arv et infections opportunistes cas cliniques / ide · arv et infections opportunistes cas...

61
ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région des Grands Lacs M. Gousseff 11/11/2013

Upload: others

Post on 19-Oct-2020

12 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

ARV et infections opportunistes

Cas cliniques / infirmier(e)s

DIU de Prise en charge de PvVIH

au Burundi et dans la région des Grands Lacs

M. Gousseff

11/11/2013

Page 2: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Infections opportunistes

Infections dont

la gravité

et la fréquence

sont particulièrement élevée en cas

d’immunodépression

Page 3: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 1

Femme de 25 ans, 3 enfants, secrétaire, vient consulter car depuis 4 mois Toux croissante puis dyspnée d’effort puis de

repos

Elle a un peu maigri (-2 kg en trois mois)

Fièvre quotidienne (38-39°C), sans frissons

L’examen clinique normal

Examen complémentaire ?

Page 4: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 5: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Bilan initial

La radiographie pulmonaire

Syndrome interstitiel bilatéral

Autres explorations

NFS, créatininémie normale

BH : cytolyse à 3xN

Recherche de BK dans les crachat négative

Sérologie VIH +

Quels diagnostics probables ?

Quelles explorations ?

Page 6: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Diagnostics/Explorations

Diagnostic ?

Pneumocystose ?

Hépatopathie associée

VHC, VHB

Alcool ?

Examens complémentaires

Sérologies des hépatites

CD4 et charge virale

Page 7: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Diagnostic

Diagnostic final retenu

Pneumocystose

Hépatite B active

Infection VIH Stade IV

CD4= 190/mm3

CV = 20 000 copies/mL

Quelle prise en charge thérapeutique ?

Page 8: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Traitement initial en urgence

Traitement de la pneumocystose

Cotrimoxazole 75 mg/kg/j Max 6 comprimés de Bactrim® Forte/j

2 cps à 800/160 mg x 3/j, 3 semaines

Corticoïdes en cas de forme sévère En théorie PO2< 70 mmHg

Page 9: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Evolution

Tout se passe bien pour Célestine au début

puis à J8:

- fièvre à 39°c

- éruption maculo papuleuse diffuse

- prurit

Page 10: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Quel diagnostic ?

Que recherchez vous ?

Prise en charge ?

Page 11: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Allergie grade 2

Anti histaminiques

Surveillance

Arrêt si aggravation (vésicules / bulles,

ulcérations, atteintes muqueuses)

Page 12: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Traitement au long cours ?

argumentez

TDF + FTC + EFV

Bactrim forte 1/J jusqu’à CD4>350/mm3

Page 13: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 2

Homme de 25 ans, étudiant

Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à

l’occasion d’une urétrite

Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne

s’est pas fait suivre

Marié, 4 enfants

Hospitalisé pour survenue de convulsions,

traitement par valium intrarectal

Page 14: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Depuis quelques jours, hémiparésie gauche

Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse

généralisée

Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au

niveau du pénis, persistant malgré plusieurs

antibiothérapies

Alcoolisme chronique, partenaires sexuels

multiples

Cas clinique 2

Antécédents et histoire

de la maladie

Page 15: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 16: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Examen physique:

TA 13/7, 38,6°C

Hémiparésie gauche

Polyadénopathies

Examens biologiques:

Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont

lymphocytes 20%

Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux

Transaminases 2N

FGE négatif

Cas clinique 2

Page 17: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Quelle est à votre avis l’origine de sa

crise convulsive?

Diagnostic: probable toxoplasmose cérébrale /

VIH stade SIDA OMS 4

Arguments

ulcération chronique = herpès génital chronique, taux

de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc CD4 bas

Signes neurologiques focaux

Diagnostics différentiels =

tuberculomes cérébraux

lymphome cérébral primitif

(cryptococcose neuroméningée)

Page 18: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Quelle est votre prise en charge

spécifique en urgence ?

