imagerie thoracique pour le rÉanimateur

Journée de cas cliniques interactifs Commission Jeunes de la SRLF

Paris – mardi 13 juin 2014

IMAGERIE THORACIQUE POUR LE

RÉANIMATEUR

Dr Vivien THOMSON

Radiologue – Lyon

Déclaration de liens d'intérêt

L’auteur n’a pas déclaré de liens d'intérêtpour cette présentation.

PLAN

1 LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE EN RÉANIMATION

2 IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE

3 IMAGERIE DE L’OAP

4 IMAGERIE DU SDRA

5 IMAGERIE DES INFECTIONS PULMONAIRES

6 IMAGERIE DES HEMOPTYSIES

7 IMAGERIE POST-OPÉRATOIRE

Quelle(s) complication(s) iatrogène(s) est/ sont visualisé(s)e sur cette RP ? 27

1 - Hémothorax

2 - Pneumomédiastin

3 - Emphysème sous cutané

4 - Pneumothorax

5 - Intubation selective avec atélectasie

CAS NUMERO 1

Quelle(s) complication(s) iatrogène(s) est/ sont visualisé(s)e sur cette RP ?

1 - Hémothorax

2 - Pneumomédiastin

3 - Emphysème sous cutané

4 - Pneumothorax

5 - Intubation selective avec atélectasie

CAS NUMERO 1

4%

59%

63%

78%

7%

Intubation sélective droite avec collapsus complet à gauche

A. Intubation sélective droite avec collapsus partiel à gauche B. Sonde d’intubation repositionnée avec ré-inflation du poumon gauche

Quelle est la complication de VVC visible sur ces 2 radio ?

25

1 - VVC au sein d’une veine azygos

2 - VVC intra-artérielle

3 - Pneumothorax

4 - Hémothorax

CAS NUMERO 2

1 - VVC au sein d’une veine azygos

2 - VVC intra-artérielle

3 - Pneumothorax

4 - Hémothorax

CAS NUMERO 2

48%

48%

12%

12%

Quelle est la complication de VVC visible sur ces 2 radio ?

Contrôle scanner de cette VVC située dans la crosse aortique

M. Nayeemuddin , A.D. Pherwani , J.R. Asquith

Imaging and management of complications of central venous catheters

Clinical Radiology, Volume 68, Issue 5, 2013, 529 - 544

• Un autre exemple tiré de la littérature de VVC mise en place au déchocage (AVP) permettant de visualiser un trajet aberrant du cathéter

– Trans-pulmonaire apical droit

– Puis directement intraaortique

A. VVC en position inhabituelle latéromédiastinale droite B. L’injection de PCI confirme la position intrapleurale de la VVC

A B

Quelle est la position de cette VVC (flèche noire) ?

24

1 - VCS gauche

2 - Artère pulmonaire gauche

3 - Pleurale

4 - Veine pulmonaire gauche

CAS NUMERO 3

Quelle est la position de cette VVC (flèche noire) ?

1 - VCS gauche

2 - Artère pulmonaire gauche

3 - Pleurale

4 - Veine pulmonaire gauche

CAS NUMERO 3

13%

21%

50%

17%

CAS NUMERO 3

Quelle est la position de cette VVC (flèche noire)?

A. VCS gauche

B. Artère pulmonaire gauche

C. Pleurale

D. Veine pulmonaire gauche

VCS gauche:

• Asymptomatique de découverte fortuite

• Isolée ou associée à n’importe quel autre cardiopathie

• Se draine dans l’OG ou dans le sinus coronaire

• Avec ou sans tronc veineux innominé




• Un exemple tiré de la littérature avec

a) Une VVC positionnée au sein de la veine jugulaire interne droite

b) et c) Artériographie : permet de repositionner l’extrémité de la VVC dans la VCS grâce à une sonde

• Un exemple tiré de la littérature avec une VVC positionnée au sein de la crosse de l’azygos

• La position exacte est confirmée sur le cliché de profil.




Quelle est la position de ce cathéther (flèche noire) ?

25

1 - Une artère pulmonaire droite

2 - Intra-parenchymateuse

3 - Une veine pulmonaire droite

4 - pleurale

CAS NUMERO 4

Quelle est la position de ce cathéther (flèche noire) ?

