le traitement arv de l’enfant tarv disponibles, schéma de première intention

Le traitement ARV de l’enfantTARV disponibles,

schéma de première intention

Pr C. Courpotin

20/04/23 1DIU VIH BURUNDI novembre 13

PLAN

• Le traitement de l’enfant – Intérêt du traitement précoce– Le diagnostic précoce

• Qui traiter ?• Comment traiter ?• Surveillance biologique du TARV• Suivi en consultation du TARV

20/04/23 DIU VIH BURUNDI novembre 13 2

Objectifs pédagogiques

• Comprendre l’intérêt d’un traitement précoce chez l’enfant et connaître les éléments qui le justifie

• Savoir poser un diagnostic précoce d’infection à VIH chez l’enfant.

• Savoir avec précision quels enfants traiter • Savoir comment les traiter : Connaître les ARV à

utiliser chez l’enfant et la composition des traitements de première ligne.


DIU VIH BURUNDI novembre 13 420/04/23

UN enjeu CAPITAL

Un diagnostic

pour précoce

Un traitement

DIU VIH BURUNDI novembre 13 5

Essai CHERPartie A n= 375

infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25%

Bras 1

traitement différé

N=125

Bras 2

immédiat court

Pour 40 semaines

N=125

Bras 3 immédiat Long

N=125

SUIVI

pour un minimum de 3.5 ans

ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique CDC B ou C

(< 25% à partir d’août 2006)

« Primary end point » : délai de survenu de l’échec thérapeutique

20/04/23

Pour 96 semaines

LPV/r + AZT + 3TC

Essai CHER : Impact du TARV précoce des enfants asymptomatiques infectés sur la

mortalité


- 76 %% de mortalité

20/04/23

A. Violari et al, N Engl J Med 2008;359:2233-44.


Essai CHER

SUIVI médian 4,8 ans Perdus de vue 9%

20/04/23

The Lancet, 22 August 2013, doi:10.1016/S0140-6736(13)61409-9n = 377 TAR différé TAR immédiat arrêt 40 sem.

TAR immédiat arrêt 96 sem.

Durée médiane pour initiation ART

20sem. < 14 sem. < 14sem.

Délai de reprise du TAR après interruption

33 sem. 70 sem.

Reste sans TAR à la fin de l’essai

19% 32%

% du temps sous TAR durant l’essai

81% 70% 69%

Ont atteint le « primary end point » durant l’essai

48/12538%

32/12625%

26/12621%

Passage en seconde ligne 3 3 1

The Lancet, Early Online Publication, 22 August 2013doi:10.1016/S0140-6736(13)61409-9

• NÉCESSITÉ D’UN TRAITEMENT PRÉCOCE de l’enfant infecté par le VIH : 80% de survie en plus

• Est il possible d’interrompre ce traitement ?– Pas de réponse possible actuellement– Plus le traitement initial est prolongé (96 sem.)

plus la durée de maintien sans TARV est longue : 70 sem.

– Après 4,8 ans de suivi 32% restent sans TARV


CONCLUSIONS

Essai CHER


Enfant infecté

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant

Enfant non infecté

20/04/23


le diagnostic avant 12 à 18 mois :

• Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques :

- L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS• Il est fortement recommandé que les tests

virologiques aient une sensibilité d’au mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d ’au mois 98%

20/04/23

Conduite à tenir pour faire ce diagnostic

1. s’assurer que l’enfant est bien né de mère VIH+ (intérêt de la sérologie)

2. Faire une PCR à 6 semaines (ADN ou ARN ?)3. Obtenir le résultat en 4 semaines4. Suivre l’algorithme pour le TARV en fonction

des résultats


PCR1positive négative

pas d’AMAM

Sérologie 9 – 12 mois

positive négative

PCR2

positive négative

2 mois après Fin d’AM

PCR3 ou sérologie selon âge

négativepositive

Non contaminé

contaminéTARV


Que faire en cas de test virologique non disponible ?

• S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant

• Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère


Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponible

Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur :

l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive

L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants :Candidose buccalePneumopathie sévèreInfection sévèreouUn symptôme définissant le sida

Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possibleMère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV)Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchementEnfant avec CD4 < 20 %

Confirmer le diagnostic le plus tôt possible


Qui traiter ? Recommandations OMS juin 2013

1. Le TARV doit être initié chez tous les enfants infectés par le VIH de moins de 5 ans quels que soient le stade clinique ou le taux de CD4

2. Le TARV doit être initié chez tous les enfants âgés de 5 ans ou plus dont le taux de CD4 est ≤ 500 quel que soit le stade clinique

3. Le TARV doit être initié chez tous les enfants infectés par le VIH qui présentent des symptômes cliniques du stade 3 ou 4 quel que soit le taux de CD4.


