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  • La vaccination des immunodprims Pr Odile Launay Infectiologie, Hpital Cochin, Paris Cours Francophone de Vaccinologie Paris, le 17 mars 2014 COCHIN SAINTVINCENT DE PAUL
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  • Plan Particularits de la vaccination chez limmunodprim - innocuit - immunognicit Recommandations vaccinales
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  • Vaccination et immunodprims : Un sujet dactualit! 2012: recommandations franaises: suivies dun rapport en 2013 Fin 2013: recommandations amricaines
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  • Les immunodprims: une population croissante Patients vivant avec le VIH : environ 150 000 personnes en France (7000 8000 nouveaux cas/an), Patients transplants dorgane : > 40 000 personnes en France, Greffs de cellules souches hmatopotiques : auto ou allogreffe, cordon, Patients recevant un traitement immunosuppresseur et/ou immunomodulateur au long cours pour maladies auto-immunes, maladies inflammatoires digestives ou rhumatismales (anti-TNF, autres biothrapies), Patients trait par chimiothrapie pour tumeur solide ou hmopathie maligne, Autres situations: cirrhose, insuffisance rnale chronique, Asplniques ou hyposplniques: drepanocytoses (10 000 personnes dont 50% adultes), splenectomiss: 250 000 personnes (6000 -9000 /an)
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  • Intrt de la vaccination chez les immunodprims En cas dimmunodpression: risque accru dinfections et dinfections svres avec mise en jeu du pronostic vital Parmi ces infections certaines sont prvention vaccinale en particulier : grippe, pneumocoque, infections VZV chez limmunodprim intrt particulier de la prvention des infections par la vaccination Par ailleurs, augmentation des voyages en zone tropicale, y compris pour les sujets immunodprims: problmatique, en particulier, de la vaccination fivre jaune
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  • Il existe en cas dimmunodpression : un risque de survenue de maladie vaccinale aprs vaccination par vaccins vivants: contre-indication de lutilisation de ces vaccins chez limmunodprim ; une diminution de limmunognicit des vaccins pouvant justifier des schmas vaccinaux particuliers et dans certains cas le dosage des anticorps srique 4-6 semaines aprs la vaccination ; un risque accru pour certaines infections justifiant la recommandation de vaccinations spcifiques (grippe, pneumocoque, hpatite B). Vaccination des immunodprims : particularits
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  • Vaccins vivants: essentiellement des vaccins dirigs contre des virus Vaccins viraux Disponibles en France en 2014 Rougeole Oreillons Rubole Varicelle Rotavirus Fivre jaune Prochainement disponibles en France Zona Grippe nasale Plus utilis en France Polio orale Vaccin bactrien BCG
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  • Immunodprim et maladie vaccinale VZV Cas clinique dune enfant de 4 ans LAL en rmission depuis 5 mois en traitement de r-induction 32 jours aprs vaccination varicelle tableau dinfection gnralise conduisant au dcs Prlvements + souche vaccinale OKA Schrauder A, et al, Lancet 2007;369:1232
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  • 23 ans Tableau de varicelle grave 30 j aprs la 1ere dose de Varivax Atteinte pulmonaire, hepatique avec troubles de la coagulation et choc Prlvements + souche vaccinale OKA et VIH +
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  • Il existe en cas dimmunodpression : un risque de survenue de maladie vaccinale aprs vaccination par vaccins vivants: contre-indication de lutilisation de ces vaccins chez limmunodprim ; une diminution de limmunognicit (et de lefficacit?) des vaccins pouvant justifier des schmas vaccinaux particuliers et dans certains cas le dosage des anticorps srique 4-6 semaines aprs la vaccination ; un risque accru pour certaines infections justifiant la recommandation de vaccinations spcifiques (grippe, pneumocoque, hpatite B). Vaccination des immunodprims: particularits
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  • Vaccin grippe et immunodprims efficacit immunologique Beck CR et al. J Infect Dis 2012 Oct;206(8):1250-9. Mta analyse des tudes valuant limmunognicit de la vaccination antigrippale immunodprims vs immunocomptents: A: en terme de seroconversion (titre x 4) B: seroprotection: titre > 1/40 e
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  • Vaccin grippe et immunodprims efficacit clinique? Mta analyse des tudes valuant lincidence des syndromes grippaux chez des vaccins / non vaccins: en faveur de lefficacit clinique du vaccin dans 3 populations Beck CR et al. J Infect Dis 2012 Oct;206(8):1250-9.
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  • Mta analyse de la proportion des patients avec une sroprotection 2 ans aprs la dernire dose de vaccin: -HBV: - adultes: 38% (95%CI: 23-54%) - enfants: 61% (27-90%) -HAV: 92% (89-95%) -Rougeole: 68% (45-88%) -Ttanos: 74% (57-87%)
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  • Mta analyse de la proportion des patients avec une sroprotection 5 ans aprs la dernire dose de vaccin: -HBV: 17% (95%CI: 3-36%) -HAV: 82% (76-88%) -Rougeole: 40% (10-73%) -Ttanos: 43% (21-66%)
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  • Vaccination des immunodprims: comment augmenter limmunognicit? Limmunodpression est responsable dune diminution : - de limmunognicit des vaccins, - et de la durabilit de la rponse. Les alternatives pour augmenter la rponse immunitaire: Augmenter la dose dantigne: vaccination par double dose et/ou augmenter le nombre dinjections (injections supplmentaires) Amliorer la prsentation de lantigne: - vaccination par voie intra-dermique, - nouveaux adjuvants Utiliser des vaccins plus immunognes
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  • Vaccination VHA et Vaccination VHA et infection par le VIH (1/2) Essai multicentrique randomis: - 99 adultes VIH+, CD4: 200-500/mm 3 - vaccination VHA: 2 doses (J0, M6) vs 3 doses (J0, M1, M6) Rsultats - bonne tolrance - sroconversion: 1 dose: 38%, 2 doses: 69,4 %, 3 doses 82,6 % (analyse en ITT, p=0,13) - GMT: supriorit du bras 3 doses (S24, S28, S72) - facteur associ la rponse : non fumeurs OR=2.92, 95%CI: 1.07- 7.97; p=0.04 Launay O, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 49:272-75.