1 - Une artère pulmonaire droite

2 - Intra-parenchymateuse

3 - Une veine pulmonaire droite

4 - pleurale

CAS NUMERO 4

60%

24%

12%

4%

• Mise en évidence d’un faux-anévrysme de la branche de l’artère pulmonaire lésée (flèches blanches)

• Un autre exemple de faux anévrysme artériel pulmonaire de découverte fortuite en scanner (Anévrysme mycotique probable)

• Interet du scanner injecté ++ pour le diagnostic

• Artériographie pulmonaire – Globale

– Puis sélective

– Avec embolisation de la branche artérielle concernée

• Radiographie de contrôle à J7 – Vaste plage de condensation de l’hémichamp pulmonaire droit prédominante au niveau du lobe supérieur

• Evolution défavorable

Cas clinique

• Mme Danielle S., 63 ans

– KT droit réalisé dans le cadre d’un bilan d’HTAP

– Apparition brutale d’hémoptysies majeures au cours du geste

Complication traumatique du KT droit à type de faux anévrysme d’une branche artérielle pulmonaire lobaire inférieure droite

Geste radio-interventionnel avec embolisation par des coils du faux-anévrysme (et non de la branche) pour l’exclure de la circulation pulmonaire

• Radiographie de contrôle à J7 – Pas de plage de condensation pulmonaire

• Evolution favorable

Contrôle après ablation d’un portacath. Où est située la distalité du catheter manquante lors du retrait ?

24

1 - Dans le VG

2 - Dans l’OG

3 - Dans le VD

4 - Dans l’OD

5 - Dans le tronc de l’AP

CAS NUMERO 5

Contrôle après ablation d’un portacath. Où est située la distalité du catheter manquante lors du retrait

1 - Dans le VG

2 - Dans l’OG

3 - Dans le VD

4 - Dans l’OD

5 - Dans le tronc de l’AP

CAS NUMERO 5

13%

0%

79%

8%

4%

• Le cathéter a pu être récupéré par voie endovasculaire veineuse (lasso) après avoir été mobilisé dans la VCS

« Pêche au KT »

S.S.H. Amerasekera , C.M. Jones , R. Patel , M.J. Cleasby

Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters


• Un exemple tiré de la littérature avec un cathéter migré dans l’artère pulmonaire gauche





a) Un contrôle post geste satisfaisant

b) MAIS, la survenue rapide d’un hémothorax majeur (*) du à une perforation de la veine jugulaire interne droite


a) Une VVC jugulaire interne droite

b) L’apparition d’un volumineux hémomédiastin dans les suites immédiates par perforation vasculaire





a) Un volumineux pneumothorax

b) Recollé à la paroi après drainage




Contrôle après pose d’un drain pleural gauche. Le drain est positionné :

0

1 - En intra-pleural

2 - En intra-pulmonaire

3 - En intra-médiastinal

CAS NUMERO 6

Contrôle après pose d’un drain pleural gauche. Le drain est positionné :

1 - En intra-pleural

2 - En intra-pulmonaire

3 - En intra-médiastinal

CAS NUMERO 6

0%

0%

0%

• Exemples de drains « pleuraux » en position sous cutanée

A. SNG dont l’extrémité est située en intra-bronchique (avec pneumothorax) et en intrapéritonéal …

B. SNG bouclée en intrabonchique

A B

PLAN




4 IMAGERIE DU SDRA




Femme de 90 ans Dyspnée avec cyanose Fonction rénale dégradée Quelle information figure importante sur ce scanner sans IV ?

0

1 - HTAP

2 - Épanchement péricardique

3 - Embolie pulmonaire

4 - Dissection aortique

CAS NUMERO 7

1 - HTAP

2 - Épanchement péricardique

3 - Embolie pulmonaire

4 - Dissection aortique

CAS NUMERO 7

0%

0%

0%

0%

Femme de 90 ans Dyspnée avec cyanose Fonction rénale dégradée Quelle information figure importante sur ce scanner sans IV ?

Femme 21 ans Douleurs thoracique brutale Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) de gravité avec un facteur pronostic prouvé sur la survie de cette embolie pulmonaire ?

