Dissection aortique

Module ETO internes 2006

M.Michel-CherquiAnesthésiste-RéanimateurService d’AnesthésieHôpital FochSuresnes

Dissection aortique

Fissuration longitudinale de l’intimaCréation d’un faux chenal circulant ou thromboséFlap intimal sépare le vrai du faux chenal , communication par la porte d’entrée +/- portes de réentréesPropagation rétrograde ou antérogradeLe plus souvent en spirale

Complications : * rupture de l’aorte ascendante dans le péricarde* IAo* Ischémie périphérique* Dissection d’une branche de l’aorte

Mortalité : * 22% première heure* 50 % dans les 48 premières heures

(Etude de 1958..)

Dissection aortique

Classification de Stanford

Indication chirurgicale urgente

Dissection aortique type AUrgence chirurgicale

Remplacement isolé de l’aorte

ascendante

+/- remplacement de la valve aortique+/- réimplantation des coronaires

+/- réimplantation des TSA

Questions

Questions qui vont conditionner la chirurgie :

Dissection ?Porte d’entrée +++ Etat de la valve aortiqueImportance de l’épanchement péricardique

Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique

Départ en CEC : perfusion correcte?

Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

Dissection ?

Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel

Athérome

Surface intimale irrégulière Artefacts de réverbérationEchos hyperbrillants, Peu mobilesDéplacement parallèle à une paroi vasculaire sur une coupe TM

TM

Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel

Athérome

Surface intimale irrégulière Artefacts de réverbérationEchos hyperbrillants, Peu mobilesDéplacement parallèle à une paroi vasculaire sur une coupe TM

Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel

Dissection

Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel : Hématome

Epaississement circulaire ou en croissant > 7 mm, Déplacement vers le centre de l’aorte d’éventuelles calcifications intimales, Aspect feuilleté de la paroi aortiqueAspect généralement localisé de la lésion

Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel : hématome

Diagnostic d’une dissectionRecherche d’une Porte d’entrée

Aorte ascendante

Examen plus sensible/préopératoireFacilité, durée

Dissection aortique type AUrgence chirurgicale

Remplacement isolé de l’aorte ascendante (porte d’entrée..)Ré accolement des 2 parois de l’aorte (encollage)Devenir du faux chenal :

Au mieux se thrombosePersiste : récidive,

extension, anévrismeEntrée aorte ascendante

Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée

Si la porte d’entrée n’est pas située au niveau de l’aorte ascendante :

Exploration

*Partie « haute » de l’aorte ascendante*Crosse *Aorte descendante

Crosse

0° à 30°

pseudo apicale transgastrique

Étude de toute l’aorte ascendante

Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée ?

0° à 30°

pseudo apicale transgastrique

Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée ?

Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée

Si la porte d’entrée n’est pas située au niveau de l’aorte ascendante :

Exploration

*Partie « haute » de l’aorte ascendante *Crosse*Aorte descendante

Crosse

Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée

Si la porte d’entrée n’est pas située au niveau de l’aorte ascendante :

Exploration *Crosse*Partie « haute » de l’aorte ascendante*Aorte descendante

Crosse

Diagnostic d’une dissection

Porte d’entrée

Entrée Crosse

Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée

Entrée Aorte descendante

Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée

« portes de sortie » ou « réentrées »

Ou « communications »

Porte d’entrée principale au niveau de la crosse ou de l’aorte ascendante…

remplacement de la crosse canulation TSA Arrêt circulatoire

Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée

Etude de la valve aortique

0 à 30°

Sigmoïdes

anneau

120°Valve

Etude de la valve aortique

État de la valve : remplacement valvulaire ?

120°Alignement Ao asc/ valve/Chambre

de chasse

Appréciation de la fuite en Doppler couleur

Extension/valve mitraleDiamètre de la fuite

Etude de la valve aortique : Iao ?

Hémopéricarde ?

Visualisation hémopéricarde en ETT après

induction puis en ETO

Risque de rupture de l ’aorte, à la sternotomie, à la péricardectomie

adaptation CEC : artère fémorale/OD artère fémorale/veine fémorale ?

Questions

Questions qui vont conditionner la chirurgie :DissectionPorte d’entrée +++ Etat de la valve aortiqueImportance de l’épanchement

Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique

Départ en CEC : perfusion correcte?

Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

Questions

Questions qui vont conditionner la chirurgie :DissectionPorte d’entrée +++ Etat de la valve aortiqueImportance de l’épanchement

Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique

Départ en CEC : perfusion correcte?

Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

Dissection aortique au bloc opératoire

Les problèmes chirurgicaux

mauvaise perfusion du vrai chenal

Perfusion du faux chenal de l’aorte ou des TSA lors du départ en CEC +

adaptation CEC perfusion TSA

Dissection aortique : départ en CEC

Flux

vrai faux chenal

Perfusion du faux chenal ?Compression du vrai chenal ?

Dissection aortique : départ en CEC

Compression du vrai chenal

QuestionsQuestions qui vont conditionner la chirurgie :

DissectionPorte d’entrée +++ Etat de la valve aortiqueImportance de l’épanchement

Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique

Départ en CEC : perfusion correcte?

Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

David TE, Armstrong S, Ivanov J, Webb GD. Aortic valve sparing operations: an update. Ann Thorac Surg 1999;67:1840-2; discussion 1853-6.

Chirurgie de remplacement/Chirurgie de conservation de la valve Aortique avec restauration

de l’architecture de l’aorte ascendante

Résultat attendu :IAo <2

Modélisation de l ’aorte ascendante

Kunzelman et al. ED. Aortic root and valve relationships. Impact on surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:162-70.

Reprise Dissection aortique à H+2

Saignement + Collapsus ne répondant pas bien aux inotropes

Obstacle dynamique à l’éjection du VGValve mitrale obstruant la chambre de chasse en systole

Gradient intra-VG majeur

Reprise Dissection aortique à H+2