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  • Vaccination VHA et infection par le VIH (2/2) Kernis S, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011, 57(3):e63-6 Persistance des anticorps: 52 patients rpondeurs suivis 3,7 ans aprs la fin de la vaccination Rsultats - 1 an: 4% non protgs - 3,7 ans: 15% non protgs Population saine: 96% de sroprotection 8-9 ans aprs vaccination (Hammit LL et al, J Inf Dis 2008) Contrler la rponse et la persistance des anticorps
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  • Vaccination VHB et infection par le VIH (1/2) Essai multicentrique randomis 437 adultes VIH+, CD4 > 200/mm3, vaccination VHB - 3 injections (20g) IM (M0, M1, M6), - 4 injections (40g) IM (M0, M1, M2, M6), - 4 injections (4g) ID (M0, M1, M2, M6). Critre dvaluation principal % de rpondeurs 4 semaines aprs la dernire injection (S28) Rsultats Supriorit des 2 schmas alternatifs par rapport au schma standard : - rpondeurs (Ac anti-HbS > 10 mUI/ml) (65%, 82%, 77%), - forts rpondeurs (Ac anti-HbS > 100 mUI/ml (41%, 74%, 53%), GMT: 55, 795 et 104 mIU/mL. Pas deffet sur CD4 et CV VIH Launay O et al, JAMA 2011;305(14):1432-1440
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  • Vaccination VHB et infection par le VIH (2/2) Launay O et al, JAMA 2011;305(14):1432-1440 Facteurs prdictifs de rponse S28: Facteurs classiques de mauvaise reponse: sexe masculin, tabac, Facteurs lis au VIH: les CD4 et surtout le contrle de la CV. Durabilit de la rponse M18, M30 et M42 : en cours Conclusion Supriorit des 2 schmas alternatifs en terme de rponse srologique Modifications des recommandations dans cette population: 4 injections double doses
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  • Vaccination antigrippale et infection par le VIH Essai multicentrique randomis 306 adultes VIH+, CD4> 200/mm3,: 2 doses de vaccin A/H1N1v 3 semaines dintervalle: - avec adjuvant AS03 (3,75 g HA) - sans adjuvant (15 g HA). Critre dvaluation principal % de rpondeurs aprs 1 et 2 injections Rsultats - Supriorit du vaccin avec adjuvant en terme dimmunognicit (93,4%, 98,6% vs 75,5%, 92,1%) - Pas deffet sur CD4 et VIH Launay O et al, J Infect Dis 2011, 204(1):124-34 Durier C, et al, AIDS 2012? 27(1):87-93 Durabilit 1 an - 71.5% dans le groupe adjuvant, 47.9% sans adjuvant Facteurs associs la protection: - J21 (post-dose 1): vaccin adjuvant (OR=5.33, P
  • Cas du vaccin pneumocoque et immunodprims Donnes limites: patients VIH+, tranplants rnaux, allogreffs de moelle: - immunognicit Prevenar > Pneumo23 - tolrance satisfaisante du vaccin PnC 1 essai defficacit chez les adultes VIH+ (French N, et.al. N Engl J Med 2010;362:812-22). Essai randomis ralis au Malawi - antcedent dIPP - randomisation : PCV7 vs Placebo 14 VaccineEndpointVaccine Efficacy (95% CI) PCV7 Vaccine serotype IPD74% (30%, 90%) All cause pneumonia25% (-19%, 53%)*
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  • Vaccin pneumocoque conjugu et immunodprims essai defficacit chez les adultes VIH+ (French N, et.al. Lancet 2000;355:2106-11). VaccinCritre Efficacit du vaccin (IC 95 %) Adultes infects par le VIH en Ouganda : PPV23 vs placebo (1) Octobre 1995 - Juin 1998 PPV23 (n=1392) IIP srotypes vaccinaux- 100% (- 100% ; 14%) Pneumonie toutes causes- 89% (- 100% ; - 12%)
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  • Vaccination contre le pneumocoque et infection par le VIH Intrt du vaccin polyosidique conjugue dans une stratgie de prime-boost: Prevenar + Pneumo23 vs Pneumo 23 Essai ANRS Pneumovac chez des patients CD4 entre 200 et 500/mm3 Meilleure rponse immunitaire dans le bras prime boost Pas de donne defficacit de cette stratgie Lesprit P et al, AIDS 2007, 2425- 34
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  • Vaccination contre le pneumocoque: quel schma? Etant donn : - la dmonstration dune meilleure immunognicit du va

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