec de ce lambeau, on peut avoir recours à d’autres techniques

de reconstruction plus classique.

Lors de reconstruction mammaire, on passe ensuite du côté du sein

à reconstruire. On effectue l’exérèse de la cicatrice de mastectomie qui

est envoyée en anatomopathologie pour examen histologique. On décolle

la peau au dessus du plan du muscle pectoral. Le lambeau mammaire est

placé à l’endroit de la perte de substance nouvellement créée. En cas

d’excès de peau au niveau du lambeau, celle-ci peut être desépidermisée

et enfouie, ceci permettant de redonner du galbe au niveau du segment

II.

On suture le lambeau en deux plans, avec des points séparés sous

cutanés de fil résorbable et des points cutanés simples. Un drainage par

redons est placé en sous-glandulaire. La perte de substance au niveau du

site donneur est ensuite fermée comme dans une plastie mammaire selon

la technique de Pitanguy(27,28). On termine par symétriser le sein restant en

fonction du volume du sein reconstruit.

Les redons sont retirés entre J2 et J4 post-opératoire. Les patientes

sortent entre J2 et J5.

b. 2ème temps opératoire

Le second temps chirurgical est prévu 4 à 6 semaines après la 1ère

intervention. On reprend les incisions pour sectionner le pédicule médial

du lambeau qui crée une voussure médiane. En cas d’insuffisance de

volume, une prothèse mammaire peut être posée en rétro pectoral.

3) Surveillance

La surveillance de ce lambeau est essentiellement clinique. Un test

de recoloration cutanée sera effectué toute les heures pendant les 6 1ère

heures puis toutes les 4h pendant 12h.

La surveillance carcinologique nécessite la réalisation de

mammographies régulières au niveau des deux seins. Les images

retrouvées au niveau du sein reconstruit sont similaires aux images

retrouvées lors de mammographie sur des seins ayant bénéficiés d’une

plastie mammaire.

4) La plastie mammaire controlatérale

Il est à noter que la technique par pédicule inférieure est contre

indiquée dans cette technique, le lambeau étant prélevé en inférieur, il

compromet la vascularisation d’un potentiel pédicule porte mamelon en

inférieur.

La technique à employer pour réaliser la plastie mammaire peut être

discutée. Dans notre technique, le sein donneur se trouve avec un défect

important du quadrant inféro-interne, dû au prélèvement du lambeau

glandulaire. Il faut donc réaliser une plastie mammaire de réduction

associée à un geste de comblement de ce defect. Un geste de remodelage

glandulaire est donc nécessaire.

La chirurgie oncoplastique combine l’exérèse tumorale et un geste

de comblement du défect glandulaire afin de préserver la morphologie du

sein et améliorer les résultats esthétiques. Dans les défects se situant

dans la partie inferieure du sein, il y a un risque accru d’invagination et de

bascule de l’aréole vers le bas (29).

On trouve la solution dans la technique proposée par le Dr Clough(30).

Cette technique a été initialement mise au point pour combler les pertes

de substance du cadran inféro-interne du sein lors de tumorectomie

élargie (Figure XX). Le lambeau porte mamelon est pédiculé en supérieur.

On desépidermise un lambeau dermo-glandulaire au niveau du pilier

externe qui est fixé au niveau du defect de la partie inféro-interne du sein,

permettant ainsi de combler la perte de substance.

III/ Les indications

1) Les indications de la technique

a. La reconstruction mammaire

Le lambeau mammaire interne permet la reconstruction du sein lors

de mastectomie. Elle permet de reconstruire la totalité de la surface du

sein (en dehors de la plaque aréolo-mammelonnaire) ainsi que son volume

(quand le lambeau est prélevé en dermo-glandulaire.)

b. Les pertes de substance thoraciques

Le lambeau mammaire interne permet de couvrir les pertes de subtance

médiane thoracique. Il permet de couvrir la région latéro-sternale et pré-

sternale. La limite supérieure de couverture du lambeau dépend de la

longueur entre le pied du lambeau et sa limite latérale (en général jusqu’à

l’axe du mamelon.)

La limite inférieure correspond au sillon sous mammaire.

