arv et grossesse

39
ARV ET GROSSESSE ARV ET GROSSESSE Par Dr Salvator Par Dr Salvator HARERIMANA HARERIMANA

Upload: fritz

Post on 05-Feb-2016

85 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

ARV ET GROSSESSE. Par Dr Salvator HARERIMANA. INTRODUCTION. La TME: au 1er plan des risques de la grossesse chez une femme infectée par le VIH. La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance et en post-partum(allaitement) - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: ARV ET GROSSESSE

ARV ET GROSSESSE ARV ET GROSSESSE

Par Dr SalvatorPar Dr Salvator

HARERIMANAHARERIMANA

Page 2: ARV ET GROSSESSE

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• La TME: au 1er plan des risques de la grossesse chez une femme infectée par le VIH.

• La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance et en post-partum(allaitement)

• Existe des moyens efficaces de réduire le taux de la TME (moins de 2%): ttt ARV

• Si la femme est en indication de ttt: celui-ci doit être optimal, mêmes règles qu’en dehors de la Grossesse

Page 3: ARV ET GROSSESSE

introductionintroduction

• Chez la femme sans indications, les ARV sont toujours nécessaires pour la PTME

• La recommandation actuelle est une multithérapie (agir rapidement sur la CV)

• Les données disponibles ne permettent de conclure quant au rapport bénéfices/risque

• Le choix des molécules et le moment de leur introduction durant la grossesse.

Page 4: ARV ET GROSSESSE

Introduction(suite)Introduction(suite)

• Le but principal: prévenir le mieux possible la TME en agissant sur la CV

• Tout en limitant les risques de résistance et de toxicité pour la mère et pour l’enfant

• Les causes d’échec de la PTME: absence de dépistage, le manque d’accès aux soins, un manque d’observance ou des complications médicales ou obstétricales.

Page 5: ARV ET GROSSESSE

Fréquence de la transmissionFréquence de la transmission

• En l’absence de toute intervention • La TME est de 15% à 30% dans les PD , 25% à 50% dans les PVD(Pop allaitante)• Si prévention: Le taux peut passer de 20%

à 2%(voire moins en pays développés)• La TME post-natale reste parmi les défis

les plus importants dans la lutte contre le VIH( surtout en AFRIQUE)

Page 6: ARV ET GROSSESSE

Taux de la TME(suite)Taux de la TME(suite)

• Risque variable en fonction de différents facteurs: maternels, viraux, fœtaux ainsi que des événements survenant pendant la grossesse.

• Principal élément :l’état immuno- virologique de la mère: CV,CD4

• La monothérapie restant moins efficace par rapport à la bi ou multithérapie

Page 7: ARV ET GROSSESSE

La TMELa TME: Moment de la : Moment de la transmissiontransmission

• La transmission se fait en fin de grossesse: le dernier trimestre de la grossesse.

• Au moment de l’accouchement• Pendant la période post-natale/allaitementLA GROSSESSE N’AGGRAVE PAS LA

MALADIE mais sert des fois de porte d’entrée pour accéder aux soins.

• Choix des différents régimes ARV

Page 8: ARV ET GROSSESSE

2 Situations possibles2 Situations possibles

• Savoir si la mère a besoin d’un TAR pour elle-même

• Savoir si elle a besoin d’une prophylaxie: la vraie PTME

Dans les deux cas quels ARV choisir pour la femme enceinte?

Page 9: ARV ET GROSSESSE

Avancées dans la PTMEAvancées dans la PTME

* Depuis 1998, plusieurs essais TPques

* Efficacité démontrée, même les plus simples possibles

• NVP, AZT, AZT+3TC( tableau 47)……

• La trithérapie AZT/3TC/NVP:OMS 2006

• En pratique, plus le ttt ARV est long et les ARV associés, plus l’efficacité en terme de réduction de la TME du VIH est importante

Page 10: ARV ET GROSSESSE

Moyens de la PTMEMoyens de la PTME

• Réduire la CV maternelle :ARV chez la mère

• Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail: ARV à l’accouchement, césarienne programmée

• Réaliser une PEP chez le foetus:ARV chez la mère et chez le nouveau né

• Supprimer l’exposition post-natal: AA

Page 11: ARV ET GROSSESSE

PROTOCOLE PTMEPROTOCOLE PTME(prévention secondaire)(prévention secondaire)

• 3 Situations possibles:

Femmes en indications de traitement

Femmes sans indications(vraie PTME)

Femmes sous ARV démarrant une grossesse

Page 12: ARV ET GROSSESSE

En l’absence de ttt antérieurEn l’absence de ttt antérieur

• Evaluer le statut immunitaire (clinique et biologique)

• Une femme en indication pour elle-même, si urgence, démarrer les ARV sans tarder indépendamment du terme

• Sans urgence, fin premier trimestre

Page 13: ARV ET GROSSESSE

Recommandations OMS,2010 Recommandations OMS,2010 • Les femmes en indications doivent être

traitées au plus tôt: TME via diminution CV

• Le régime de première ligne recommandé: ZDV+3TC+NVP

• Nouveau-né: NVP pendant 6 semaines

• Traitement à continuer pour la mère

Page 14: ARV ET GROSSESSE

Absence d’indications Absence d’indications maternelles pour ARV chez la maternelles pour ARV chez la

femme enceinte.femme enceinte.• Lorsque la femme est vue tôt • Appliquer une trithérapie à partir de la 14ème semaine :

– AZT/3TC/EFV– AZT : 300mg toutes les 12 heures

– 3 TC : 150mg toutes les 12 heures– EFV : 600 mg /jr LE SOIR CE TRAITEMENT EST POURSUIVI jusqu’à l’a fin de l’allaitement.