Traitement anti-toxoplasmique

Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j

Pour 6 semaines

Deuxième intention: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique

Amélioration attendue en 15 jours

Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole

(Traitement anti-rétroviral après > 15j)

Page 19: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Suite de votre prise en charge ?

Sérologie syphilis neurosyphilis ?

Traitement herpès chronique (aciclovir)

Nursing pour hémiparésie, kiné motrice

Counselling pour dépistage de sa femme et rapports protégés

Entretien pour débuter un traitement antirétroviral

Aide pour sevrage alcool

Page 20: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 3

Enseignant, 28 ans, célibataire,

Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie).

Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative.

Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos.

A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite

Page 21: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 22: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Quelle est votre hypothèse principale et quels

examens complémentaires demandez-vous pour

conforter le diagnostic ?

Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: Positif à l’examen direct

Radio de thorax: normale

Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif

Page 23: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Diagnostic et prise en charge ?

Traitement antituberculeux

Isoniazide 4mg/kg

Rifampicine 10mg/kg

Ethambutol 15 – 20 mg/kg

Pyrazinamide 20-30 mg/kg

Soutien psycho-social pour sa dépression,

antidépresseurs si besoin

ARV dès que le traitement antituberculeux est

bien toléré et dès que le patient est prêt (> 15j)

Page 24: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Quand débuter les ARV si TB ?

Les antituberculeux sont prioritaires

2 INTI + EFZ (600 ou 800 mg)

CD4 < 200 ARV entre 2 et 8 semaines : test de

tolérance

200<CD4<350 ARV à M2

CD4 > 350 ARV après l’arrêt des

antituberculeux (M6)

Page 25: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Quelle combinaison ARV lui

prescrivez-vous?

Pas de NVP car association avec rifampicine

AZT 300mgX2 (ou TDF)

3TC 150mgX2 (ou FTC)

EFV 800 mg (600 mg si <60kg) le soir au

coucher

Page 26: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 4

Femme, 26 ans

HDM :

Céphalées depuis quelques semaines,

Nausées et diplopie depuis quelques jours

Perte progressive de 10 kilos en 2 mois.

Page 27: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 4

Examen clinique:

T=38°C, pas de syndrome méningé

Paralysie du nerf abducteur de l’œil D

Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses,

sombres, de topographie symétrique,

prédominant sur le thorax et les bras

apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille.

Plaques blanches buccales.

Page 28: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 29: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 30: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Que pensez-vous des lésions

cutanéo-muqueuses ?

Lésions cutanées = sarcome de Kaposi ?

Candidose orale.

profond déficit immunitaire.

Page 31: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Quels sont les 2 diagnostics les plus

vraisemblables dans ce contexte en ce qui

concerne ses symptômes neurologiques?

Méningite à cryptocoques

Méningite tuberculeuse

Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

Page 32: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Comment confirmez-vous le diagnostic

le plus probable ?

Ponction lombaire: recherche de cryptocoques par encre de chine

Cellularité / prot / glyc (peut être normale)

cryptococcose cutanée ?

Absence d’argument pour le BK

Page 33: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 34: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Prise en charge ?

Traitement médical: Attaque = fluconazole 800-1200 mg /J, 14 jours

Relais par fluconazole 800mg/jour pendant 8 à 10 semaines.

Entretien / Prophylaxie II par fluconazole 200mg/jour.

Ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc).

Espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral ARV décalés

Page 35: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Etude Zimbabwe

2 groupes de traitement

Fluconazole 800 mg pendant 10 semaines

d’induction et Traitement ARV par

d4T/3TC/Viramune

Fluconazole pendant 10 semaines et traitement

ARV décalés > 4 semaines

Page 36: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 37: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 5

Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité

Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse

Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

Page 38: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 39: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Description des lésions et

hypothèse(s)?

Papules ombiliquées, prédominant au niveau

du visage, molluscum-like, parfois ulcérées

Diagnostic: cryptococcose

Que faites-vous ?

