la reconstruction mitrale

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La reconstruction mitrale. Aurélie Helies – Virginie Ernoult - Emilie Din - Alice Soymié. Clinique Ambroise Paré à Neuilly-sur-Seine. Introduction et définitions. La valve mitrale est constituée de deux feuillets : un feuillet antérieur (grande valve mitrale) - PowerPoint PPT Presentation

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La reconstruction mitrale

La reconstruction mitraleAurlie Helies Virginie Ernoult - Emilie Din - Alice Soymi

Clinique Ambroise Par Neuilly-sur-SeineIntroduction et dfinitions

Physiopathologie de la valve mitraleLa valve mitrale est constitue de deux feuillets :un feuillet antrieur (grande valve mitrale)un feuillet postrieur (petite valve mitrale)

3Physiopathologie de la valve mitraleLes feuillets sinsrent sur lanneau mitral

Son bord libre tendu par les cordages mitraux le relie aux muscles papillaires ou piliers mitraux.Quand la valve est saine, les deux feuillets saccolent parfaitement suivant leur bord libre en systole.Il ny a aucun reflux du ventricule svers loreillette gauche.4Introduction et dfinitionsLa reconstruction mitrale est prconise essentiellement dans linsuffisance mitrale et rarement dans le rtrcissement mitral

Dfinitions:

Linsuffisance mitrale est un reflux anormal de sang du ventricule gauche vers loreillette gauche en systole.

Rtrcissement mitral est une diminution de louverture de la valve mitrale en diastole entretenant un obstacle au remplissage ventriculaire gauche

La perte dtanchit de la valve mitrale est conscutive latteinte dun ou de plusieurs lments de lappareil valvulaire mitral et/ou sous-valvulaire mitral

5ETO en 3D : fuite dune valve mitrale

Les causes de linsuffisance mitraleet du rtrcissement mitralLes causes de linsuffisance mitraleInsuffisance mitrale dgnrative, ou maladie de Barlow, la plus frquenteEndocardite infectieuse Infarctus du myocarde

Les causes du rtrcissement mitralRhumatisme articulaireMaladie de Barlow valve paisse et arrondies7Traitements existantsEn cas de fuite modre et stable : Objectif : prvention de la dilatation ventriculaire gaucheTraitement : mdical.

En cas de fuite aigue ou de dilatation progressive gauche :2 solutions chirurgicales possibles: le remplacement valvulaire mitralla plastie mitrale mise au point par le professeur Carpentier

La plastie mitraleDfinitions:La plastie mitrale permet de maintenir le tissu de la valve native sans devoir la remplacer par une prothse

La plastie la plus commune est caractrise par : la rsection dune partie (gnralement la partie centrale) dun des deux feuillets valvulaire: le feuillet postrieur redondantpar la mise en place dun anneau semi-rigide autour de la valve :permet de fixer la rparationempche une dilatation ultrieure de lanneau.

La plastie mitrale : Avant linterventionExamens pr opratoires:- cardiologique- extra cardiologique- infectieuxAdmission du patient 48H avant la chirurgie :- Accueil du patient par l'quipe soignante- Recueil de donnes avec prise en charge globale du patient:physique et psychologique- Informations et consultations cardiologiques et anesthsiquesPrparation cutane: - Douche la veille de lopration- Protocole de service : prparation 1h avant - Dpilation complte du corps- Douche avec un savon antiseptique- Bain de bouche- Prmdication- indentification du patientDescente au bloc opratoire

La plastie mitrale : Mise en place de la chirurgie

Prparation de salle et accueil du patientPremire partie de la check listPrparation anesthsique du patientInduction, Intubation et pose du cathter centralSondage urinaire effectu par la panseusePlacement du patient en dcubitus dorsal Mise en place dune sonde dETO par le cardiologue. Confirmation du diagnostic initial et du mcanisme de la fuitepar le cardiologue en prsence du chirurgienOrientation du choix de la technique opratoire: Soit plastie mitrale Soit remplacement de la valve mitraleCe choix sera dfinitif lors de lanalyse visuelle de la valve.

La plastie mitrale: Mise en place de la chirurgie- salle dopration

Avant lentre du patient:vrification de la salle et du matriel ncessaire la prise en charge du patient opr pour insuffisance mitrale:le scialytique, le dfibrillateur , pace maker double chambre et la table dopration doivent tre fonctionnels. le matriel ncessaire l intervention doit tre prsent.A lentre du patient:Patient install sur une table dopration translatable munie dune couverture chauffantePose des voies veineuses et de lartre radiale ou fmorale Prise de sang avec diffrents examens dont ACT de rfrence

Accueil du patient au bloc opratoire

Premire partie de la Check-list faite en prsence de:lanesthsiste,du chirurgien, de la panseuse .

