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Gestion péri-opératoire des Gestion péri-opératoire des traitements. traitements. Dr Dr Nathalie CROS-TERRAUX Nathalie CROS-TERRAUX Médecin Anesthésiste- Réanimateur CHU DIJON

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Page 1: Gestion péri-opératoire des traitements. DrNathalie CROS-TERRAUX Dr Nathalie CROS-TERRAUX Médecin Anesthésiste- Réanimateur CHU DIJON

Gestion péri-opératoire des Gestion péri-opératoire des traitements.traitements.

DrDr Nathalie CROS-TERRAUXNathalie CROS-TERRAUXMédecin Anesthésiste-Réanimateur CHU DIJON

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Généralités

L’anesthésiste –réanimateur a peu de contact professionnel avec le médecin généraliste qui le principal acteur de santé en France.

Une étude prospective a été faite par le CHU d’Amiens pour déterminer le niveau de connaissances en anesthésie des médecins généralistes, la formation qu’ils ont eu et celle qu’ils jugent nécessaire. (488 médecins)

Il en ressort que 17% des MG ont reçu un enseignement théorique sur l’AR au cours de leurs études alors que 90% pensent que ce serait nécessaire, 82.5% pensent qu’une FMC serait utile,79% déclarent connaître les médicaments à interrompre avant une anesthésie.

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GénéralitésGénéralités

Rappel : la consultation d’anesthésie est rendue obligatoire par le décret du 5 décembre 1994.

70% des patients vus en consultation d’anesthésie prennent au moins un médicament:

β‐bloquants antagonistes du système RA antiplaquettaires

– Maladies cardiovasculaires sont les plus fréquentes ▲Risque = aggravation de la pathologie

– Interactions avec médicaments de l’anesthésie→effets hémodynamiques

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Rôle initial du médecin traitantRôle initial du médecin traitant

Liste des médicaments habituels Bilan cardiaque récent, courrier …. Suivi thérapeutique entre la consultation

d’anesthésie et l’intervention (par ex. TA, relais anticoagulant)

Ne pas se substituer à la consultation d’anesthésie !

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Prise de médicaments et Prise de médicaments et intervention chirurgicale planifiéeintervention chirurgicale planifiée

Plusieurs questions se posent: Faut-il continuer de prendre des

médicaments? Conséquences avec la conduite de l’anesthésie et de la chirurgie

Faut-il arrêter de prendre des médicaments ? Si oui, quand ?Comment gérer cette situation ?

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Pourquoi arrêter un traitement ?Pourquoi arrêter un traitement ?

Risque hémorragique plus marqué ? Type de chirurgie ?

Interactions pharmacologique (dynamique ou cinétique) entre médicaments usuels et ceux de l’anesthésie

Majoration des effets secondaires Problème de la non disponibilité d’un relais

parentéral ? Conséquences pour le patient ?

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Quels risques de l’arrêt Quels risques de l’arrêt thérapeutique ?thérapeutique ?

●Déséquilibre simple pathologie préexistante– antihypertenseurs– antidépresseurs, antipsychotiques– antidiabétiques– antiépileptiques, antibiotiques (antituberculeux)…

● Progression de la maladie ? Effet rebond –syndrome de retrait– antiagrégants plaquettaires– β‐bloquants, clonidine

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Quels risques de l’arrêt Quels risques de l’arrêt thérapeutique ?thérapeutique ?

Pas d’arrêt thérapeutique entre la consultation d’anesthésie et l’intervention sans information de l’anesthésiste

– Avant tout arrêt: Le traitement est il indispensable ? – Pourquoi quelle(s) raison(s) a t-il été prescrit ? (attention

aux indications différentes ‐ par ex. IEC dans HTA versus insuffisance cardiaque ‐ ex. des antiagrégants...)

Décision au mieux consensuelle

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Quels risques de l’arrêt Quels risques de l’arrêt thérapeutique ?thérapeutique ?