Page 40: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Une ponction lombaire

10% des cryptococcoses neuro-méningées

ont des lésions cutanées

Page 41: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 6

Homme de 28 ans sans ATCD

Vient pour amaigrissement 7 Kg sur poids de

base 88 KG

Examen :

Test rapide = +

Page 42: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Conduite à tenir ?

VIH OMS 2

AEG < 10%

Dermite séborrhéique

CD4

Cotrimoxazole 14j

ARV ?

Page 43: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 7

Femme de 34 ans

Grossesse à 24 SA

Examen

Page 44: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Diagnostic ? Conduite à tenir ?

Sarcome de kaposi sur probable VIH au T2

de grossesse

Stade OMS 4

Bactrim 800/160 mg jusqu’à CD4 > 350 /

mm3

ARV à poursuivre toute la vie

AZT-3TC-EFV

TDF – FTC - EFV

Page 45: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 8

Mr S., connu VIH+ depuis 5 ans

250 CD4 à la découverte, pas suivi

Amaigrissement avec difficultés

d’alimentation depuis 15 j.

« blocage » alimentaire.

A l’examen : pas de fièvre, dépôts

blanchâtres dans la bouche

Page 46: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Diagnostic ? Prise en charge ?

Oesophagite à Candida

Fluconazole 100-200 mg/j

CD4

ARV (OMS 4)

Page 47: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 9

Mr K., 28 ans

Directeur commercial au chômage

pas d ’antécédent particulier sauf 1 zona il y a 3 ans

Consulte pour la 1ère fois pour :

- diarrhée depuis 3 à 4 mois

- amaigrissement de 10 kg environ

Examen :

T° 37°5, candidose buccale, pas de signe de déshydratation, pas de douleur abdominale, palpation souple

Hypothèses ? Bilan et CAT ?

Page 48: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Hypothèses ?

Zona + candidose + AEG probable VIH

stade OMS 3 ou 4

Diarrhée parasitaire

Cryptosporidiose

Isospora belli

Microsporidiose

Giardia…

Entérite du VIH

CMV

Page 49: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

2 Tests VIH (+)

- NFS : 4100 GB ; 11.9 g Hb

Iono : K 3.6 ; Na 140 ; créat 85

- Coproculture : RAS

- EPS : I. belli

Conduite à tenir/traitement ?

Page 50: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Traitement

Bactrim F 2cp *2/J 10j puis 1 cp /j

EDUCATION HYGIENE +++

Compléments alimentaires

ARV

Risque de rechutes

Page 51: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Les autres hypothèses sont elles

traitables ? Microsporidie seulement si Encephalitozoon

(albendazole)

Cryptosporidie : NON ( a nitazoxanide

(Alinia))

et surtout ARV

Page 52: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 10

Homme de 45 ans

VIH+, mis sous ARV il y a 5 mois, observant

CD4 347/mm3

Fièvre 39.6 + dyspnée + douleur thoracique

D

Toux productive

Page 53: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 54: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 11

Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans,

non traitée, non suivie

Consulte pour lésions prurigineuses évoluant

depuis 1 an

Page 55: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 56: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 57: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 58: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 59: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région
Page 60: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

Cas clinique 11

Comment décrivez-vous les lésions?

Quel est votre diagnostic?

Quel élément va particulièrement vous

orienter pour votre traitement et pour définir

son statut immunitaire?

Page 61: ARV et infections opportunistes Cas cliniques / IDE · ARV et infections opportunistes Cas cliniques / infirmier(e)s DIU de Prise en charge de PvVIH au Burundi et dans la région

• Description:

– Grands placards érythémato-squameux,

– Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans,

– Intervalles de peau saine.

– Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des

bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc

• Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau

glabre

• Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau

des pieds, probablement CD4<100

• Traitement: kétoconazole topique ici car pas

d’atteinte unguéale

Cas clinique 11