La maladie de Parkinson

Docteur Pierre DECAVEL MCU-PH

Service de MPR CHU BESANÇON

Historique

James PARKINSON : 1755 - 1824

James PARKINSON est fils de chirurgien Il débute une carrière en politique À partir de 1799 : publications médicales

En 1817, il publie un essai : an essay on the shaking palsy Il décrit 6 patients et présente les symptomes d’une maladie qui portera son nom Il a observé les patients durant leur promenade mais ne les a pas examiné Il décrit la rigidité, le tremblement, l’apparition en deuxième partie de vie, l’asymétrie et l’évolution. Le neurologue français Jean Martin CHARCOT (né en 1825) proposera le nom de maladie de PARKINSON

Épidémiologie

Prévalence 1.6% de la population de plus de 65 ans environ 100 000 à 120 000 patients en France (700 à 800 en Martinique). Augmente avec l’âge

Incidence 10 000 nouveaux cas/an en France Augmente avec l’âge : 0.3/1000 entre 55 et 65 ans et 4.4/1000 chez les sujets de plus de 85 ans

Age Âge moyen de début : 55 et 60 ans Formes précoces, et des formes tardives au-delà de 75 ans 4% des MPI débutent avant 50 ans

Prévalence 1.6% de la population de plus de 65 ans

Sex ratio Prédominance masculine : H/F = 1,46

0

10

20

30

40

50

50-59 60-69 70-80 > 80

‰ habitants

Âge (années)

Étiologies

Incomplètement connue Multifactorielle

Facteurs environnementaux Facteurs protecteurs : Tabac Caféine Acide urique Facteurs de risque : Pesticides, toxiques MPTP Consommation de l’eau du puits, métaux lourds (Fe, Ma) Traumatisme(s) crânien(s)

Post-infectieux : historique FRCV (HTA, CT, Diabète) : pas de preuve formelle

Facteurs génétiques Existence de formes «génétiques» = sujets jeunes

- Avant 40 ans - Avant 50 ans et fraterie (récessif) ou parents (dominant)

Oestrogènes protecteurs ?

Interaction gène/environnement

Physiopathologie (1) Locus niger

Dégénérescence neuronale Déficit dopaminergique

Physiopathologie (2) Locus niger

Physiopathologie (3) Locus niger

Dysfonctionnement des ganglions Hypo-activité corticale

Physiopathologie (4)

Début réel de la maladie ?

Gêne fonctionnelle Fluctuations motrices

Clinique

Signes moteurs

Triade classique (toujours d’actualité) Tremblement : lent, respecte le chef, augmente au calcul mental et aux émotions Hypertonie : plastique, phénomène de roue dentée, attitude générale en flexion Akinésie : amimie, diminution du ballant des bras, marche lente Début asymétrique

Signes axiaux Attitude générale en flexion : trouble de l’équilibre, chutes Dysarthrie Troubles de la déglutition, fausses routes Troubles sphinctériens

La marche du «parkinsionnien» Marche à petits pas Cadence de pas élevée Pas de dissociation des ceintures (scapulaire et pelvienne) Demi-tour décomposé Pas de réaction parachute : chutes fréquentes

Signes axiaux Attitude générale en flexion : trouble de l’équilibre, chutes Dysarthrie Troubles de la déglutition, fausses routes Troubles sphinctériens

Signes moteurs

Triade classique (toujours d’actualité) Tremblement : lent, respecte le chef, augmente au calcul mental et aux émotions Hypertonie : plastique, phénomène de roue dentée, attitude générale en flexion Akinésie : amimie, diminution du ballant des bras, marche lente Début asymétrique

La marche du «parkinsionnien» Marche à petits pas Cadence de pas élevée Pas de dissociation des ceintures (scapulaire et pelvienne) Demi-tour décomposé Pas de réaction parachute : chutes fréquentes

Triade classique (toujours d’actualité) Tremblement : lent, respecte le chef, augmente au calcul mental et aux émotions Hypertonie : plastique, phénomène de roue dentée, attitude générale en flexion Akinésie : amimie, diminution du ballant des bras, marche lente Début asymétrique

Signes moteurs

Signes axiaux Attitude générale en flexion : trouble de l’équilibre, chutes Dysarthrie Troubles de la déglutition, fausses routes Troubles sphinctériens

La marche du «parkinsionnien» Marche à petits pas Cadence de pas élevée Pas de dissociation des ceintures (scapulaire et pelvienne) Demi-tour décomposé Pas de réaction parachute : chutes fréquentes

Signes non moteurs

Dépression (5°%) Liée au handicap généré par la perte d’autonomie Fait partie de la maladie, fréquent mode de révélation

Hypersalivation Augmentation de la production de salive Défaut de fermeture labiale

Troubles du sommeil Difficultés d’endormissement, de maintien du sommeil Somnolence diurne excessive

Dysautonomie Hypotension orthostatique Troubles gastro-intestinaux (ralentissement du transit) Troubles sphinctériens (vessie hyperactive, attention obstruction) Hyperhydrose

Troubles sensitifs et douleurs Troubles sensoriels

Olfactifs, visuels

Troubles ostéoarticulaires

Douleurs rachidiennes 75% : liées aux troubles posturaux, aux dystonies Arthrose cervicale haute Hyperostose vertébrale engainante Fractures vertébrales : spontanées, chutes

Déformation des membres Mains : mains d’écrivain Pieds : hallux en marteau, orteils en griffe, pied varus-équin

Déformations du rachis Scolioses (40%) : convexité vers le coté le plus atteint, responsable de douleurs Hypercyphoses dorsales : souvent peu douloureuses Camptocormie : déviation «fonctionnelle»