ÉVALUER LE RAPPORT BÉNÉFICE‐RISQUE de l’arrêt ou du maintien du (des) médicament(s)

Maintien du traitement Arrêt du traitement Arrêt avec substitution Recommandations formalisées d’experts en juin

2009 (SFAR): éviter si possible l’arrêt d’un traitement

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Médicaments ne nécessitant Médicaments ne nécessitant aucune modification du traitementaucune modification du traitement

Poursuivre le traitement sans rien changer, y compris le matin de l’intervention

Antiarythmiques Antihypertenseurs Anticonvulsivants Antiparkinsoniens Antirétroviraux β‐bloquants Bronchodilatateurs Dérivés nitrés Digitaliques Statines

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Médicaments cardiovasculairesMédicaments cardiovasculaires

β‐bloquants Dérivés nitrés Inhibiteurs calciques

Digitaliques Agonistes α2‐adrénergiques Statines

NE PAS ARRÊTER

NE PAS ARRÊTER

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Médicaments cardiovasculairesMédicaments cardiovasculaires

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (IEC) et les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (ARA II): HTA ou IC

Diurétiques (ne pas administrer le jour de l’opération)

Antiarythmiques (arrêt 24 h avant pour Classe I et FA)

Antiplaquettaires

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IEC ‐ ARA II et anesthésieIEC ‐ ARA II et anesthésie

Indications dans HTA, insuffisance cardiaque, maladie coronarienne et insuffisance rénale chronique

Interfèrent dans la régulation de la pression artérielle –préserver la volémie

Majoration du risque d’hypotension artérielle si maintenus jusqu’au matin de l’intervention

En pratique:

Arrêt au moins 12 h avant chirurgie si HTA

Maintien des IEC et ARA II si insuffisance cardiaque

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• Une évaluation de la pathologie cardiaque, de sa gravité, de sa stabilité.• Une optimisation du traitement médical.• Une aide à l’évaluation du risque péri-opératoire par la réalisation d’examens diagnostiques.Cette démarche devant aboutir à une discussion de l’indication ou de latechnique chirurgicale.

AVIS CARDIOLOGIQUEAVIS CARDIOLOGIQUE

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AVIS CARDIOLOGIQUE

La prescription éventuelle d’un traitement préventif de l’ischémie myocardique péri-opératoire par un bêta-bloquant par exemple.

Une réponse à des questions spécifiques telle que la gestion des anticoagulants, antiagrégants, plaquettaires, ou d’un PM.

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GESTION DES ANTIAGREGANTS GESTION DES ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRESPLAQUETTAIRES

La gestion des antiagrégants plaquettaires doit faire l’objet d’une discussion entre l’anesthésiste et le cardiologue. Il s’agit de la gestion d’un double risque : d’une part le risque d’une thrombose artérielle, d’autre part celui d’un saignement dont les conséquences peuvent être vitale (neurochirurgie), fonctionnelle (orthopédie), ou liée à la transfusion.

Si les situations extrêmes telles que l’angor instable ou la chirurgie à haut potentiel hémorragique posent peu de problème quant au maintien ou à l’arrêt des antiagrégants plaquettaires, les situations intermédiaires doivent faire l’objet d’une discussion.

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Antiagrégants plaquettaires

Médicaments inhibiteurs des fonctions plaquettaires Aspirine, dipyridamole, thiénopyridines (ticlopidine,

clopidogrel…) antagonistes du récepteur plaquettaire GPIIb-IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban)

Balance entre risque hémorragique spécifique à la chirurgie, technique anesthésique envisagée (péridurale…) et risque cardiovasculaire pour le patient si arrêt du traitement

Problème des patients porteurs de stents coronaires

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Antiagrégants plaquettairesAntiagrégants plaquettaires

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SFAR20

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Albadejo et coll.,Mapar 200721

Que faire du traitement AVK en Que faire du traitement AVK en préopératoire?préopératoire?

Balance Risque-Risque

Arrêt?