25

1 - L’atteinte bilatérale

2 - L’atteinte proximale

3 - Le caractère fragmenté des thrombi

4 - La dilatation des cavités cardiaques droites

CAS NUMERO 8

1 - L’atteinte bilatérale

2 - L’atteinte proximale

3 - Le caractère fragmenté des thrombi

4 - La dilatation des cavités cardiaques droites

CAS NUMERO 8

40%

56%

16%

80%

Femme 21 ans Douleurs thoracique brutale Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) de gravité avec un facteur pronostic prouvé sur la survie de cette embolie pulmonaire ?

Keum-Ju Choi , Seung-Ick Cha , Kyung-Min Shin , Jaekwang Lim , Seung-Soo Yoo , Jaehee Lee , Shin-Yup Lee , Chang-…

Prognostic implications of computed tomographic right ventricular dilation in patients with acute pulmonary embolism

Thrombosis Research, Volume 133, Issue 2, 2014, 182 - 186

• Diamètre VD/VG > 1,5

• Seul facteur pronostic prouvé sur la survie accessible en scanner

• Embolie pulmonaire distale

• Infarctus pulmonaire

Benoît Ghaye; Alexandre Ghuysen; Pierre-Julien Bruyere; Vincent D’Orio; Robert F. Dondelinger; RadioGraphics 2006, 26, 23-39.

• Phléboscanner

• TVP poplitée gauche

PLAN




4 IMAGERIE DU SDRA




Femme 59 ans Gene respiratoire depuis 15 jours Douleur thoracique ATCD lymphome B bas grade Suspicion d’embolie pulmonaire

Scanner 1 an avant l’épisode aigu

26

1 - Il existe des lésions de verre dépoli

2 - Il existe des lésions de condensations

3 - Il existe des épaississements des septas interlobulaires

4 - Il s’agit d’un OAP

5 - Il s’agit d’une EP

CAS NUMERO 9

Scanner 1 an avant l’épisode aigu

1 - Il existe des lésions de verre dépoli

2 - Il existe des lésions de condensations

3 - Il existe des épaississements des septas interlobulaires

4 - Il s’agit d’un OAP

5 - Il s’agit d’une EP

CAS NUMERO 9

73%

50%

81%

73%

0%

Femme 59 ans Gene respiratoire depuis 15 jours Douleur thoracique ATCD lymphome B bas grade Suspicion d’embolie pulmonaire

SÉMIOLOGIE DE L’ŒDÈME CARDIOGÉNIQUE EN SCANNER

• L’OAP associe classiquement et successivement, en fonction de l’évolution de la pression capillaire

– Un stade vasculaire

• Avec une redistribution vasculaire vers les sommets

– Un stade interstitiel • Avec des épaississements septaux par stase veineuse et lymphatique qui

prédominent aux apex • Des épanchements pleuraux

– Un stade alvéolaire • Avec un syndrome alveolo-interstitiel avec des lésions à type de verre dépoli

– De topographie bilatérale et symétrique – Prédominantes aux apex – Prédominantes en péri-hilaire et épargnant le cortex (poumon sous pleural)

• Pas de facteur gravitationnel !

• On peut aussi retrouver: – Une cardiomégalie – Des adénomégalies médiastinales

Épaississement des septas interlobulaires

Épaississement des septas interlobulaires

Épanchements pleuraux bilatéraux

Lobule pulmonaire secondaire

Des lésions de verre dépoli: bilatérales symétriques prédominantes aux apex respectant le poumon sous peural

Cardiomégalie

Adénomégalies médiastinales (réversibles)

Un exemple d’oedème pulmonaire de surcharge iatrogène (apports hydriques)

PLAN




4 IMAGERIE DU SDRA




Scanner de suivi de SDRA Quel(s) est/sont le/les élément(s) sémiologique(s) présent(s) ?

27

1 - Verre dépoli

2 - Condensation pulmonaire

3 - Epaississement septal

4 - Epanchement pleural

5 - DDB par traction

CAS NUMERO 10

1 - Verre dépoli


3 - Epaississement septal

4 - Epanchement pleural


CAS NUMERO 10

70%

93%

33%

89%

74%

Scanner de suivi de SDRA Quel(s) est/sont le/les élément(s) sémiologique(s) présent(s) ?