2) Les critères de sélection des patientes

a. Critères d’inclusion

Il est nécessaire que le sein à partir duquel le lambeau est prélevé

soit de volume important, suffisant pour être donneur. On ne peut

envisager cette technique qu’à partir d’un bonnet C ou supérieur. Dans le

cas contraire le sein donneur aurait un volume insuffisant après réduction.

Les patientes à haut risque de cancer du sein bilatéral seront exclues (31).

Un examen complet préopératoire doit être effectué, à la recherche

d’un cancer du sein primitif au niveau du sein restant, avec

systématiquement un examen clinique complet et une mammographie

(comme pour toute diminution mammaire.) En cas de doute, une IRM

mammaire sera réalisée.

De plus, dans le cadre de son suivi carcinologique, il faudra

examiner les deux seins et effectuer régulièrement des mammographies

bilatérales.

b. Critères d’exclusion

i. Le volume mammaire

Il est bien sûr évident qu’on ne peut proposer cette technique à une

patiente ayant un volume mammaire insuffisant pour reconstruire le sein

controlatéral. A partir d’un bonnet B ou inférieure, cette technique est

contre-indiquée. Le risque étant d’obtenir une poitrine de volume

insuffisant pour les deux côtés, et donc se retrouver devant la nécessité

de poser des prothèses mammaires bilatérales après la reconstruction.

ii. Le risque carcinogène

La deuxième contre-indication se présente chez les patientes ayant

un risque de récidive de carcinome controlatéral trop important.

Seront donc écartées les patientes présentant un risque de récidive

trop important (31,32) :

- Notion d’histoire familiale de cancer du sein (au 1er degré, avant 60

ans.)

- Le type histologique lobulaire invasif.

- Le caractère multifocal de la première tumeur.

- Mutation génétique BRCA1 et BRCA2.

- Antécédent personnel de carcinome ovarien

Selon la Conférence de Consensus International d’avril 2007(33) Le

risque de développer un cancer du sein chez des patientes ayant déjà eu

un cancer du sein est (par année) : 

- Carcinome canalaire in situ : 1 à 2 %

- Carcinome lobulaire in situ, hyperplasie lobulaire atypique : 1%

- Hyperplasie canalaire atypique 0,5 %

- Hyperplasie canalaire atypique + histoire familiale : 1%

- Cancer invasif primitif 0,75 %

- Age supérieur à 60 ans : 0,3 %

Pour des patientes mastectomisées chez qui l’on souhaite utiliser la

technique de lambeau mammaire interne, les risques de récidives au

niveau du sein reconstruit doivent être clairement exposés.

C : RESULTATS

1) Mme B.L.

Mme B.L. patiente âgée de 58 ans, a été opéré d’une tumorectomie

droite plus curage axillaire droit pour un carcinome trabéculaire bien

différencié de degré II SBR, classé pT2 N2 avec deux ganglions envahis.

Lors de la première cure de chimiothérapie il y a une fuite de produit à

travers la chambre. Il en a résulté une nécrose de la partie interne du sein.

Des techniques de reconstruction plus classiques (33) peuvent être employé

comme le lambeau de grand dorsal ou de grand droit.

Le premier lambeau mammaire a été prélevé chez cette patiente. Le

résultat esthétique est discutable mais la patiente est satisfaite. Le

lambeau est viable, la couleur correspond exactement à la couleur

adjacente. Le lambeau est souple, la rétraction est minime.

2) Mme SI.

Mme SI., patiente de 50 ans, présente une séquelle de médiastinite au

niveau de la partie médiane du thorax (Figure 2A.) La demande première

de la patiente est une plastie mammaire de réduction. Elle présente une

perte de substance médiane avec une cicatrice rétractile inesthétique,

dyschromique. Des techniques de reconstruction plus classique auraient

pu être proposées comme le lambeau grand pectoral ou grand dorsal. On

prélève un lambeau mammaire interne au niveau du sein gauche. On

réalise une plastie mammaire de réduction à droite et une exérèse

bilatérale des excédents cutanés axillaires dans le même temps. A J21 le

lambeau est viable, on note une coloration plus sombre de la peau

adjacente. A 2 mois, la peau est parfaitement cicatrisée. Il n’y a pas de

rétraction notable du lambeau. Sa consistance est identique à celle du

sein controlatéral. A 2 ans (Figure 2B), le lambeau retrouve une coloration

quasi-identique à celle de la peau adjacente. A 5 ans, la coloration cutanée

du lambeau est identique à celle de la peau adjacente. Le lambeau garde

un volume correct.