• Alternatives: TDF/3TC/EFV • A la 36ème semaine Si la charge virale est possible :• charge virale détectable effectuer une césarienne

Page 15: ARV ET GROSSESSE

Absence d’indications /PTMEAbsence d’indications /PTME

• Après l’accouchement– AZT +3TC même dose à continuer pendant

7à10 jours, pour la mère. Si pas d’allaitement– Si AM, ARV à continuer pendant toute la

période d’allaitement– Même précautions d’arrêt au sevrage: càd

progressif entre INNT/INT– Pour le nouveau-né,

administrer • NVP : 2mg/kg/12heures pendant 6 semaines

Page 16: ARV ET GROSSESSE

Absence d’indications/PTMEAbsence d’indications/PTME

• Si la femme est vue tardivement c’est à dire après la 34ème semaine

Appliquer une trithérapie : AZT/3TC/EFV– AZT : 300mg toutes les 12 heures– 3 TC : 150mg toutes les 12 heures– EFV: 600 mg le soir

- Césarienne à 38semaines si possible, -Au moment de l’accouchement( vue en travail)

Administrer de l’AZT par la voie orale à raison de 300 mg toutes les 3 heures et de la NVP à raison d’1 comprimé au début du travail.

Page 17: ARV ET GROSSESSE

Sans indications/PTMESans indications/PTME

– Pour le nouveau-né, Mère vue tardivement

administrer • AZT : 4mg/kg/12heures pendant six semaines • 3TC: 4mg/kg/12heures pendant six semaines

• NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant

l’accouchement.

• Traitement poursuivi jusqu’au premier PCR

Page 18: ARV ET GROSSESSE

Femmes sous traitementFemmes sous traitement

• Femme sous ARV démarrant une grossesse

• S’assurer de l’efficacité virologique

• Remplacer EFV par NVP si vue au plus tard le premier mois après conception

• Changer si schéma non efficace

• Programmer la grossesse si possible, modifier le traitement avant la grossesse

Page 19: ARV ET GROSSESSE

Voie d’accouchementVoie d’accouchement

• Voie basse: si ttt précoce, CV indétectable

Eviter des gestes obstétricaux inutiles

• Césarienne: contributive si faite avant le travail, sans RPM

Page 20: ARV ET GROSSESSE

Place de la césariennePlace de la césarienne

• César programmée si monothérapie• César contestée si trithérapie avec CV indet• Si début de W/RPM alors que césar

programmée, maintenir l’indication sauf si le travail est très avancé.

• Si consultation tardive sur RPM: déclencher le W, ou césar selon les conditions locales.

• Si voie basse prévue puis RPM déclencher ou César selon les conditions locales.

Page 21: ARV ET GROSSESSE

Après accouchementAprès accouchement

• Traitement post exposition pour l’enfant

Allaitement artificiel souhaitable si possible

Si impossible: Allaitement maternel exclusif durant 12mois.

• Trithérapie pendant la période d’allaitement(efficacité prouvée:AMATA)

Page 22: ARV ET GROSSESSE

TOXICITE DES ARV, mèreTOXICITE DES ARV, mère

• Les IN, leur toxicité mitochondriale est responsable des manifestations diverses: neuropathies périphériques, myosite, pancréatite, diabète, stéatose hépatique et acidose lactique.

• Chez la femme enceinte la survenue d’une acidose lactique peut avoir des conséquences dramatiques pour la mère et le fœtus. La part de la grossesse non démontrée

Page 23: ARV ET GROSSESSE

Toxicité des ARV,mèreToxicité des ARV,mère

• Les cas démontrés chez les femmes sous des régimes associant: d4T+ddi, rarement d4T+3TC

• Les INN: risque de toxidermie et d’hépatotoxicité à la NVP, surtout dans les premiers semaines de traitement(dose progressive)

• L’éfavirenz est contre indiqué pendant premier trimestre de la grossesse en raison de son embryofoetotoxicité, elle peut aussi entraîner une hépatotoxocité et une intolérance neuropsychiatrique.

