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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

2013 WHO consolidated Guidelines

Quelles implications pour les PED?: cas du Niger

TARV: Recommandations OMS 2013


OBJECTIFS

• Rappel sur les nouvelles orientations• Recommendations clés

– Adultes, Pediatriques,Femmes enceintes• Focus sur les femmes enceintes• Implications sur le S&E, Priorités de

recherche




• Couverture ARV au plan mondial en Fin 2011: 57%;

• Mediane des CD4 << 350 en PED au début des ARV ;

• Objectif OMS/ONUSIDA pour 2015: 15 millions de personnes sous ARV;

• Rarété des ressources++;

• Faiblesse des systèmes de santé des PED.

contexte


• Bon progrès dans la réduction des infections infantiles• 2001: ~550,000 • 2009: ~430,000 • 2011: ~330,000 • 2015: Plan Global avec objectif 40,000

40,000 infections infantiles

• Gaps:Accès ARV; TARV pour les personnes éligibles; ARV pendant l’allaitement; rétention en matière de soins à travers la cascade de la PTME, le diagnostic précoce de l'enfant, la détermination du statut final de l'infection du nourrisson

Progrès et Barrières dans la couverutre de la PTME et Réduction Infections Infantiles


Directives OMS 2013 ARV (Enfants, Adolescents, Adultes, femmes enceintes, Populations clés)

Que faire?(quand démarrer ou switcher,Comment assurer le suivi Quel régime utilisé,co-morbidités)

Comment le faire?(diagnostics,Offre de services)

Comment décider? (prioritisation,équité et éthique,M&E)

Clinique

ProgrammatiqueOperationnel


Le continuum des soins

Quand démarrer

Réponse TARV

Quand switcher

Avec quoi

witcher

Bilan Initial

Gestion co-infections

Diagnostic et TTT IOs

Prévention chez VIH positifs

Prévention chez VIH négatifs

Avec quoi démarrer

88

1010

22

55

11

11

11Operational and service

delivery

22

22

66

11

22


Quand démarrer les ARV: Principaux Scenarios

Recommended since2002

CD4 ≤ 200

CD4 ≤ 350+

TB/HIV HBV/HIV

CD4 ≤ 350+

Expanded CD4 independent

conditions

CD4 ≤ 500

“Test and treat”

All HIV+

Estimation des patients éligbles pour le TARV(millions) Dans les pays à ressources limitées en 2011

11m 15m 23m 26m 32m

1 2 3 4 5

ART regardless of CD4 count for:- HIV-SD couples•Pregnant women

TB/HIV HBV/HIV


Population cibleQuand démarrer le TARV

Guides TARV2010 Guides TARV 2013

HIV+ asymptomatiqueCD4 ≤350 cellules/mm3

CD4 < 500 cellules/mm3 (CD4 ≤ 350 cellules/mm3 en priorité) 1

HIV+ symptomatiqueStade clinique 3 ou 4 indépendamment des CD4

Sans changement

HIV+ femme enceinte et allaitante

CD4 ≤350 cellules/mm3 ouStade clinique OMS 3 ou 4

Initier le TARV pour tous les patients, indépendamment des CD4 ou du stade clinique OMS ( Arrêt ou poursuite: décision natioanale)

Co-infection HIV/TB ARV-naifs

Présence TB active, indépendamment des CD4

Sans changement

HIV+ Couples discordantsRecommendation non formulée

Indépendamment des CD4 ou du Stade clinique OMS

Enfants et adolescentsTraiter <2 ans Traiter <5 ans, enfants en priorité



TARV: Principes clés et recommandations Initiation précoce du TARV (Avantages :clinique, prévention ; impact

individuel et communautaire) Démarrer TARV si CD4 <500 cellules/mm3

Priorité si CD4 <350 cellules/mm3(Moyenne CD4 à l’initiation:214/mm3 au Niger)

Privilégier les 1ere et 2ième lignes en prise simplifiée et mieux tolérées

Traitement optimal des principales co-morbidités

Surveillance de l’éfficacité du TARV incluant l’utilisation de la CV

TDF+3TC (or FTC) + EFV Comme 1ere ligne de préférence


• Couverture TARV: seulement 28%• Faiblesse PEC des EID • Retention des enfants dans le continuum des soins et

sous ARV:defi • Fourniture de regimes de traitements ARV efficaces pour

la reduction de la CV et la progression de la maladie• Harmonisation avec les régimes ARV utilisés pour les

adultes• Disponibilité limitée des formulations pédiatriques

Situation PEC des enfants


• Traiter tous les enfants de moins de 5ans indépendamment des CD4 du stade clinique pour faciliter le passage à l’échelle du TARV pédiatrique

• Initier chez les enfants de moins de 3ans les régimes comprenant le LPV/r si faisable sinon utilser la NVP

• Aligner le traitement et la gestion de la toxicité sur ceux de l’adulte.