5) Mme L.

Mme L., 62 ans, a subi une mastectomie en 2005 à la suite d’un

carcinome canalaire infiltrant du sein droit suivi d’un traitement adjuvant

comprenant une chimiothérapie et radiothérapie. La rétraction cutanée au

niveau de la mastectomie a empêché la reconstruction par prothèse

simple. Une reconstruction du sein droit a été réalisée 2 ans après la

première intervention. Le lambeau mammaire interne a été prélevé au

niveau du sein gauche et une plastie de réduction mammaire a été

réalisée dans le même temps. Le lambeau a été prélevé en cutané pur par

choix. Des lambeaux cutanéo-glandulaire chez d’autres patientes ont été

prélevés et feront l’objet d’une autre publication. A 2 mois post opératoire,

on pose chez la patiente une prothèse mammaire en rétro pectoral. A 5

mois, une intervention de symétrisation est réalisée avec une

quandrantectomie inférieure du sein gauche (Figure 3B). La patiente, bien

que très satisfaite, n’a pas souhaité de reconstruction de la plaque aréolo-

mammelonaire. On retrouve un volume mammaire symétrique et une

parfaite concordance de la couleur du lambeau avec celle de la peau

adjacente.

6) Mme F.

Mme F, patiente âgée de 57 ans a bénéficié d’une mastectomie droit +

curage axillaire droit associé à une cure de radio et chimiothérapie. Un an

plus tard, elle bénéficie d’une reconstruction par lambeau de TRAM qui

nécrose partiellement au niveau de sa partie interne. Après cicatrisation,

un comblement de la perte de substance a été réalisé à l’aide d’un

lambeau mammaire interne prélevé au niveau du côté controlatéral deux

ans plus tard. Un an plus tard, une prothèse est posée en rétropectoral et

on dégraisse le lambeau. La cicatrice est reprise deux mois plus tard.

5) Mme SO.

Mme S, patiente âgée de 47 ans, a été mastectomisé à droite pour

un carcinome canalaire infiltrant classé pT3 N1 associé à un curage

axillaire droit. La patiente a bénéficié d’une radiothérapie complémentaire.

On a réalisé chez cette patiente un lambeau mammaire interne purement

cutané prélevé au niveau du sein gauche. La réduction mammaire au

niveau du sein droit a retiré 1kg550 de tissu mammaire. Le lambeau

mammaire fait 19 cm sur 6 cm. A J1, le lambeau mammaire est rétracté

sur lui-même. Une collection est drainée 1 mois plus tard. Une prothèse

est mise en place en rectro-pectoral 8 mois plus tard.

7) Mme H.

Mme H a subit une cure de mastectomie + curage + radiothérapie pour

carcinome canalaire infiltrant. On a réalisé chez cette patiente le 1er

lambeau dermo-glandulaire mammaire interne pour une reconstruction

mammaire, permettant d’éviter la pose d’une prothèse en rétro-pectoral.

Le résultat post opératoire est satisfaisant avec un volume très

convenable au niveau du sein reconstruit. Une tentative de greffe de

l’aréole au niveau du sein reconstruit en prenant la moitié de l’aréole du

sein donneur s’est soldée par un échec.

D : DISCUSSION

ll n’existe pas de technique universelle pour la reconstruction

mammaire. Chaque technique a des indications très précises en fonction

de la morphologie et du désir de la patiente. Le choix du type de

reconstruction doit être le résultat d’une discussion approfondie avec la

patiente en lui expliquant les risques de chaque intervention, et les

bénéfices attendus et réalisables. Au point de vue économique, les

techniques de reconstruction par lambeau pédiculé sont préférées aux

lambeaux libres.

1) Comparaison aux autres techniques classiques de lambeaux

pédiculés.

a. Le grand dorsal

Cette technique requiert toujours la pose d’une prothèse (sauf dans

le cas de reconstruction par lambeau de grand dorsal autologue) avec les

complications qu’il s’en suit. Seul, il est souvent insuffisant pour reproduire

un volume correct. D’où la nécessité dans la majorité des cas d’utiliser une

prothèse. Il est difficile de recréer un sillon sous mammaire correct.