CAS NUMERO 10

Scanner de suivi de SDRA

Quel(s) est/sont le/les élément(s) sémiologique(s) présent(s)?

A. Verre dépoli

B. Condensation pulmonaire

C. Epaississement septal

D. Epanchement pleural

E. DDB par traction

Le verre dépoli est une hyperdensité n’effaçant pas les structures anatomiques ou pathologiques sous jacentes

CAS NUMERO 10



A. Verre dépoli




E. DDB par traction

Le verre dépoli peut être du à : • Une diminution de l’air alvéolaire (comblement alvéolaire partiel) • Une augmentation d’épaisseur des cloisons inter alvéolaires • Une augmentation du flux sanguin capillaire

L’atteinte à type de verre dépoli peut parfois être exclusive ou nettement prédominante dans les SDRA.

CAS NUMERO 10



A. Verre dépoli




E. DDB par traction

Une condensation pulmonaire est une zone d’atténuation du parenchyme pulmonaire effaçant les scissures et les axes bronchovasculaires, traduisant le remplacement de l’air alvéolaire (par du liquide, des cellules …)

Elle peut présenter un bronchogramme aérique

L’atteinte à type de condensations pulmonaires peut parfois être exclusive dans les SDRA.

CAS NUMERO 10



A. Verre dépoli




E. DDB par traction

Les épaississements des septas signent une atteinte du compartiment interstitiel: • Soit par présence de liquide interstitiel • Soit par présence de cellules dans le secteur interstitiel • Soir par présence de fibrose interstitielle

CAS NUMERO 10



A. Verre dépoli




E. DDB par traction

CAS NUMERO 10



A. Verre dépoli




E. DDB par traction

Les DDB par traction rentrent dans le cadre de déformations bronchiques irréversibles dues à la fibrose

CAS NUMERO 10



A. Verre dépoli




E. DDB par traction

SÉMIOLOGIE DE L’ŒDÈME PULMONAIRE LÉSIONNEL EN SCANNER

• Œdème lésionnel

– La pression capillaire est normale !!

– L’oedème pulmonaire est du à une lésion de la membrane alvéolo-capillaire

• DAD = Dommage alvéolaire diffus

– Présence de condensations périphériques avec des zones saines intercalées

– Gravito dépendance

CRITÈRES DE BERLIN

SDRA EN PHASE AIGUË

• 1ère semaine

• Phase exsudative

• Œdème interstitiel et alvéolaire

– Opacités flous, bilatérales

– Condensations bilatérales , souvent extensives

– Prédominance dans les zones déclives

• Epanchements pleuraux

SDRA EN PHASE AIGUË

Un gradient vertical Région ventrale: poumon « normal »

Région moyenne: verre dépoli

Région dorsale: condensations

Décubitus

Décubitus

Procubitus

Un gradient vertical

SDRA EN PHASE SUB-AIGUË

• 2e semaine

• Début d’organisation fibreuse

• Scanner

– Fibrose débutante

• Distorsion architecturale

– Lésions kystiques

• Ventilation assistée

SDRA EN PHASE CHRONIQUE

• Au delà de la 2e semaine

• Réorganisation fibreuse interstitielle

L’atteinte à type de « rayon de miel » rentre aussi dans le cadre des atteintes irréversibles liées à une évolution fibrosante.

QUELLE PLACE CONCRÈTE POUR LE SCANNER THORACIQUE DANS LE SDRA ?

• Le scanner permet de détecter des lésions pulmonaires non vues à la radio – Épanchement pleuraux limités – PNO limités – Malposition de drains – Bulles intrapulmonaires – Évolution fibreuse

• Le scanner présente aussi de nombreuses limites – Étude verre dépoli de mauvaise qualité si non faite en fin

inspiration • Intérêt arrêt ponctuel respirateur ?

– Pas de vrai rôle pronostic retenu – Risques liés au transport

Pneumothorax antérieur compliquant un SDRA

PLAN




4 IMAGERIE DU SDRA




Homme de 45ans Détresse respiratoire aigue Quelles lésions « élémentaires » peut on retenir ?