Directives 2013-enfants



Evolution des protocoles ARV de l’OMS dans le cadre de la PTME

2001 2006 20102004 2013

4 Semaines AZT; AZT+ 3TC, ou SD NVP

AZT jusqu’à 28 semaines + SD NVP

AZT jusqu’à 28 Semaines+ SD NVP +AZT/3TC 7 jours

Option A (AZT +NVP au Bébé);Option B (triple ARVs)

(Changment TARV; Option B et B+)

TARV CD4 <200 TARV CD4 <200 TARV D4<350 Increase adult threshold to 500

(launch July 2013)



• Bénéfique pour la santé maternnelle, prevention des infections chez l’enfant et le partenaire

• Traitement prophylactique vs. traitement à vie• Accès au taux de CD4; détermination de l’ “éligibilité”• Besoin de régimes simplifiés et d’algorithmes• Harmonisation avec les régimes ARV des adultes• Tolérance des traitements pendant la grossesse et l’allaitement• Retention et suivi régulier des patients • Surveillance efficacité du traitement et accès à la CV

Principales conclusions pour le traitement et soins des femmes enceintes et allaitantes



• Mise à jour OMS: Utilisation de l’EFV pendant la grossesse (Juin 2012)• Mise en évidence de la tolérance de l’EFV pendant la

grossesse• Avantage sur la NVP sur le plan porgrammatique• Possibilité d’une prise journalière:

TDF/3TC(FTC)/EFV• Harmonie avec la 1ière ligne chez l’adulte• Diminution du coût

Quel traitement initier chez la femme enceinte?


• Mettre toutes les femmes enceintes et allaitantes VIH+ sous ARV • La question n’est pas de savoir: “quand commencer” mais plutôt

“quand arrêter” ou “ s’il faut arrêter ”• Avantages opérationnels et programmatiques du traitement ARV à vie

des femmes enceintes et allaitantes(“B+”), particulièrment dans les situations suivantes: – Epidémie généralisées– Fertilité élevée(nécessité promotion de la PF)– Allaitement prolongé– Accès limité au CD4 pour déterminer l’éligibilité au TARV

• programmes nationaux doivent choisir B ou B+

Quand démarrer le TARV chez la femme enceinte et allaitante



•La recherche fondamentale et la recherche action pour combler les lacunes actuelles dans la base de données et d'évaluer l'évolution de la mise en œuvre des recommandations. Les questions clés comprennent: -Sécurité des ARV pour toutes les femmes enceintes et allaitantes et leurs nourrissons (issues de la grossesse, l'exposition du nourrisson pendant l'allaitement, résistance)-Détermination du taux de transmission précoce et définitif et la survie sans VIH-Comment améliorer l'observance aux ARV et la rétention dans les soins

GAPs:recherche TARV pour toutes les femmes enceintes (1)



• Approches pour le suivi des résultats duTARV incluant efficacité/echec, toxicités à court et long termes; accès et utilisation de la CV

• Modèles de soins pour les femmes enceintes et en postpartum, les enfants exposés et leurs familles, intégration des ARV dans les sites PTME

• Impact du TRAV pour toutes les femmes enceintes sur la prévention (couples sérodiscordants, communauté)

• Impact du TARV pour toutes les femmes enceintes et allaitantes sur le système de santé

GAPs: recherche TARV pour toutes les femmes enceintes (2)



• Atelier national de concertation pour la révision des protocoles • Passage à l’échelle de la PTME(651 sites fonctionnels/1169 soit 56%)• Amélioration du système d'approvisionnement en médicaments, réactifs et consommables.• Accélération du processus de délégation des tâches aux paramédicaux(projet AFD/ESTHER)• Assurer l'accès aux soins aux sites périphériques(plan décentralisation PEC, stratégies dépistage et PEC

psychosociale)• Accélération du processus d’intégration SR/VIH(cadre de concertation DSME/ULSS)• Assurance de la qualité• Mobilisation des ressources

•

Quelle mise en oeuvre dans les PED: cas du Niger 1/5



• Seuil démarrage ARV: CD4 ≤350 depuis 2009• Augmentation des nouvelles inclusions• Augmentation du nombre de patients sous ARV 6445

à 11182 de 2009 à fin 2012• Enrôlement des patients à un stade précoce dans la

PEC• Démarrage à CD4≤500 pour certains groupes cibles:

femmes enceintes, PS, couples sérodifférents, HSH



Principales orientations opérationnelles 3/5

• Mise en oeuvre stratégie nationale du CDV: CDIS ++++

• Parrainage ++• Décentralisation de la PEC +++• Interventions pour renforcer l’observance et la

retention des patients• Intégration et collaborations

– SMI, TB et autres.



• Réduction de la transmission: enjeu pour le pays, persistance de la TME, faible réduction des nouvelles infections, taux élevé de séroprévalence chez certains groupes à risque(PS 17.03%, prisonniers 2.7%)

• Interêts TDF: bonne observance, coinfection VHB/VIH, anémie(switch AZT) mais toxicité rénale!!

• Utilisation peu documentée chez la femme enceinte et l’enfant?



• Seuil CV<1000 copies: accès limité:un seul appareil fonctionnel avec pannes

multiples.• coût/efficacité? ‘’Stratall ANRS 12110/ESTHER): a

cost-effectiveness analysis’’• Option B+: option B toujours en vigueur(avec tridel),

le task shiffting facilitera le passage à l’échelle.• PEC communautaire insuffisamment developpée.


Engagement des Partenaires

•Opportunité majeure pour l’eTME

•Développment des lignes directrices et leur vulgarisation

•Développement des principaux outils et l’appui technique nécessaire

•Appui pour l’adaption et la vulgarisation au niveau des Pays


Je vous remercie de votre aimable attention

journée esther 2013 05-06-2013 2013 who consolidated guidelines quelles implications pour les ped?:...

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