L’aspect naturel de la ptose mammaire est impossible à réaliser. De plus il

est très difficile de reproduire le volume du sein restant quand celui-ce est

large. C’est pourquoi il est nécessaire de réaliser un second temps

opératoire pour réduire le sein controlatéral. Il existe aussi des

complications dues à l’implant lui-même, comme l’infection, la formation

d’une coque rétractile. Il est aussi souvent nécessaire de changer la

prothèse au bout d’un certains temps, la durée de vie médico-légale d’une

prothèse est de 10 ans. Pour les reconstructions mammaires avec

lambeau de grand dorsal et prothèse, le taux de complication dans

certaine série s’élève à 28%(34), comprenant :

- Perte de l’implant : 7,7%

- Exposition de l’implant : 1,4%

- Infection : 4,9%

- Rupture : 1,4%

- Contraction capsulaire : 5,6%

La plupart de ces complications (à part l’infection) ne peuvent

survenir lors de la réalisation d’un lambeau mammaire interne. Il n’y a

aucune séquelle fonctionnelle après son prélèvement (à la différence du

lambeau de muscle grand dorsal.)

Parfois lors d’un curage axillaire, le pédicule thoraco-dorsal peut être

sectionné, ceci contre-indique la réalisation d’un lambeau musculaire de

grand dorsal.

b. Le TRAM

Il permet de se passer de prothèse. Mais il existe un risque de hernie

abdominale non négligeable. Il existe aussi un taux de reprise important

pour exérèse du tissu de nécrose. Dans de nombreux cas, le TRAM est

insuffisant pour reproduire la projection désirée. Il est aussi difficile de

faire accepter à certaines patientes une opération du « ventre » pour une

chirurgie à visée « esthétique. » Dans certaines séries, le taux de

complication après chirurgie de reconstruction par TRAM pédiculé est de

30%(35). On retrouve dans les séries de TRAM les complications suivantes :

- Phlébite 2%.

Le lambeau mammaire interne ne nécessite pas un alitement

prolongé et est peu douloureux, ce qui diminue le risque de phlébite post-

opératoire.

- Transfusion 3,5%

Le lambeau mammaire est une intervention peu hémorragique.

- Nécrose partielle du lambeau 12,2%

Seules une série plus importante de lambeau mammaire nous

permettra d’établir des statistiques convenables.

- Eventration : 6%

Les complications pariétales représentent la complication majeure

des interventions de reconstruction par TRAM. Elles nécessite souvent une

reprise chirurgicale et sont très mal vécue par les patientes. Le lambeau

mammaire n’est pas délabrant pour l’organisme. Souvent, une

laparotomie est nécessaire, ajoutant une nouvelle cicatrice chez une

patiente déjà très affectée par la chirurgie.

La réalisation d’un TRAM est parfois impossible (lors de cicatrices

abdominales verticales.)

2) Les points forts.

a. Un tissu identique.

En premier lieu c’est un procédé de reconstruction qui permet

d’apporter à l’organe que l’on souhaite reconstruire un tissu identique à

celui d’origine, ce qui n’est pas le cas des autres techniques de

reconstruction. Le lambeau mammaire permet donc d’apporter du tissu

cutané et glandulaire. La consistance, l’aspect et la couleur du sein

reconstruit sont identiques au sein d’origine. Ce qui permet d’éviter

« l’effet patch » que peuvent produire les autres lambeaux de

reconstruction mammaire, la couleur du lambeau étant identique à la

peau adjacente.

b. Une évolution stable dans le temps.

Le lambeau reste souple, la rétraction est quasi-inexistante. Le

lambeau garde un volume constant, nous n’avons pas noté de

cytostéatonécrose majeure.

c. Une intervention peu traumatisante.

Cette intervention est peu hémorragique, elle est comparable à une

plastie mammaire. Le temps de l’intervention est d’environ 2h, elle peut

donc être utilisée chez des patients ayant un risque chirurgical élevé. Les

suites opératoires sont simples avec une sortie possible de la patiente

entre J2 et J4 post-opératoire.

d. Les autres techniques restent possibles…

Elle permet, en cas d’échec de l’intervention, de réaliser d’autres

techniques de reconstruction plus classiques sans effet délétère sur celles-

ci. En effet, la réalisation d’une reconstruction mammaire par lambeau

mammaire interne n’interdit en aucun cas la réalisation secondaire d’un

lambeau musculaire de grand dorsal ou de grand droit.

e. Une rançon cicatricielle minime.