Substitution?

Quel type de relais?

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Albadejo et coll., Mapar 200722

Risque hémorragique faibleRisque hémorragique faible

Chirurgie dentaire, cutanée, cataracte.

Etudes montrent qu’avec moyens hémostatiques , respect des CI médicamenteuses et maintien INR dans zone entre 2-4: pas d’arrêt.

Cohorte : 19 283 patients 681 sous AVK pas de complications hémorragiques dans la chirurgie de la cataracte.

Techniques d’anesthésie / topique

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Risque hémorragique modéré ou Risque hémorragique modéré ou élevéélevé

Il reste préférable d’arrêter le traitement.

Combien de temps?

Quel relais?

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Risque hémorragique d’un acte chirurgical Risque hémorragique d’un acte chirurgical sous AVK (Ickx & Steib, 2006)sous AVK (Ickx & Steib, 2006)

Chirurgie avec un risque faible

Chirurgie cutanée Chirurgie de la cataracte Fibroscopie et coloscopie

avec biopsie simple

Chirurgie avec un risque majoré

Chirurgie prothétique Neurochirurgie Chirurgie de la prostate Chirurgie digestive Chirurgie thoracique Chirurgie cardiaque

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Chez le patient à risque thrombotique faible, le traitement peut être arrêté 3 à 5 jours avant l’opération pour permettre à l’INR de se normaliser.

Chez le patient à risque modéré, on peut être tenté de proposer un relais, essentiellement pour les AVC.

Chez le patient à risque élevé, la substitution s’avère nécessaire: héparine non fractionnée versus HBPM est controversé.

Traitement par AVKTraitement par AVK

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En cas de relais, les HBPM sont de plus en plus souvent proposées, mais restent à évaluer à grande échelle.

D’autres possibilités sont également explorées telles l’absence d’arrêt préopératoire associé à l’administration d’une petite dose de vitamine K la veille de l’intervention pour corriger rapidement l’ INR.

Traitement par AVKTraitement par AVK

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Risque thrombotiqueRisque thrombotique

Valves cardiaques mécaniques

ACFA

MTEV

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●Les complications thromboemboliques des valves cardiaques mécaniques incluent les embolies systémiques (principalement AVC et infarctus du myocarde) et les thromboses de la lumière de la valve, dont la principale manifestation est une insuffisance cardiaque congestive. Le risque dépend de la valve : il est plus important avec les valves en position mitrale qu’avec les valves aortiques.

● Les emboles systémiques sont plus fréquents avec les valves à billes tandis que les thromboses de valve sont d’avantage le fait des valves à disques.

Valves cardiaquesValves cardiaques

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Valves cardiaquesValves cardiaques

Un patient porteur d’une valve mécanique doit être considéré à risque thromboembolique élevé selon l’avis des experts.

Par conséquent, l’arrêt des AVK implique un relais pré et postopératoire par les héparines

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ACFA CHADS2

0 point: pas d’indication d’AVK chronique 1 et 2 points: indication d’AVK chronique pas

de relais d’héparine:arrêt 5 jours avant, reprise 5 jours après

≥ 3 points:relais héparine AVK 5 jours avant intervention (HBPM possible), le delai pour un traitement efficace et le choix héparine-HBPM dépend du risque hémorragique et de la fonction rénale.

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CHADS2CHADS2

C: 1 pour insuffisance cardiaque H: 1 pour HTA A:1 pour âge < 75 ans D: 1 pour diabète 2: pour ATCD ischémique S comme stroke

max de 6 points possible.

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Godier et coll., Mapar 200832

Ainsi, les experts ont défini les patients à haut risque thromboembolique « par un accident (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de 3 mois, ou une maladie thromboembolique récidivante idiopathique (nombre d’épisodes ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant) ».

Les patients sont à très haut risque si l’accident date de moins d’1 mois. Lorsque le risque thromboembolique est estimé élevé alors le relais des AVK par des héparines en pré et postopératoire est recommandé.