26

1 - Verre dépoli


3 - Epaississement des septas interlobulaires

4 - Epaississement des septas intra-lobulaires


CAS NUMERO 11 - A

1 - Verre dépoli


3 - Epaississement des septas interlobulaires

4 - Epaississement des septas intra-lobulaires


CAS NUMERO 11 - A

96%

50%

88%

65%

27%

Images de « crazy paving » Révélation d’une pneumocystose (VIH stade SIDA)

Homme de 45ans Détresse respiratoire aigue Quelles lésions « élémentaires » peut on retenir ?

Poster JFR 2012 Dr C Proust Hop Cardio - Lyon

Même patient Évolution infectieuse favorable à 15 jours de traitement De quelle type est la complication visible sur ce bilan à J15 ?

J 0

J 15

23

1 - SDRA ?

2 - Migration de voie centrale ?

3 - Pneumothorax ?

4 - De type hémorragique ?

CAS NUMERO 11 - B

J 0

J 15

1 - SDRA ?


3 - Pneumothorax ?


CAS NUMERO 11 - B

13%

0%

57%

30%

Hématome pariétal sous AVK


1 - SDRA ?


3 - Pneumothorax ?


CAS NUMERO 11 - B

13%

0%

57%

30%

Hématome pariétal sous AVK confirmé au scanner Pas d’hémorragie active (scanner injecté nécessaire !)


Quel autre signe plus tardif dans l’évolution viendra confirmer le diagnostic ?

25

1 - Signe de « mercedes benz »

2 - Signe de la « galaxie »

3 - Signe du « croissant gazeux »

4 - Signe du « grelot »

Jeune femme 23 ans Contexte de LAM Hyperthermie Signe du halo

CAS NUMERO 12

1 - Signe de « mercedes benz »

2 - Signe de la « galaxie »

3 - Signe du « croissant gazeux »

4 - Signe du « grelot »

Jeune femme 23 ans Contexte de LAM Hyperthermie Signe du halo = API

CAS NUMERO 12

0%

24%

16%

60%

Quel autre signe plus tardif dans l’évolution viendra confirmer le diagnostic ?

Patient immunodéprimé (greffé pulmonaire) Toux Nodules de la base pulmonaire gauche avec halo de verre dépoli API

Neutropénie PNN >> 500

Valeur majeure non spécifique

retardé

Halo Condensation Croissant

J0 - J5 J5 - J10 J10 - J20

Evolution temporelle des signes TDM d’aspergillose pulmonaire invasive

Patient ayant présenté une détresse respiratoire aigue avec oxygéno-requérance Questions posées au radiologue:

• Embolie pulmonaire ? • OAP ? • SDRA ? Condensation alvéolaire avec bronchogramme aérique évoquant une pneumopathie lobaire inférieure droite

Patient porteur d’une néoplasie pulmonaire Condensation du LIG, rétractile et sans bronchogramme aérique en faveur d’une atélectasie lobaire inférieure gauche

Patient à J6 d’une chirurgie de Bricker pour cancer de vessie Complications à type de fistules urinaire et digestive Puis, à J19, tableau pulmonaire mixte associant:

• Sepsis • Bronchospasme • Poussée HTA et IVG

Tableau scannographique associant: • Condensations postérobasales bilatérales et symétriques • Avec bronchogramme aérique

Traitement par: • Antibiothérapie • Dérivés nitrés • Diurétiques

Scanner de suivi

PLAN




4 IMAGERIE DU SDRA




Quel(s) est(sont) le(les) intérêt(s) du scanner en phase aigue d’hémoptysie ?

27

1 - Ralentir la prise en charge pour laisser le temps au radiologue de revenir du babyfoot

2 - Localiser le saignement avec une extravasation de PCI

3 - Identifier la cause du saignement

4 - Préparer le geste thérapeutique

CAS NUMERO 13

1 - Ralentir la prise en charge pour laisser le temps au radiologue de revenir du babyfoot

2 - Localiser le saignement avec une extravasation de PCI

3 - Identifier la cause du saignement

4 - Préparer le geste thérapeutique

CAS NUMERO 13

15%

67%

81%

74%

Quel(s) est(sont) le(les) intérêt(s) du scanner en phase aigue d’hémoptysie ?