11La plastie mitrale: Mise en place de la chirurgie

Badigeon du patient en trois temps par la panseuse.

Badigeon deux reprises par linstrumentiste

Mise en place des champs opratoires

Check-list avant incision

Mise en place du cadre .Prparation de la table dinstrumentation Installation de la table pont, du bistouri lectrique et des diffrentes aspirations (cell saver et perdu ) et des poignes de scialytique

12La plastie mitrale : Chirurgie (1/13)Incision cutane et sous-cutane

Hmostase du plan sous cutan

Sternotomie laide dune scie oscillante batterie

Mise en place de lcarteur avec des champs de bordures:Trois carteurs diffrents:Ecarteur de Carpentier Ecarteur de Cosgrove

Ouverture du pricarde

Ecarteur de CarpentierEcarteur de CosgroveEcarteur de Dubost ncessite un carteur de Coley maintenu par un chirurgienEcarteur de Carpentier valves plaine et crantes qui se fixent sur lcarteurEcarteur de Cosgrove valves qui se fixent un rail.

13La plastie mitrale : Chirurgie (2/13)Bourses bourse aortique entre ladventice et la mdia deux bourses veineuses bourse de cardioplgie au niveau de la racine de laorte

Hparine injecte par lanesthsiste selon le rapport poids taille du malade

Vrification du dbullage du shunt: - Eviter le risque embolie gazeuse pour lartre - Dsamorage de la pompe pour la veine - Vrification faite avant ou aprs canulation aortique

bourse aortique entre ladventice et la mdia au 3 0 ethibon (= fils tresss) Descente dune tirette 16 caoutchouc sur tige Rummel, Tenue par pinceDoublure avec le mme fil deux bourses veineuses: veine cave sup puis infrieure au 2-0 ethibon, mise en place de tirettes 16 (idem aorte), +/- lac tissus mise en place autour des caves:un dissecteur tirettes de 25 mise en place avec le T de Duboscmaintenu avec des pincesbourse de cardioplgie au niveau de la racine de l aorte Au 30 etibon ou 4-0 prolene mise en place de tirettes idem autres bourses.

14La plastie mitrale : Chirurgie (3/13)Vrification des rcuprateurs de la CEC Shunt clamp et coupCanulation aortique entre les bourses aortiquesDouble canulations veineuses selon oprateur la canule de la veine cave sup est coude, calibre des canules en fonction du gabarit du maladeCEC branche aux canules veineusesMise en place dune canule de cardioplgie Vrification de L ACT sous hparine (actived coagulation time)Dmarrage CEC, arrt de la ventilation

Canulation aortique entre les bourses aortiquesavec ailette ou sans selon l oprateur,solidarisation avec du lin, clampage de la canule, bouchon enlev, Purge: sang rcupr par aspiration dans la CEC, canule connecte la pompeVrification absence de bulle

15La plastie mitrale: Chirurgie (4/13) Isolement du cur par le clampage aortiqueMise en route dune cardioplgie Indispensable car le cur nest plus perfusObjectif: protger le cur cette solution riche en potassium permet de larrter car celle ci passe entre le clamp aortique et la valve aortique et par ce biais dans les coronaires

Plus ou moins serrage des caves selon oprateur exclure totalement le retour veineux au niveau de loreillette droiteACT: activated coagulation time temps de coagulation du sang total proportionnel lhpinrinemie ACT normal 120 180 sous hparine 40016La plastie mitrale: Chirurgie (5/13)AuriculotomieGestes sur la valve: Rparation de valve postrieure: La technique de rfrence la plus rpandue demeure : la rsection quadrangulaire du feuillet valvulaire concern

Auriculotomie: Ouverture de l oreillette gauche avec lame 11 puis ciseaux Mise en place des valves des carteurs pour une bonne expositionVrification de lintgrit de la valve par le chirurgien pour affiner le diagnostic l aide de deux crochets carrsExposition commissurale

17La plastie mitrale: Chirurgie (6/13)2. par le prolapsus associ une plicature de lanneau une plastie de glissement de la valve

La plastie mitrale: Chirurgie (7/13)Rupture de cordage

-Rparation de la valve antrieureLors de prolapsus de la valve antrieure la rparation est plus difficile. Elle consiste en un clivage de la tte du pilier antrieur sur la tte postrieur par longation des cordages

La plastie mitrale : Chirurgie (8/13) - Rparation commissuraleLa reconstruction est faite par lintermdiaire de cordage artificiel avec plus ou moins rsection valvulaire.

Parfois une simple fermeture de commissures suffit Plus ou moins teste l eau pour tester ltanchit de la plastie

La plastie doit sassocier une annuloplasitie, ce qui permet: daugmenter la surface de coaptationfixer les dimensions de lanneau natif dans le tempsde diminuer la contrainte sur les structures valvulaires damliorer ainsi les rsultats de la plastie. Fixation l aide de fils tresss.

