lambeau de fascia temporalis -...

Virginie PINEAU

Mars 2016

Faculté de médecine de Nancy

LAMBEAU DE FASCIA

TEMPORALIS

DIU Chirurgie de la main

DIU Chirurgie de la Main, CHU Nancy













BASES ANATOMIQUES














• SUPERIEUR : Galéa

• ANTERIEUR :

• Sup : Muscle frontalis

• Inf : SMAS

• POSTERIEUR : Muscle occipital

• EN DESSOUS :

• Couche aréolaire lâche

• Fascia temporal profond

(équivalent à aponévrose du

muscle temporal)

RAPPORTS














VASCULARISATION

Branche terminale : Artère carotide externe

Artère temporale superficielle :

• Arcade zygomatique

• Trajet ascendant

• Deux branches : pariétale et temporale

Fascia temporo parietal














Drainage veineux :

- Soit V. Temporale superficielle (parfois

située à distance de l’artère jusqu’à 3 cm)

- Soit V. auriculaire postérieure

En fonction prédominance du réseau : Type 1,

2 ou 3.














PLANS

- FTS : Fascia temporal Superficiel

= Fascia temporo-pariétal

= FasciaPrétemporal

Connexions avec galéa

- AT : Aponévrose Temporale

= Fascia Temporal Profond

Connexions avec Périoste

- T : Muscle Temporal

- AZ : Arcade Zygomatique

- C : Coroné

- AMI : A. Maxillaire et pédicules temporaux

profonds antérieurs et postérieurs














TECHNIQUE OPÉRATOIRE














• Incision en T ou Y :

• AXE : Verticale prétragienne sur 10-15 cm de long jusqu’au vertex

• Puis si T horizontale à quelques cm de la suture sagittale

Si Y extrémité 4 cm au dessus bord sup oreille

• Au bistouri froid décollement au ras des bulbes pileux : débuter à proximité de l’oreille (moins d’adhérences au tissu fibro adipeux)

Pas trop profond ! (retour veineux)

Hémostase sur perforantes à destinée cutanée














• Identification ATS en proximal (pré-auriculaire, superficiel)

• Incision galéal bord sup palette (respect périoste).

• Dissection face profonde du lambeau :

• Espace avasculaire

• Fascia profond recouvrant muscle temporal est laissé en place.

• Dissection de distal en proximal

• Section branche frontale de l’ATS

• Contrôle pédicule par transillumination

• Evaluation retour veineux ?

• Dissection ATS jusqu’au tragus (au delà : parotide)

CAS CLINIQUE 2














DIFFICULTÉS DE DISSECTION














DISSECTION HÉMORRAGIQUE

PAS DE PLAN !

Dissection entre fascia et cuir chevelu,

dans tissu sous cutané

Infiltration au serum adrénaliné (pas de

lidocaïne car peut gêner repérage de la

branche frontale du nerf facial).

Dissection hémorragique, sans plan entre le cuir chevelu et le fascia.

Difficulté de dissection (1)

Dissection hémorragique, sans plan entre le cuir chevelu et le fascia.

Difficulté de dissection (1)














BRANCHE FRONTALE DU NERF FACIAL

• Située sous le plan superficiel

• Sous ligne allant du tragus à un point situé 4 cm à l’aplomb queue du sourcil

• Passe par milieu arcade zygomatique

Limite de sécurité : branche frontale de l’ATS Difficulté de dissection (2) :

Branche frontale du nerf facial

Branche frontale du nerf facial

Artère et veine temporale superficielle

ACTION : Nerf moteur pour muscle

frontalis, corrugateur du sourcil,

procerus et parfois portion pour

orbiculaire














NERF AURICULO-TEMPORAL

• Branche du n. mandibulaire issu du

V3 (à sa sortie du foramen ovale)

• Innervation sensitive de la région

temporale

• Traverse parotide , passe en

prétragien et se dirige verticalement

en arrière du pédicule














RETOUR VEINEUX RETROAURICULAIRE

Type 3 : prédominance retour veineux rétro auriculaire

Artère

Veine

Difficulté de dissection (3) Retour veineux rétro auriculaire














MODIFICATIONS POSSIBLES














LAMBEAU BILOBÉ

• Utile quand deux plans de glissement sont

nécessaires.

• Levée

• Fascia temporal superficiel

• Fascia temporal profond 7 x 7 cm

• Adhérence au m. temporal

• Vaisseaux temporaux moyens

(arcade zygomatique)

• Attaches osseuses en périphérie

(frontal et pariétal)














LAMBEAU OSTEO MUSCULO FASCIAL

Table externe de l’os temporal














AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS














AVANTAGES

• Souplesse, fin

• Cicatrice cachée dans les cheveux

• Excellente vascularisation

• Possibilité de lambeau composite ostéo-fascial














INCONVENIENTS

• Difficultés de prélèvement

• Alopécie péri-cicatricielle

• Hypo/anesthéie temporo-

pariétale

Inconvénients (2) : Alopécie et insensibilité temporo pariétale














• Taille maximum (couverture perte de substance de 12 x 14 cm)

• Brièveté du pédicule (diamètre 1,5-2,7 mm)

Amélioration par dissection poussée jusqu’à émergence du pédicule de

la parotide (ligature A. transverse de la face + A. zygomatico-malaire)

Taille= 13 x 8 cm Pédicule = 3 à 5 cm

Inconvénients (3) : taille et brièveté du pédicule














BRANCHES - Branches parotidiennes

- A. zygomatico-orbitaire

: en regard racine ant

de l’hélix, donne deux

branches cercle

péripalpébral.

- A. Transverse de la

face : contounre

masséter et donne

deux branches :

massétérine et

tégumentaire.

- A. temporale moyenne

( vascularisation du

muscle temporal)

-orbitaire

: en regard racine ant

de l’hélix, donne deux

cercle

de la

contounre

masséter et donne

orbitaire

ant














CAS CLINIQUES (S. BARBARY)














CAS CLINIQUE 1 CAS CLINIQUE 1














CAS CLINIQUE 1














CAS CLINIQUE 2

CAS CLINIQUE 2














CAS CLINIQUE 2














CAS CLINIQUE 2

CAS CLINIQUE 2














CAS CLINIQUE 2














MERCI

DE VOTRE ATTENTION














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