La rançon cicatricielle de cette technique est minime, elle n’ajoute

aucune cicatrice supplémentaire par rapport à une réduction mammaire

pour symétrisation du sein restant. Chez une patiente souvent très

affectée par la mastectomie, il est très appréciable de ne pas rajouter de

nouvelles cicatrices au niveau du ventre (lambeau de muscle grand droit)

et au niveau du dos (lambeau de muscle grand dorsal.) Une fois réalisée,

le temps de réduction est déjà avancé et il n’y a pas de perte de tissus de

reconstruction.

f. Une intervention bien acceptée.

Au niveau psychologique, après interrogation des patientes, il paraît

plus acceptable et plus compréhensible pour une femme de bénéficier

d’une reconstruction mammaire à partir du sein restant plutôt que

d’utiliser le muscle grand dorsal ou grand droit. En cas d’échec de ce

lambeau, la réduction du sein restant est déjà effectuée, permettant de

mieux ajuster le volume du nouveau lambeau pour la reconstruction.

3) Les points faibles  

a. Le risque carcinologique.

L’inconvénient majeur de cette technique est l’apport de tissu

potentiellement cancérigène au niveau du sein reconstruit. Il est vrai que

la probabilité de développer un second cancer du sein primitif

controlatéral est plus élevée que dans la population générale (31). C’est

pour cela qu’il faut réfuter cette technique pour les patientes ayant un

risque de récidive élevé (mutations génétiques, carcinome lobulaire

infiltrant.) Au niveau du suivi carcinologique, l’examen clinique du sein

reconstruit ne diffère pas de l’examen classique, de plus il est tout à fait

possible de réaliser une mammographie de contrôle du sein reconstruit,

les images retrouvées sont similaires aux images de références pour des

seins ayant subi une réduction mammaire. En cas de doute sur le sein

restant avant reconstruction, une IRM pourrait être réalisée à la recherche

d’une tumeur primitive infra-clinique.

i. Au niveau du sein reconstruit.

En cas de récidive de cancer sur le sein reconstruit nous préconisons

une exérèse totale du lambeau. D’autres procédés de reconstruction plus

classique pourront alors être utilisés. Le risque de récidive n’est pas

augmenté par cette technique.

ii. Au niveau du sein donneur.

En cas de nouveau cancer diagnostiqué sur le sein donneur, le

traitement sera un traitement classique du cancer du sein en fonction de

sa taille, de son type histologique et de son extension. Il n’y a pas lieu

d’effectuer un geste sur le sein reconstruit car les deux entités

anatomiques, après section du pédicule du lambeau, sont indépendantes.

b. Les complications classiques

Comme dans toutes chirurgie, il existe un certain nombre de

complications comme l’hématome, l’infection, la nécrose partielle ou

totale du lambeau, la désunion de cicatrice…

c. Divers

L’autre inconvénient est la nécessité d’un deuxième temps

opératoire afin de sectionner le pédicule du lambeau. Mais la plupart des

reconstructions mammaires se font aussi en plusieurs temps. Le second

temps opératoire peut permettre de reconstruire l’aréole si la patiente le

souhaite.

Ce lambeau nécessite, comme toute intervention, une courbe

d’apprentissage au niveau de la dissection et de l’évaluation du volume

mammaire à prélever pour la reconstruction.

E : CONCLUSION

Il n’existe pas une opération universelle valable pour toutes les

reconstructions mammaires après mastectomie. La technique du lambeau

mammaire interne peut donc être proposée pour les patientes ayant subi

une mastectomie et possédant un sein résiduel lourd et volumineux. C’est

une technique fiable, de réalisation aisée. Elle peut aussi permettre de se

passer de prothèse. Cependant le risque carcinologique est à prendre en

compte lorsque l’indication est posée. La technique du lambeau

mammaire interne a donc sa place dans l’arsenal thérapeutique du

chirurgien plasticien.

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