la réunion, février 2009

De la Prématurité Tardiveà la Naissance à Terme Précoce

Risques et Impact

sur l’Organisation des Soins

JB GouyonService de Pédiatrie 2

Centre d’Epidémiologie des Populations (EA 4184)CIC-EC1 Inserm

(Dijon)

La Réunion, Février 2009

« Naissance » de la « Prématurité Tardive » (Raju et al. Pediatrics 2008;118:1207)

• Définition (NICHD 2005)– Prématurité tardive = ex- « proche du terme »

= 340/7 SA à 366/7 SA (239 à 259 jours)– A terme précoce

= 370/7 SA à 386/7 SA

• L’augmentation de la prématurité aux USA porte principalement sur la prématurité tardive: de 1992 à 2002

+ 1,2% soit + 45589 naissances singleton / an


Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ?

• Augmentation de l’incidence de la prématurité tardive (de 34+0 SA à 36+6 SA) en Amérique du Nord

Incidence parmi l’ensemble des naissances vivantes

Incidence parmi l’ensemble des naissances prématurées vivantes (< 37 SA)

USA1 1981 6,3% -

USA2 2005 9,1% 72%

France3 1998 4,8% 70%

France4 2003 4,8% 67%

1. Raju TN. Epidemiology of late preterm births. Clin Perinatol 20062. Martin J.A. et al. Births : final data for 2005. National vital statistics report 20073. Blondel B et al. Enquête nationale périnatale 19984. Blondel B et al. Enquête nationale périnatale 2003


• Les facteurs de risque de prématurité ont évolué (Raju et al. Pediatrics 2008;118:1207)

• Age maternel > 35 ans• Naissances multiples• Interventions médicales pour raisons médicales (fœtales et maternelles)

• Inductions non justifiées entre 34 et 37 sem.



Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ?Evolution de la Répartition des Naissances Uniques et Spontanées par Age Gestationnel aux USA

(Davidoff et al. , Seminars Perinatol 2006 ;30 :8)


Evolution de la Répartition des Naissances Uniques par Age Gestationnel aux USA (1992 à 2002)

(Davidoff et al. , Seminars Perinatol 2006 ;30 :8)


34 – 36 SA 37 – 41 SASDR 3,6 – 10,7 % 0,6 – 2,7 %

Ventilation mécanique 3,4 % 0,9 %

Suspicion de sepsis 36,7 % 12,6 %

Apnées 4 – 5 % 0,0 %

Hypoglycémies 15,6 % 5,3 %

Ré-hospitalisation 5,3 – 9,6 % 3,6 – 4,4 %

MortalitéMortalité néonatale précoce

Mortalité néonatale tardive

4.9 ‰RR = 5.2

RR= 2.8RR = 1

Engle et al. Pediatrics 2007; Raju et al. Pediatrics 2008 ; Kramer et al, JAMA 2000


• Morbidité et Mortalité associées à la prématurité tardive


• Mortalité et Prématurité tardive(Raju et al. Pediatrics 2008;118:1207)

Mortalité USA Canada

0 - 7 j 5,2 7,9

7 - 28 j 2,9 3,6

> 28 j et < 1 an 2,0 3,0

0 – 1 an 2,5 4,5

Risque relatif pour la mortalité des 34 - 36 SA comparativement aux AG >= 37 SA

IC 95% = 1,9 à 9,2



Les 34 SA: Devenir Neuromoteur, Sensoriel et Cognitif à 5 ans

(EPIPAGE; Marret et al. Obstet Gynecol 2007;110:72)

Terme (SA) 32 33 34

IMOC 4,1% 3,7% 0,7%

Déficit Visuel 1,9% 2,3% 0,8%

Déficit Auditif 0,2% 0% 1,5%

MPC score (KABC)

> 85 74% 77% 76%

70 - 84 18% 15% 19%

< 70 8% 8% 5%

Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ? La Réunion, Février 2009

Prématurité Tardive---------

Situation en France


La Bourgogne

CLAMECY

AVALLON

CHALON SUR SAONE

MONTCEAU LES MINES

SEMUR EN AUXOIS

LE CREUSOT

CHÂTEAU CHINON

NEVERS

COSNE COURS S/ LOIREDIJON

BEAUNE

CHATILLON SUR SEINE

SENS

AUXERRE

DECIZE

MACON

AUTUN

PARAY LE MONIAL

Bourgogne et densité de population(1999)

100 - 150 (1)20 - 100 (8)8 - 20 (16)4 - 8 (31)2 - 4 (54)1 - 2 (158)0 - 1 (1778)

• 18 000 naissances / an• Fiche de 64 variables pour chaque couple mère-enfant.


Objectifs de l’Etude

• Décrire en population la morbidité sévère et la mortalité associées à la prématurité tardive

• Comparer ces taux à ceux des nouveau-nés dits «à terme précoce » (de 37+0 à 38+6 SA) et à ceux des nouveau-nés dits « à terme tardif » (de 39+0 à 41+6 SA).