Qui traiter ? Recommandations OMS juin 2013

4. Le TARV doit être initié chez tous les enfants âgés de moins de 18 mois chez qui un diagnostic clinique de présomption d’infection à VIH a été posé.


Qui traiter ? (OMS 2013)indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans

AGE STADE IMMUNOLOGIQUE< 1 an Traiter tous les enfants

Quels que soient le stade clinique et le taux de CD4

1 an à < 5 ans Traiter tous les enfants(en priorité : les enfants de moins de 2 ans ou les enfants avec stade clinique 3 ou 4 ou les enfants avec CD4 ≤ 750 cell. / mm3

ou 25%)5 ans ou plus Enfants avec stade clinique 3 ou 4 ou

avec taux de CD4 ≤ 500 cell./mm3 (priorité pour ceux avec CD4 ≤ 350)


Recommandations pour initier un TARV chez l’enfant au Burundi


ARV dont l’utilisation a été validée chez l’enfant selon l’âge


Comment traiter ? OMS 2013

A : enfants de moins de 3 ans1. Une association d’ARV contenant LPV/r doit

être utilisée comme première ligne chez tous les enfants infectés par le VIH de moins de 3 ans (36 mois) quelle que soit l’exposition au INNRT. Si le LPV/r n’est pas disponible, le traitement devra être initié avec une association contenant NVP.


LPV > NVP enfants non exposés à la NVPA. Violary et al n engl j med 366;25 nejm.org june 21, 2012

Méthode• Dans un essai randomisé conduit dans 6 pays

pays d’Afrique et en Inde la comparaison a été faite entre l’initiation d’un traitement associant à AZT + 3TC soit NVP soit LPV/r chez 288 enfants âgés de 2 à 36 mois sans exposition préalable à la NVP. Le « primary end point » était l’échec virologique ou la discontinuation du traitement à 24 semaines.


LPV/r > NVP aussi chez les enfants non exposés à la NVP

Échec virologique à 24 semainesNVP LPV/r

< 12 mois 41,5 % 19,4 %> 12 mois 40,6 % 19,2%

Tous 40,8 % 19,3%


A. Violary et al n engl j med 366;25 nejm.org june 21, 2012


2. Là où la charge virale est disponible, il peut être envisagé de substituer un INNRT au LPV/r après qu’une charge virale indétectable ait été obtenue d’une façon prolongée

3. Pour les enfants infectés par le VIH de moins de 3 ans, l’association ABC + 3TC + AZT est recommandée pour les enfants qui développent une TB sous TARV si le régime de base contient NVP ou LPV/r. Une fois le traitement TB terminé le régime de base doit être repris)



4. Pour les enfants infectés par le VIH de moins de 3 ans, les INRT utilisés dans l’association d’ARV doivent être ABC ou AZT + 3TC.


Comment traiter enfants de moins de 3 ans ? OMS 2013

Association d’ARV préférée

ABC ou AZT + 3TC + LPV/r

Association alternative ABC ou AZT + 3TC + NVP

Circonstances spéciales d4T* + 3TC + LPV/rd4T + 3TC + NVP


* Traitement le plus court possible


B enfants de plus de 3 ans :1.Pour les enfants infectés par le VIH de 3 ans

ou plus (y compris les adolescents) l’EFV doit être l’INNRT préféré pour le traitement de première ligne et la NVP ne doit être utilisée que comme alternative



2. Pour les enfants infectés par le VIH âgés de 3 ans à moins de 10 ans (ou les adolescents de moins de 35 kg) les INRT utilisés dans l’association d’ARV doivent être par ordre préférentiel :

ABC + 3TC ou AZT ou TDF + 3TC (ou FTC)



3. Pour les adolescents infectés par le VIH (10 à 19 ans) pesant 35 kg ou plus, les INRT préférés pour l’association d’ARV doivent s’aligner sur ceux de l’adulte et être une des associations suivantes par ordre préférentiel :

TDF + 3TC (ou FTC) AZT + 3TC ABC + ATC


Comment Traiter ? OMS 2013

Enfants 3 ans à < 10 ans et adolescents < 35 kg

Adolescents (10 à 19 ans) ≥ 35 kg

Association préférée ABC + 3TC + EFV TDF + 3TC (ou FTC) + EFV

alternatives ABC + 3TC + NVPAZT + 3TC + EFVAZT + 3TC + NVPTDF + 3TC (ou FTC) + EFVADF + 3TC (ou FTC) + NVP