ATCD de maladies thromboembolique ATCD de maladies thromboembolique veineuseveineuse

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Relais des AVK par une Relais des AVK par une héparinothérapiehéparinothérapie

Arrêt des AVK 4 jours avant la chirurgie

Relais par héparine non fractionnée ou HBPM Intervention a lieu quand INR < 1,5 (1,2 en neuro‐

chirurgie) et à distance de la dernière injection d’héparine lorsque le TCA s’est normalisé

AVK repris en période postopératoire

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En préopératoire

Les recommandations détaillent les schémas de prise en charge, et sont reprises ici :« Si l’INR est en zone thérapeutique, il est recommandé d’arrêter l’AVK 4 à 5 jours avant l’intervention et de commencer l’héparine à dose curative 48 heures après la dernière prise de fluindione (Previscan®) ou de warfarine (Coumadine®) ou 24 heures après la dernière prise d’acénocoumarol (Sintrom®) ».

Relais des AVK par une Relais des AVK par une héparinothérapiehéparinothérapie

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Relais des AVK par une Relais des AVK par une héparinothérapiehéparinothérapie

La réalisation d’un INR la veille de l’intervention est recommandée.

Il est suggéré que les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l’intervention bénéficient de l’administration de 5 mg de vitamine K per os. Dans ce cas, un INR de contrôle est réalisé le matin de l’intervention.

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Godier et coll., Mapar 200836

«L’arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :

• HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant la chirurgie,• HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie,• HBPM : dernière dose 24 heures avant l’intervention.

Le contrôle du TCA ou de l’activité anti-Xa le matin de la chirurgie n’est pasnécessaire

Relais des AVK par une Relais des AVK par une héparinothérapiehéparinothérapie

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Relais préop par héparine

Relais postop par héparine

(6-48h)

Type de traitement

Héparine (dose curative)

Valves cardiaques

mécaniques

Quelle que soit la valve

+ + HBPM 2 inj/24h ou

HNF IV ou HNF s.c

FA et MTEV Haut risque

Risque modéré

+

-

+

+

Si non re AVK

HBPM ou HNF

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Médicaments du système nerveux Médicaments du système nerveux centralcentral

Évaluer le risque d’interaction avec médicaments anesthésiques par rapport au risque d’une aggravation de la maladie ou la survenue de symptômes de sevrage

Antidépresseurs -Tricycliques: potentialisent l’effet des catécholamines; longue durée

d’action; traitement maintenu -IMAO: iproniazide et moclobémide maintenus avant chir.

mépéridine = syndrome d’hyperactivité sérotoninergique sympathomimétiques indirects (éphédrine) = libération NA ++

-ISRS: traitement conservé sinon risque de sevrage

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Médicaments du système nerveux Médicaments du système nerveux centralcentral

Lithium: psychose maniaco‐dépressive; lithémie 0,7‐1 mmol/L; surdosage > 1,5; interaction AINS; potentialisation des myorelaxants; équilibre hydrosodé; pas d’arrêt

Neuroleptiques: effets anticholinergiques, antisérotoninergiques… pas d’arrêt; attention: syndrome malin des neuroleptiques – ↑ du QT –hypotension artérielle.

Antiparkinsoniens: L‐Dopa à continuer au décours de la chirurgie; agonistes dopaminergiques (bromocriptine) interrompus matin chirurgie; substitution si besoin

Antiépileptiques: inducteurs enzymatiques; augmentation des besoins en agents anesthésiques; à continuer

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Antidiabétiques orauxAntidiabétiques oraux

Diabète doit être contrôlé Glycémie surveillée et équilibrée dans la période périopératoire Médicaments: biguanides, sulfamides hypoglycémiants et

glinides (répaglinide), inhibiteurs des α‐glucosidases intestinales (acarbose et miglitol), thiazolidinediones)

Interventions mineures: continuer mais pas matin de l’intervention; reprise quand transit intestinal normal

Interventions lourdes ou diabète déséquilibré: relais par insuline

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Antidiabétiques orauxAntidiabétiques oraux

Metformine: pas de risque à l’arrêt mais risque d’acidose lactique si maintenu . La chirurgie n’a jamais été identifiée comme cause d’acidose lactique mais une insuffisance rénale développée à bas bruit en raison d’une hypovolémie, un sepsis, bas débit peut influencer.