Page 24: ARV ET GROSSESSE

Toxicité des ARV,mèreToxicité des ARV,mère

• Les IP, la grossesse est un facteur de révélation d’une intolérance au glucose

• Les IP sont également incriminés dans les résistances à l’insuline

• La révélation ou l’exacerbation d’un diabète est une complication fréquente en cas de grossesse

Page 25: ARV ET GROSSESSE

Risques d’exposition aux ARV pour Risques d’exposition aux ARV pour l’enfantl’enfant

• Des toxicités sont possibles pour le fœtus, car les ARV traversent le placenta ( les IN et les INN)

• L’éfavirenz(Sustiva) est le seul à être tératogène chez l’animal, des cas de malformations ont été rapportés chez l’humain

• Le passage transplacentaire des IP est inconstant, faible voire nul.

• Le recul reste faible pour les molécules récentes

Page 26: ARV ET GROSSESSE

Les analogues nucléosidiquesLes analogues nucléosidiques

• L’expérience clinique concerne l’AZT• Les autres(ddi,d4T), n’ont pas rapporté d’effets

toxiques sérieux• La toxicité mitochondriale est au premier plan

des préoccupations. L’essentiel de la symptomatologie est neurologique: hypertonie, retard cognitif, convulsions, troubles du comportement.

• Risque plus important en cas AZT+3TC qu’AZT seul

• Anémie et neuropathies, mais réversibles à l’arrêt

Page 27: ARV ET GROSSESSE

Les inhibiteurs non nucléosidiquesLes inhibiteurs non nucléosidiques

• Tolérance de la NVP en dose unique• Les données sur l’exposition prolongée restent

très limitées• L’efavirenz, en raison de sa tératogénicité

démontrée est contre-indiqué au cours du premier trimestre de la grossesse, sauf si pas d’alternative chez la mère.

• Si femme sous EFV, démarre une grossesse non programmée, surveillance écho+++

Page 28: ARV ET GROSSESSE

Inhibiteurs de protéaseInhibiteurs de protéase

• La grossesse influence la pharamacologie de la classe des IP.

• Une diminution significative des concentrations plasmatiques au 3ème trimestre: indinavir, nelfinavir, lopinavir

• Risque élevé de prématurité, régimes+IP• Pas d’évidence d’augmentation des

anomalies chez les enfants exposés IU

Page 29: ARV ET GROSSESSE

Résistance aux ARVRésistance aux ARV

• NVP en monodose, sélections de virus résistants, avenir thérapeutique mère/enfant infecté

• AZT/3TC, risque de résistance 3TC, si CV non contrôlé

• Meilleure prévention du phénomène, réduction maximale de la CV, par un ttt puissant chez la mère.

Page 30: ARV ET GROSSESSE

Effets secondaires en brefEffets secondaires en bref

• Précoces: Rash cutané, hypersensibilité, troubles digestifs

• Précoces et tardifs: Hépatites, anémie, neuropathies périphériques,pancréatite, colique néphrétique,

• Tardifs: lipodystrophies,troubles métaboliques, acidose lactique

Page 31: ARV ET GROSSESSE

CONCLUSIONCONCLUSION

• PTME est un ensemble d’interventions pour minimiser le risque de transmission et d’évolution de la maladie chez la mère et l’enfant;

• LA PTME DEFI DANS LA PREVENTION DU SIDA CHEZ L’ENFANT

• BENEFICES RESTENT SUPERIEUR AUX RISQUES DU MOINS AUJOURD’HUI.

• Implication de toute la communauté, avenir de nos enfants et de toute l’humanité.

Page 32: ARV ET GROSSESSE
Page 33: ARV ET GROSSESSE

Contraception chez la femme séro-Contraception chez la femme séro-positivepositive

• L’accès à des méthodes contraceptives modernes, stratégie pour lutter contre la TME

• Les femmes séro +, bénéficier d’un conseil de qualité pour leur sexualité .

• Nécessité d’une méthode de double protection. LAQUELLE?

Page 34: ARV ET GROSSESSE

Intérêt de la contraceptionIntérêt de la contraception

• Eviter la grossesse

• Eviter la réinfection VIH et autres IST

• Diminuer les risques de TME

• Protéger le partenaire sexuel

• CONDOM, mais limité car GND(10%)

Page 35: ARV ET GROSSESSE

MéthodesMéthodes

• Condom, pas tjrs facile à négocier• Pilules: effets diminuent sous EFV,

Ritonavir, diminuent le lait• Progestatifs: métrorragies• DIU: ça augmenterait les infections et

anémie• Spermicides: irritation et inflammation vag• LDT

Page 36: ARV ET GROSSESSE

CONCLUSIONCONCLUSION

• PTME est un ensemble d’interventions pour minimiser le risque de transmission et d’évolution de la maladie chez la mère et l’enfant;

• PTME suppose le développement de stratégies de communication pour sortir de l’anonymat et permettre une forte implication de la communauté

Page 37: ARV ET GROSSESSE

CONCLUSION(suite)CONCLUSION(suite)

• PTME n’est pas seulement une affaire du Gouvernement et des bailleurs de fonds, mais d’un ensemble de partenaires, tous très engagés

• C’est un véritable problème de santé publique

• Nous remercions tous ceux qui s’engagent en faveur de la survie de l’enfant et de ses parents.

Page 38: ARV ET GROSSESSE
Page 39: ARV ET GROSSESSE