Population et Méthode

• Etude de cohorte régionale

• Données de la base informatisée du Réseau Périnatal de Bourgogne

• Population :– singletons nés vivants – entre 34+0 et 41+6 SA– entre 2000 et 2006

• soit 116 506 nouveau-nés, dont: – 4607 prématurés tardifs : (715 à 34SA, 1228 à 35 SA, 2664 à 36

SA) soit 4,0 % de la cohorte– 24 017 nouveau-nés à terme précoce, soit 20,6 % de la cohorte– 87 882 nouveau-nés à terme tardif, soit 75,4 % de la cohorte


Situation Epidémiologique


4,73%0,85%1,61%

Répartition des Naissances Totales par Age GestationnelBourgogne 2000 - 2006

0,1

0,11 0,08

0,09

0,11

0,11

0,18

0,16

0,17

0,23

0,35 0,5 0,8 1,35 2,58

6,22

14,4

2

25,9

4

25,8

8

18,7

2

1,6

0,03

0

5

10

15

20

25

30%

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Age gestationnel (SA)

92,81%


Grossesses Uniques et Grossesses Multiples- Age Gestationnel d’Accouchement -

0

5

10

15

20

25

30

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Gr. Uniques

Gr. Multiples

Age Gestationnel (SA)

Po

urc

enta

ge


Pronostic Selon l’âge Gestationnel à l’AccouchementBourgogne (2000 – 2006)

6,1

4,8

21,9

0,8

99,999,899,888 91,9 95,9 98,5 99,3 99,7 99,897,1

0,1 0,1 0,1

1,8

1,6

0,9 0,4

0,50,1 0,1 0,1

0,5 0,10,10,10,2

4,11,7 1,2

0,6 0,2 0,1

80%

85%

90%

95%

100%

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Age gestationnel (SA)

IMG

MFIU

Décès néonatal

Sorti vivant


Caractéristiques de la Prématurité Tardive


Présentation Hiérarchique des Causes de Prématurité

0%

20%

40%

60%

80%

100%

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Terme à l'accouchement (SA)

Aucune Cause

MAP

RPM

Hémorragies Anténatales

HTA

Grossesses Multiples


Facteurs de Risque Maternels Indépendants de Prématurité Tardive

La prématurité tardive s’associe à une sur-représentation :• Des âges maternels extrêmes : à 34SA, 5.6% des mères ont moins de 20 ans et 3.9% ont plus

de 40 ans versus 2.8% et 2.1% entre 39 et 41SA

• Des femmes ayant un IMC < 18,5 (12,0 % vs 10,3 % vs 7,9 %; p<0,0001)

• Des nullipares : 53 % entre 34-36 SA 50% entre 37 et 38 SA (p<0.0001)44% à terme

Mères à risque = jeunes, maigres, nulliparesLa Réunion, Février 2009

0

10

20

30

40

50

60

34 35 36 37 38 39 40 41Terme en semaine d’aménorrhée

%

Lieux d’accouchement en fonction du terme (SA) et du niveau de maternité (I, II, III)

Taux de césarienne en fonction du terme (SA)

Modalités d’Accouchement

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

34 35 36 37 38 39 40 41

terme en SA

II I III


96,6

80,5

42,8

18,6

8,9 5,9 5,7 6,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

34 35 36 37 38 39 40 41


HospitalisationH. NéonatologieH. Réanimation

Taux d’Hospitalisation Selon le Terme (nés vivants)


Détresse Respiratoire et Âge Gestationnel

%



Autres Morbidités et Âge Gestationnel

0

2

4

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42


IMF ECUN Neuro.

%

Réseau Poitou-Charentes, Juin 2008

Mortalité en cours d’hospitalisation et Âge Gestationnel


p. 1000


Pronostic des Naissances Uniques et MultiplesEntre 34 et 36 SA

Uniques MultiplesTous Accouchements

IMG 0,59% 0%MFIU 1,35% 1,16%Naissances vivantes 4640 1190Malformations létales (%) 0,71% 0,50%Décès hospitalier 0,56% 0,50%DRNN (VM et/ou CPAP) 9,0% 8,0%Neuro. Sévère (HIV 3-4 et/ou LPV kystique)

0,30% 0,59%

ECUN 0,13% 0,42%DMS (j) 14,0 j 18,7 j


Conclusion

• Tout accroissement du pourcentage de la prématurité tardive « pèse » sur l’organisation des soins en raison de la morbidité associée et de la forte représentativité de cette population.

• La prématurité tardive est essentiellement prise en charge dans les maternités de niveau II et I, justifiant une organisation adaptée des soins dans ces établissements.

• L’oubli de la petite prématurité a pour conséquence d’ignorer les coûts associés.

• La mortalité décroît de semaine en semaine jusqu’à 37 SAalors que la morbidité décroît jusqu’à 39 SA

Il est plus judicieux d’exprimer les résultats épidémiologiques par semaine d’aménorrhée jusqu’à 39 SA que de de regrouper les nouveau-nés en classes d’âge gestationnel.


Discussion

la réunion, février 2009

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