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Cancers de la cavité buccale et de

l’oropharynx

Dr BRECHETEAU Clémence

24/01/2017

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Généralités

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Généralités

■ Cavité buccale : 35% des K des VADS

■ Taux de 2ième localisation synchrone : 10 à 15%

■ 25% de localisations métachrones

■ OH Tabac

■ HPV16 chez patient jeune sans intoxication : K moins différenciés et plus radiosensibles.

Epidémiologie

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Généralités

■ Carcinomes épidermoïdes

� Différenciation variable

� Lésions précancéreuses : leucoplasie, érythroplasie, lichen

■ Carcinomes glandulaires

� Mucoépidermoïdes

� Adénoïdes kystiques

� Adénocarcinomes

■ Sarcomes : tissus mous, osseux

■ Lymphomes

Type histologique

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Généralités

■ Palpation de la base de langue

■ TDM : atteinte osseuse corticale

■ IRM : envahissement en profondeur de la base de langue

■ IRM : extension intra-osseuse de la médullaire

Particularités du bilan

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Anatomie

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Anatomie

■ Lèvres muqueuses

■ Commissure intermaxillaire

■ Plancher

■ Face interne de joue

■ Langue mobile : faces dorsale et pelvienne

■ RBMI

■ Sillon pelvilingual

■ Vestibule

■ Palais osseux

Cavité buccale

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Anatomie

■ Bord libre du voile

■ Pilier antérieur

■ Zone de jonction linguale

■ V linguale

Oropharynx

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Anatomie

■ Voile

■ Piliers et ogive

■ Paroi pharyngée postérieure

■ Sillon glosso-amygdalien

■ Base de langue

■ Région sous amygdalienne

■ Vallécule

■ Epiglotte sus hyoïdienne

Oropharynx

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Anatomie

■ Cavité buccale

� Plancher buccal, langue, gencive inférieure, vestibule

• Bilatérale pour les lésions du 1/3 antérieur

• Unilatéral pour les lésions des 2/3 postérieurs

� Joue : unilatérale sous réserve de ne pas déborder sur les lèvres

� Lèvre : peu lymphophile, bilatéral

� Infrastructure : réputation de faible lymphophilie

Drainage lymphatique

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Anatomie

■ Oropharynx

� Unilatéral si latéralisé

� NB : drainage croisé dans 5 à 15% des cancers amygdaliens

Drainage lymphatique

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Anatomie

■ T1 : < ou = à 2cm

■ T2 : > 2 et < ou = à 4cm

■ T3 : > 4cm

■ T4a :

� Lèvre : tumeur envahissant la corticale osseuse, le nerf alvéolaire inférieur, le plancher de la bouche ou la peau (menton, nez)

� Cavité buccale : tumeur envahissant la corticale osseuse, les muscles profonds / extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse, styloglosse), le sinus maxillaire ou la peau du visage

■ T4b : Envahissement de l’espace masticateur, l’aile interne des apophyses ptérygoïdes, la base du crâne ou l’artère carotide interne

TNM Cavité buccale

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Anatomie

■ T1 : < ou = à 2cm

■ T2 : > 2 et < ou = à 4cm

■ T3 : > 4cm ou extension à la face linguale de l’épiglotte

■ T4a : tumeurs envahissants le larynx, les muscles profonds / extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), muscle ptérygoïdien interne, le palais dur ou la mandibule

■ T4b : tumeur envahissant le muscle ptérygoïdien latéral, apophyse ptérygoïde, nasopharynx latéral, la base du crâne et/ou englobant l’artère carotide

TNM Oropharynx

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Anatomie

■ Evaluation clinique et TDM

■ N0 : pas d’adénopathie palpable

■ N1 : 1 seule ADP métastatique homolatérale < ou = à 3cm

■ N2 :

� N2a : 1 seule ADP homolatérale entre 3 et 6cm de grand axe

� N2b : plusieurs ADP métastatiques homolatérales < ou = à 6cm

� N2c : ADP bilatérales ou controlatérales < ou = 6cm

■ N3 : ADP > 6 cm

TNM Nodes

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Prise en charge thérapeutique

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■ Chirurgie : Place centrale dans l’arsenal thérapeutique

� Contrôle local

� Traitement des aires ganglionnaires

� Traitement des lésions précancéreuses associées

� Progrès de la chirurgie réparatrice avec diminution des séquelles

Généralités

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■ Tumeur résécable

� Tis et T1 superficiel, non infiltrant, bien limité <1cm, N0 : glossectomie partielle, surveillance ganglionnaire

� T1 > 1cm, T2 :

• glossectomie partielle + curage ganglionnaire systématique (groupes I, II, III, IV) uni ou bilatéral en fonction de la localisation tumorale

• Radiothérapie post-opératoire sur N :

- Si tumeur très infiltrante

- Si N+

- Systématique sur terrain particulier non éthylotabagique (jeune)

Langue mobile

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■ Tumeur résécable

� T3 et T4 :

• glossectomie partielle avec reconstruction + curage ganglionnaire systématique bilatéral

• Radiothérapie post-opératoire +/- chimiothérapie concomittante

• NB : si exérèse insuffisante : reprise chirurgicale ou curithérapie si impossible