QUELQUES RAPPELS SUR LES HEMOPTYSIES

• Leur origine : – Le plus souvent de type vasculaire

• Artérielle bronchique dans 80% des cas – Causes

» Inflammation chronique (DDB, bronchite chronique, infection chronique nécrosante)

» Lésions tumorales (néovascularisation néoplasique) » Hypervascularisation compensatrice secondaire à la diminution de la pression

artérielle pulmonaire (embolie chronique …)

• Artérielle pulmonaire (10%) » Causes » Traumatisme (cf dossier précédent) » Tumorale » MAV …

• Aortique (anévrsyme fissuré)

– Alvéolaire • Lésion de la membrane alvéolocapillaire hémorragie intraalvéolaire • Il existe alors un contraste entre l’intensité du verre dépoli et la faible

abondance de l’hémoptysie

HÉMOPTYSIE

• Le scanner peut permettre: 1 De localiser le saignement

• Plages de verre dépoli • Comblement bronchique hématique

2 D’identifier la cause et le mécanisme • DDB et hypervascularisation bronchique • Infection • Tumeur • EP aigue ou chronique • Etc …

3 De faire une analyse vasculaire anatomique pour guider l’embolisation

HÉMOPTYSIE

• Les artères bronchiques

– Sont en cause dans 80 % des hémoptysies

– Un diamètre > 2mm est pathologique

– Anatomie

• Dans 40% des cas, on retrouve: – Un tronc broncho intercostal droit

– 2 artères bronchiques gauches

• MAIS il existe de très nombreuses variantes anatomiques!

M.F. Carette , A Parrot , M Fartoukh , M Tassart , A Khalil

Vascularisation systémique normale et pathologique du poumon : sémiologie tomodensitométrique

Journal de Radiologie, Volume 90, Issue 11, Part 2, 2009, 1789 - 1800

Un exemple tiré de la littérature avec

La mise en évidence de DDB

• Sans signes de complication dans le segment apical du LID

• Avec comblement endobronchique et verre dépoli dans le segment apical du LIG




Un exemple tiré de la littérature avec la mise en évidence de bulles aériques au sein d’une DDB cylindrique chez une femme de 50 ans avec des hémoptysies récidivantes




Deux exemples tirés de la littérature avec:

A. Un tronc bronchique naissant de la crosse aortique

B. La naissance latérale droite d’un tronc commun droit/gauche

A B

Artériographie d’une artère bronchique droite

Nécessité fréquente d’une artériographie ultra sélective au micro cathéter

• Ici une artère bronchique gauche

Un exemple thérapeutique

• Volumineuse fistule artério-bronchique dans un contexte néoplasique

• Avec embolisation aux coils

Un exemple de complication majeure

• Ischémie médullaire

• Par embolisation de l’artère radiculaire antérieure d’Adamkiewicz

PLAN




4 IMAGERIE DU SDRA




Radio pré opératoire Radio à J20 post opératoire

Quel est le cadran de la complication post-opératoire principale ?

26

A B

C D

Prise en charge chirurgicale à type de PAC. Radiographie de contrôle à J20 dans un contexte d’aggravation clinique. Epanchement pleural gauche.

CAS NUMERO 14

CAS NUMERO 14

• Prise en charge chirurgicale à type de PAC.

• Radiographie de contrôle à J20 dans un contexte d’aggravation clinique.

• Epanchement pleural gauche.

Quel est le cadran de la complication post-opératoire principale ?

Radio à J20 post opératoire

A 4% B 31%

C 35% D 31%

Hématome médiastinal ayant nécessité une évacuation chirurgicale.

8 - IMAGERIE DE LA TRAUMATOLOGIE THORACIQUE

Contusions pulmonaires

Contusions pulmonaires avec PNO

Pneumatocèles

Hémato-pneumatocèles

MERCI pour votre attention et un grand MERCI à tous les médecins m’ayant aidé à préparer ce topo …

• Yves Berthezène • Yann Billaud • Gael Bourdin • Pierre Fleury Chaillot • Alexandre Ben Cheikh • Thibaut Lefort • Pierre-Axel Lentz • Christophe Larchez • Emmanuèle Maissiat • Clément Proust

imagerie thoracique pour le rÉanimateur

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