20La plastie mitrale : Chirurgie (9/13)AnnuloplastieLa plastie doit sassocier une annuloplastie.

La plastie doit sassocier une annuloplasitie, ce qui permet: daugmenter la surface de coaptationfixer les dimensions de lanneau natif dans le tempsde diminuer la contrainte sur les structures valvulaires damliorer ainsi les rsultats de la plastie. Fixation l aide de fils tresss.

1.Restaurer un rapport normal feuillets et diamtre mitral2. Augmenter la surface de coactation3.Amliorer les rsultat long terme ( recule sur 30 ans)21La plastie mitrale : Chirurgie (10/13)Mise en place dune dcharge gauche dans loreillette avant la fermeture de celle-ci

Mise en charge du cur par dclampage et purges des cavites

Ablation de la dcharge gauche et fermeture dfinitive de loreillette

Ablation de la ligne de cardioplgie

Pose des lctrodes ventriculaires et parfois auriculaires

La plastie mitrale: Chirurgie (11/13) Contrle ETO

Mise en charge du cur par dclampage et purge des cavits :dfibrillation spontane (le plus souvent)choc lectrique interne si ncessaire le patient est rchauff.Ablation de la dcharge gauche et fermeture dfinitive de l oreillette Le cur est alors immerg dans le sang.Objectif: Eviter que lair ne rentre dans l oreillette lors de la fermeture dfinitive.

23La plastie mitrale: Chirurgie (12/13)Selon rsultat chographique:modification de la plastie si fuite peu importante Remplacement valvulaireSi le rsultat chographique est positif pose de la CEC quand le malade est rchauff, Quand le cur est efficace et CEC arrte: dcanulation veineuseInjection de la protamine par lanesthsiste Objectif: antagoniser lhparineDcanulation aortiqueMise en place des redonsHmostase, et vrification de lACT et confrontation lACT de dpartComptage des compresses Fermeture du pricarde

Si le rsultat chographique est positif pause de la CEC quand le malade est rchauff, le cur a un rythme propre ou stimul, ventilation reprise.Diminution du dbit de la CEC Objectif: que le cur assure lhmodynamique seul ou l aide de drogueInjection de la protamine par lanesthsiste Objectif: antagoniser lhparine

24La plastie mitrale: Chirurgie (13/13) Mise en place dun quatrime redon en sternale Fermeture du thorax laide des fils dacier, de la sous peau puis de la peau Pansement protecteur Malade transfr en ranimation

Mise en place des redons: 2 retro sternaux, un pricardiqueMise en place dun quatrime redon en sternale Plvres ouvertes Mise en place de drains pleurauxChamps enlev Malade transfr en ranimation par: un brancardier et par lanesthsiste/infirmier-anesthsiste

25RanimationPatient install dans la chambre prpare au pralable.- Patient ex-tub une fois bien rchauff et bien veill.- Paramtres vitaux sont pris tous les d'heure puis toutes les heures.- Radio pulmonaire, ECG, Bilan Sanguin, Gaz du sang en post-opratoire immdiat puis toutes les 4h pendant les 24 premires heures.- Protocole anti-douleur et glycmique appliqus- Mise en place du traitement par hparine.A J2, le patient est dtechniqu(ablation cathter artriel, cathter trois voies et la sonde urinaire) - rfection du pansement avec ablation des diffrents drainsIntervention du kinsithrapeute pour le premier lever accompagn du soignant en charge du patient.Passage en unit de chirurgie cardiaque.

Surveillance des paramtres vitauxSurveillance scopique 24H/24 jusqu ablation des lctrodes pricardiquesSurv biologiqueSurveillance des traitements anticoagulantsRefections des pansements : de faon journalire en strile avec protocole btadine jusqu J5 puis simple et cicatrice mis lairaide la ralisation des actes de la vie quotidienne

Retour de ranimation (1/2)Retour de ranimation (2/2)Evaluation de la douleur

Surveillance de la glycmie

Visite journalire du cardiologue avec radaptation des traitements

Prise en charge

Examens J7: - ETT de contrle ( protocole plastie mitrale) - Radio pulmonaire complte - Bilan infectieux et inflammatoireSortie du patientSoins de suite et radaptation J8

Retour domicile avec plus ou moins de radaptation en ambulatoire (J12)ConclusionLa plastie mitrale est actuellement plus pratique que le remplacement mitrale car:

Prise en charge plus prcoce des patients,Mortalit opratoire infrieure,Fonction ventriculaire gauche mieux prserve,Meilleure survie long terme,Prvalence dendocardite infrieure,Anticoagulation vite sauf si fibrillation auriculaire

Merci pour votre attention