HISTOSEMINAIRE SFP - CARREFOUR PATHOLOGIE 2016

DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES SUR BIOPSIES MAMMAIRES

CAS N°3Elisabeth RussSENOPATH75

115 rue du Château75014 Paris

Renseignements cliniques et radiologiques

• Patiente de 67 ans

• Masse lobulée centimétrique du QSE gauche, ACR4b selon la classification BIRADS

• Kyste épais? Lésion nécrosée?

Lame à examiner

•Etude immunohistochimique :

- P63 et CK14-CK5/6 négatives dans les papilles et sous la capsule : absence de cellules myoépithéliales

- CK14-CK5/6 : négativité des cellules tumorales

CK5/6 P63

Diagnostic proposé : Carcinome papillaire encapsulé

Nb votes 38

Quel est votre diagnostic ? (1 seule réponse) carcinome papillaire in situ 4 carcinome papillaire infiltrant 1 carcinome papillaire encapsulé 25 carcinome canalaire in situ colonisant un papillome 5 hyperplasie épithéliale canalaire simple dans un papillome 3

CPE

• Prolifération d’architecture papillaire,

•Atypies nucléaires légères à modérées,

•Capsule,

•Absence de cellules myoépithéliales,

•Patiente de 67 ans,

• Imagerie : tumeur ronde,

•Diagnostic de CPE parfois difficile à affirmer sur biopsie : savoir l’évoquer

Description microscopique

•Prolifération épithéliale bien limitée par une capsule

capsule

capsule

Capsule : assez épaisse, interface entre la tumeur et la réaction stromale

Parfois difficile à mettre en évidence sur biopsie

capsule

papille : prolifération épithéliale

papille : axe fibro-vasculairepapille

capsule

Description microscopique

• Prolifération épithéliale d’architecture papillaire, cribriforme,

- Absence de cellules myoépithéliales au sein de la prolifération, ni sous la capsule- Absence d’invasion de la capsule

- Atypies nucléaires faibles à modérées- Mitoses rares

étude immunohistochimique : aide précieuse

• Absence de cellules myoépithéliales

P63 et CK14-CK5/6 négatives

•CK14 - CK5/6 : négativité des cellules tumorales

•RE+, RP+, HER2 -

RO

4 sous-groupes de CPE

• CPE classique

• CPE + CCIS

• CPE + carcinome infiltrant +/-CCIS

• CPE de haut grade

CPE classique

• CPE pur : appartient aux lésions papillaires intra-canalaires (OMS 2012)

• Forme la plus fréquente

• Nature in situ ou « invasive encapsulée » encore débattue

Capsule : aspect discontinu du Collagène IV et dégradation de la membrane basale et de la matrice extra-cellulaire, caractère invasif?

Clinique et imagerie

• Carcinome papillaire encapsulé : CPE est rare (moins de 1% des carcinomes mammaires)

• Âge moyen : 6ème décennie

• Croissance lente

• Clinique identique à un papillome central

• Appartient au spectre des tumeurs rondes à l’imagerie

macroscopie

• CPE mesure 17 mm en moyenne

• Tumeur arrondie friable assez bien limitée à bords irréguliers, encapsulée, parfois intra-kystique (ancienne dénomination carcinome papillaire intra-kystique)

Evoquer le diagnostic sur biopsie

• Multiples prélèvements de la tumeur et de la périphérie de la tumeur, bien échantillonner : CCIS? CCI?

Forme classique

Forme intra-kystique

CPE + CCIS

•CCIS : dans le tissu mammaire adjacent en périphérie de la capsule

•Parfois diagnostiqué sur biopsie

CPE + carcinome infiltrant +/-CCIS

Attention sur biopsie : pseudo-infiltration

Dans le tissu mammaire adjacent en périphérie de la capsule

Mesurer le carcinome infiltrant,

grade histopronostique EE,

souvent NST

Pseudo-infiltration de la capsuleCarcinome invasif associé

CPE de haut grade

3 à 14% des CPE

Âge moyen plus précoce 58 ans

Taille plus grande 27 mm

Pléomorphisme nucléaire important, mitoses

Phénotype triple négatif dans 68%

Souvent associé à des foyers invasifs de grade 3 selon EE

Seule différence : capsule

Grade histopronostique comme un CCI?

Important de l’évoquer sur biopsie

Diagnostics différentiels

• Papillome

• Papillome colonisé par une hyperplasie canalaire atypique/CCIS

• Carcinome papillaire in situ

• Carcinome papillaire solide

• Carcinome papillaire invasif

Papillome

Papillome avec HCS

CK14

Papillome colonisé par de l’HCA/CCIS

CK14

Carcinome papillaire in situ

Présence de cellules myoépithéliales.

Positivité de la P63 en périphérie

Cible radiologique différente : microcalcifications+++,

CPS : carcinome papillaire solide

• Âge : 6è décennie

• Tumeur ronde

• Papillaire mais solide

• Atypies nucléaires faibles à modérées

• Absence de cellules myoépithéliales

• Absence de capsule

• Différenciation neuroendocrine

CPE

CPS

papille

Carcinome papillaire invasif

Anomalies génomiqueset profils moléculaires

Duprez R et al. J Pathol. 2012 Feb; 226(3): 427–441. Immunophenotypic and genomic characterisation of papillary carcinomas of the breast

•Plus forte prévalence de mutations PIK3CA

•Taux plus faible d’aberrations génomiques dans toutes les formes de carcinomes papillaires (CPE, CPS, CPI)/carcinomes infiltrants luminaux de type NST de grade identique

Pronostic - prise en charge - traitement

RCP pré-thérapeutique

Ganglion sentinelle peut être proposé

• Si la biopsie mammaire évoque un CPE, on ne peut préjuger de son association à des lésions de pronostic moins favorable (CCIS et/ou un carcinome infiltrant)

Pronostic- prise en charge - traitement

CPE classique

-pronostic très favorable,

-risque de récidive locale très faible,

-risque d’envahissement gg et métastatique quasi-nuls,

-pTis

-Radiothérapie peut être discutée

Pronostic- prise en charge - traitement CPE + CCIS

-pronostic favorable, risque de récidive locale plus élevé,

-risque d’envahissement gg et métastatique très faible,

-pTis

-Radiothérapie

Pronostic- prise en charge - traitementCPE + carcinome infiltrant +/-CCIS

- risque de récidive locale,

- risque d’envahissement gg et métastatique liés au carcinome infiltrant,

- pTNM fonction du foyer de CI

- prise en charge identique à celle du CI

Pronostic- prise en charge – traitement

CPE de haut grade

- prise en charge identique à celle du CCI de grade 3 selon EE

Points à retenir : Carcinome papillaire encapsulé

caractérisation d’un CPE est parfois difficile à affirmer sur biopsie : savoir l’évoquer sur biopsie

âge : 60aine

imagerie : tumeur ronde

prolifération papillaire avec atypies légères à modérées

capsule

absence de cellules myoépithéliales : étude immunohistochimique, aide précieuse de P63 et CK14-CK5/6

Points à retenir : Carcinome papillaire encapsulé

• RCP pré-thérapeutique

• exérèse chirurgicale +/- GS

• bon échantillonnage : CCIS ou CCI associés ?

• CPE classique de grade nucléaire faible à modéré, de très bon pronostic

• CPE de haut grade : prise en charge serait identique à un CCI de grade 3