Troubles cognitifs

Troubles cognitifs sans démence 90% des cas Apparition très précoce Peu dopasensibles Trouble des fonctions exécutives

Fonctions préservées Efficience globale Les fonctions instrumentales (langage, praxies, gnosies)

Mémoire Processus de consolidation et de stockage préservés Processus de rappel et d’encodage perturbés

Processus émotionnel Reconnaissance des expressions faciales (peur, dégoût) Reconnaissance de la prosodie Anhédonie

Personnalité, comportement Personnalité obsessionnelle Hallucinations, délire Addictologie (jeux, hypersexualité)

Diagnostic différentiel

Syndrome parkinsonnien lié aux neuroleptiques Surtout dyskinésies bucofaciales Akinésie Peu de tremblements

Syndromes parkinsonniens «plus» doparésistants Atrophie multisystématisée (s cérébelleux, s pyramidaux, dysautonomie sévère) Dégénérescence corticobasale (myoclonies, apraxie) Paralysie supranucléaire progressive (rigidité axiale, ophtalmoplégie) Maladie à corps de Lewi (démence précoce, fluctuations motrices et d’humeur)

Infarctus multiples Évolution (en marche d’escalier) troubles cognitifs précoces Non sensible à la Dopamine

Syndromes parkinsonniens traumatiques

Après traumatisme crânien unique Après traumatismes répétés Sensible à la dopamine

Maladie de Wilson Surcharge en cuivre (trouble du métabolisme du cuivre) Akinésie majeur, dystonies, troubles posturaux

Évolution de la maladie

Traitement

Traitement médicamenteux

Traitement symptomatique Pas de guérison attendue

Médicaments L-Dopa Agonistes dopaminergiques ICOMT IMAO-B Anticholinergiques Sélégiline Entacapone (Apokinon®) Amatadine (Mantadix®)

Traitement médicamenteux : L-Dopa

Action Agit principalement sur l’akinésie et sur l’hypertonie

Absorption Compétition d’absorption avec les protéines de l’alimentation : 1/2 h des repas

Effets indésirables Digestifs (nausées, vomissements, gastralgies) Cardiovasculaires (hypotension, troubles du rythme) : CI lors de l’IDM récent Troubles psychiques (confusion, hallucinations) Épuisement de l’effet : «lune de miel» de 3 à 6 ans Troubles moteurs

L-Dopa : Troubles moteurs

Mouvements anormaux Dyskinésies (bucofaciales, segmentaires...) Dystonies (orteil, pied) De milieu ou de fin de dose

Fluctuations d’activité Effets «on-off» Liés ou non à la prise de L-Dopa

Nécessitent une adaptation dans le prise en charge rééducative Programmation Fractionnement des séances Décalage de séances

Agonistes dopaminergiques

Agonistes dopaminergiques

Action Sur les récepteurs dopaminergiques Retarde l’apparition des dyskinésies Durée d’action plus longue que la L-Dopa Efficacité inférieure à la L-Dopa

Tolérance Troubles digestifs Troubles psychiatriques Troubles compulsifs

Rotigotine (NEUPRO®)

Agoniste dopaminergique = mêmes indications Monothérapie à un stade débutant (sujet jeune) Association à la L-Dopa aux stades avancés (fluctuations)

Présentation Dispositif transdernique (patch) : 2mg, 4mg, 6mg, 8mg Instauration à 2mg et augmentation de 2mg/sem (max 8mg) Si maladie avancée : association L-Dopa : 16mg/sem

Inconvénients Tolérance cutanée Mêmes effets secondaires que pour les autres agonistes

Inhibiteurs enzymatiques

ICOMT Entacapone (COMPTAN®, STALEVO®)

- Dès les premières fluctuations motrices - Si doses de L-Dopa insuffisantes - Coloration orangée des urines

Tolcapone (TASMAR®) - En seconde intention : surveillance hépatique +++

IMAO-B Sélégiline (DEPRENYL®, OTRASEL®) Rasagiline (AZILECT®) : ralentissement de la maladie ??? Attention, interaction avec les IRS (syndrome sérotoninergique) Prise unique, pas de titration Effet anti-parkinsonnien modéré

Traitement chirurgical

Stimulation du noyau subthalamique Intervention longue +++ Nécessité d’un cadre stéréotaxique Réglages pendant puis après l’intervention Actif sur les fluctuations motrices Pas efficace sur les troubles axiaux Attention aux risques addictifs

Stratégie médicamenteuse

Akinésies de fin de dose ICOMT, agonistes dopaminergiques Fractionnement des doses

Akinésie matinale MODOPAR® 125mg dispersible APOKINON® stylo

Akinésie nocturne MODOPAR® LP

Effets on-off APOKINON® pompe Stimulation cérébrale profonde

Autres signes

Hypotension orthostatique Hydratation Traitements anti-hypertenseurs Bas de contention GUTHRON® voir Fludrocortisone

Dysarthrie, troubles de la déglutition Orthophonie

Hallucinations Simplifier le traitement +++ Classique (Globe urinaire, fécalome) LEPONEX® (surveillance NFS)

Hypersalivation ATROPINE® collyre sublingual SCOPODERM® patch Toxine botulinique dans les glandes salivaires

Autres signes

Troubles du sommeil Hypnotiques Attention aux blocages (forme LP, prise la nuit)

Syndrome dépressif Anxiolytiques Antidépresseurs : préférer les IRS

Douleurs Rechercher des douleurs neuropathiques

Filière de soins

Conclusion

Pathologie neurologique dégénérative fréquente

Traitement symptomatique médicamenteux complexe

Prise en charge globale de la personne et de son entourage

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/guide_parcours_de_soins_parkinson.pdf