AZT + 3TC + EFVAZT + 3TC + NVPTDF + 3TC (ou FTC) + NVP

Circonstances spéciales d4T* + 3TC + EFVd4T + 3TC + NVP

ABC + 3TC + EFV ABC + 3TC + NVP


* Traitement le plus court possible

Premières lignes de TARV en conditions spécifiques

Anémie sévère < 7,5 g/dl Hb

< 3 ans > 3 ans

IP + 2INRTEFV + 2INRTABC ou d4T + 3TC (éviter AZT)

Si VIH2 Tous les âges AZT + 3TC + LPV/r


Premières lignes de TARV en conditions spécifiques

Enfant débutant TB sous TARV LPV/r + 2 INRT

< 3 ans 3 INRT : AZT + 3TC + ABC ouRemplacer LPV/r par NVP à 200 mg / m2

Maintenir LPV/r en augmentant le ritonavir aux doses thérapeutiques ( LPV/R = 1)

> 3 ans Pas de notion d’échec aux INNRT :Substituer EFV à LPV/r ou3 INRT : AZT + 3TC + ABCOu continuer LPV/r eu augmentant r aux doses thérapeutiques (LPV/R = 1)Notion d’échec aux INNRT :3INRT : AZT + 3TC + ABC oucontinuerLPV avec rapport LPV/r = 1 ouEnvisager avec les experts un traitement de seconde ligne


Premières lignes chez l’enfant au Burundi


Comment simplifier et harmoniser un TARV en cours avec les nouvelles recommandations ?

OMS 2013Recommandations Avantages individuels Avantages

programmatiques

d4T Changer la d4T pour un INRT approprié à l’âge en fonction des recommandations du programme national

Diminution du risque de toxicitéPeut améliorer l’adhérence si un régime en 1 prise est possible (choix ABC ou TDF)

Alignement sur les recommandations de l’adulte

LPV/r Aucune raison de changer.Envisager de substituer NVP ou EFV au LPV/r si il y a une charge virale indétectable avérée et maintenue sous LPV/r

Peut améliorer l’adhérence si une association en 1 prise peut être effectuée (EFV)Diminue le risque de complications métaboliques

Alignement sur les recommandations de l’adultePréserve les IP pour seconde ligneDiminue le coût.



OMS 2013Recommandations Avantages individuels Avantages

programmatiques

AZT Aucune raison de changer.On peut envisager de changer pour ABC ou TDF

Peut améliorer l’adhérence si une association en 1 prise peut être effectuée Diminue le risque d’anémie


ABC Aucune raison de changer.On peut envisager de changer pour TDF en particulier chez les adolescents de plus de 35 kg

Possibilité d’association en 1 prise (si aussi sous EFV)




OMS 2013

Recommandations Avantages individuels Avantages programmatiques

NVP Aucune raison de changer.On peut envisager de changer pour EFV chez les enfants de plus de 3 ans.

Peut améliorer l’adhérence si une association en 1 prise peut être effectuée (combinaison avec ABC ou TDF)



Surveillance biologique avant et après l’initiation du TARV

Phase de la PEC Recommandation Souhaitable (si faisable)

Diagnostic VIH Sérologie VIHCD4Screening TB

Sérologie HBVSérologie HCVAg Cryptocoque si CD4 < 100Screening MSTRecherche de maladie chronique non transmissible et co-morbidités *

Suivi avant mise sous TARV

CD4 (Tous les 6 à 12 mois)

Initiation du TARV CD4 Hb si AZT SGPT si NVPCréatinine si TDFFiltration glomérulaireTABandelette urinaire glycosurie

20/04/23 DIU VIH BURUNDI novembre 13 37* HTA, maladie cardio vasculaire, diabète et tuberculose

Surveillance biologique avant et après l’initiation du TARV

Phase de la PEC Recommandation Souhaitable (si faisable)

Durant le TARV CD4 tous les 6 moisCharge virale :- 6 mois après initiation- puis tous les 12 mois

Créatinine si TDFBandelette pour glycosurie

Échec thérapeutique CD4Charge virale

Sérologie HBV et Ag HBV (avant de changer si non faite au début ou si le résultat initial était négatif).

20/04/23 DIU VIH BURUNDI novembre 13 38* HTA, maladie cardio vasculaire, diabète et tuberculose

Surveillance biologique du TARV

• La charge virale est recommandée comme étant l’examen préféré pour diagnostiquer et confirmer un échec thérapeutique

• En absence de charge virale, taux de CD4 et la surveillance clinique devront être utilisées le pour diagnostiquer l’échec thérapeutique


Suivi du traitement ARV

• A chaque consultation il faut évaluer– L’efficacité du traitement (clinique, et CD4, CV

selon le calendrier de suivi)– La tolérance du traitement– L’observance au traitement


le traitement arv de l’enfant tarv disponibles, schéma de première intention

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