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Antidiabétiques orauxAntidiabétiques oraux

Les insulinosecréteurs ( les sulfamides et les glinides): l’arrêt expose au risque d’hyperglycémie et à ses complications, le maintien expose à une hypoglycémie chez les patients les plus âgés notamment.

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Antidiabétiques orauxAntidiabétiques oraux

Les inhibiteurs des alphaglucosides intestinales: pas de risque à l’arrêt et peu au maintien

Les thiazolidinediones (glitazone): peu de risque à l’arrêt, peu au maintien

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Chir

Mineure

Chir

Modérée

Urgence

Metformine + stop 12 à 24h avant

Stop

Sulfamides Pas le matin Stop la veille au soir

Stop

Glinides Pas le matin Id Stop

Inhibiteurs α g Pas le matin Id Stop

Glitazones Pas le matin Id Stop

Inhibiteurs DPP-4

Pas le matin Id Stop

Analogue GLP-1 Pas le matin Pas le matin Stop

Insulines Pas le matin Pas le matin Stop

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Corticothérapie au long courtCorticothérapie au long court

Jamais suspendue brutalement Axe surrénalien fonctionnel si prise < 5 mg de prednisone par

jour, mais pas si tt > 5 jours

– Autres situations: maintenir traitement habituel + renforcer corticothérapie par hydrocortisone i.v. en périopératoire 50‐75 mg à l’induction

– si chirurgie modérée ou sévère: 50 mg/6h pdt 2‐3j

Retour progressif aux doses habituelles en postopératoire

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AnalgésiquesAnalgésiques

– Prise chronique d’analgésiques ou patient toxicomane en traitement substitutif: morphine orale, méthadone, etc…

– Continuer jusqu’au matin de l’intervention– Besoins augmentés dans la période péri-

opératoire: désensibilisation récepteurs μ– Administrer des doses supérieures d’opioïdes

sinon risque de sous dosage ou signes de sevrage

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Autres traitementsAutres traitements

Contraception orale: même pilules microdosées ↑ risque thromboembolique; arrêt 4 semaines avant chirurgie à haut risque et période d’immobilisation postopératoire

Idem avec traitement hormonal substitutif

Antirétroviraux: interactions médicamenteuses (oursuivre traitement tout au long de la période périopératoire

Antituberculeux: isoniazide, rifampicine = maintien

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Autres traitementsAutres traitements

Traitements immunosuppresseurs: inhibiteurs du TNFα = arrêt sinon risque infectieux

Étanercept (Enbrel©): 1‐2 semaines avant intervention Infliximab (Rémicade©): 6 semaines Adalimumab (Humira©): 4 semaines Inhibiteurs de calcineurine:Ciclosporine A (Néoral©): pas le matin si

anesthésie générale Tacrolimus (Prograf©): maintenu (voie sublinguale)

Méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil (Cellcept©), cyclophosphamide: maintenus

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Anesthésie et produits naturelsAnesthésie et produits naturels

▲Un patient sur 3 / 4 avant une chirurgie programmée prends des produits naturels souvent prise non déclarée spontanément

Contenu est souvent très variable Plantes médicinales sont associées à certaines

complications périopératoires: IM, AVC, saignements, ↓↑ actions des anesthésiques, interactions médicamenteuses

Conseil: arrêt 7 jours avant chirurgie

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Recommandations formalisées d’experts ‐ 2009 Gestion périopératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux Société Française d’Anesthésie‐Réanimation

Protocoles MAPAR 2010