Langue mobile

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■ Tumeur non résécable

� Radiothérapie + chimiothérapie concomittante si la tolérance le permet

Langue mobile

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■ Techniques chirurgicales

� Glossectomie partielle

• Hémiglossectomie

• Glossectomie subtotale

• Glossectomie transversale antérieure

� Pelviglossectomie

� Pelviglossomandibulectomie (interruptrice ou non)

� Bucco-pharyngectomie transmandibulaire BPTM (interruptrice ou

non)

Langue mobile

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■ Voies d’abord

� Endobuccale

� Mandibulotomie

� Pull-through

� Mandibulectomie interruptrice

Langue mobile

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■ Réparation : il faut conserver au minimum 1/3 de base de langue et un XII

■ But mobilité de langue restante, volume et sensibilité

■ Choix : lambeau musculocutané, pédiculé (grand dorsal), ou lambeau libre (antébrachial ou chinois)

Langue mobile

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Langue mobile

Lambeau de FAMM

Lambeau chinois

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■ Tis et T1 superficiel, non infiltrant, bien limité <1cm, N0

� Résection suture et surveillance ganglionnaire

■ T1 >1cm, T2 :

� Chirurgie T et N

� Radiothérapie post-opératoire en fonction T et N+

■ T3 et T4 résacables :

� Chirurgie T et N

� Radiothérapie post-opératoire +/- chimiothérapie concomittante

■ Tumeur non résécable : radiothérapie externe + chimiothérapie concomittante si tolérance le permet

Plancher buccal et sillon pelvi lingual

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■ Technique chirurgicale

� Pelvectomie

� Pelviglossectomie

� Pelvimandibulectomie

� BPTM

■ Voies d’abord

� Endobuccale

� Mandibulotomie ou mandibulectomie

� Pull-through

■ Réparation

� Suture simple +/- réhabilitation secondaire

� Lambeau local, locorégional, libre


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■ Particularité de la mandibulectomie antérieure : nécessité de reconstruction par lambeau libre de fibula sinon :

� Incontinence salivaire

� Troubles élocution

� Troubles alimentation

� Troubles respiratoires

� Aspect Andy Gump


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■ Possibilité de compléter le lambeau libre de fibula par un lambeau pédiculé de grand pectoral ou de grand dorsal en cas de defect muqueux important


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■ T1, T2 amygdalien pur

� Radiothérapie externe exclusive T et N

� Ou Amygdalectomie élargie + curage homolatéral

■ T1, T2 amygdalien étendu

� Chirurgie T (endobuccale, ou par mandibulotomie en fonction de l’extension) + N

� Radiothérapie post-opéraotire : si T infiltrant, si N+

■ T3, T4 résécables

� BPTM (+/- interruptrice) + curage ganglionnaire bilatéral

� Radiothérapie post-opératoire +/- chimiothérapie concomittante

■ Tumeur non résécable : radiochimiothérapie

Région amygdalienne

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■ Indications :

� Plancher postérieur

� Sillon glosso-amygdalien

� T3 amygdalien

� Commissure inter maxillaire

� RBMI

■ Resection de l’angle mandibulaire associée si envahissement osseux

BPTM

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■ Tis et T1 <1cm, N0 : chirurgie sur T et surveillance N

■ T1 > 1cm, T2, T3 et T4 résécables :

� Chirurgie T et N + reconstruction

• Risques de rétraction, limitation de l’ouverture buccale, difficulté de surveillance

• Par greffe de peau, lambeau musculocutané ou lambeau libre

� RTE homolatérale si T>T1 et N+ +/-chimiothérapie concomittante

■ Tumeur non résécable : RTE + chimio

Face interne de joue

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■ Chirurgie plus ou moins étendue :

� Dents

� Ouverture vers le sinus ou les fosses nasales

Tumeurs de la gencive supérieure et de l’infrastructure

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■ Réparation

� Par lambeau local pour les petites PDS

• Boule de Bichat

• Lambeau de FAMM

� Par prothèse obturatrice pour les pertes de substance moyennes

� Par lambeau libre pour les exérèses subtotales

Tumeurs de la gencive supérieure et de l’infrastructure

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■ Chirurgie T +/- N (si N+ ou T3)

■ Si non résécable : RTE + chimio

Lèvres

Estlander Hémi Camille Bernard

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■ T1, T2 résécable :

� Laser ou pharyngotomie

� Radiothérapie post-opératoire sur N

■ Tumeur non résécable : RTE + Chimio

Paroi pharyngée postérieure de l’oropharynx

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■ Tis ou T1 < 1cm, N0 : exérèse endobuccale et surveillance ganglionnaire

■ T>1cm, T2

� RTE sur T et N avec éventuellement curithérapie sur T et curage de rattrapage sur N

� Ou Chir T et N bilatéral + RTE

■ Tumeur non résécable et T3, T4 : RTE + Chimio

Voile du palais

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■ T1 ou T2 bien limité et latéral :

� RTE T + N

� Ou résection par mandibulotomie ou pharyngotomie + RTE +/- chimio en fonction T et N+

■ Tumeur non résécable : si tumeur envahissant la ligne médiane : RTE + chimio

Base de langue

cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx · • lambeau de famm par prothèse obturatrice...

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