jean louis pourriat fédération anesthésie réanimation urgences hotel -dieu paris v rôle de l...

Jean Louis Pourriat

Fédération Anesthésie Réanimation Urgences

Hotel -Dieu

Paris V

Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur

HEMORRAGIES DIGESTIVES AIGUES

Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….

Prise en charge pluridisciplinaire–Anesthésiste-réanimateur–Gastroentérologue / endoscopiste–Radiologue interventionnel–Chirurgien


Coordination …

Anesthesiste -réanimateur

Endoscopiste Radiologue

Chirurgien


Epidémiologie - Fréquence

–1 à 1.5 / 1000 habitants Ulcère = 0.5 / 1000

–Motif d ’hospitalisation dans 50 % des cas Donc : intra hospitalier = 50 %


Epidémiologie - Etiologies

–Diagnostic 80 à 95 % si fibro précoce (H24)

–3 /4 au dessus de l ’angle de Treitz

–Maladie ulcéreuse =35 à 40 %

–AINS +++

–Hypertension portale = 30 %

–Oesophagite et Mallory Weiss = 5 à 10 %


Epidémiologie - Mortalité

–Maladie ulcéreuse / AINS = 5 à 10 % Hypovolémie aigue Décompensation d ’une autre pathologie ++++++

–Hypertension portale = 30 % à 60 %



–Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive…

–Contrôler l ’état hémodynamique

–Recueillir des éléments diagnostiques

–En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…


Evaluer la gravité B ongoing bleeding L low systolic blood pressure E elevated prothrombin test E rratic mental status D unstable comorbid disease

HIGH RISK (min 1 factor)–Recurrent bleeding

–Surgery

–mortality

Crit Care Med 1997

Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives …. Evaluer la gravité : réa ???

Table 4: Results from the 12th hour to the 6th week

TER-TNT DP p

Rebleeding (n-%) 15 (38.4) 15 (38.4) ns

Blood units (n/day/patient) 0.79 ± 0.6 1.94 ± 1.7 0.04

Macromolecules (ml/patient) 1710 ± 1447 1333 ± 886 ns

Mortality*

at the 15th day (n-%) 8 (19.5%) 18 (41.9%) 0.035

at the 42nd day (n-%) 12 (36.1%) 20 (46.5%) 0.06

Lancet 1997


Contrôler l ’état hémodynamiqueComorbidités … Hypertension portale...

la volémie est augmentée a l ’état de base est correlée a la pression portale

BAISSE DE VOLEMIE = PP = ARRET SPONTANE

60% volume transfusé sequestré dans le territoire splanchnique

OBJECTIFS: PAm=80 mmHg Hématocrite= 25 à 30% Pas de PFC Crit Care Med 1997


Traitements médicamenteux–Vasopressine et dérivés

Vasopressine–Effets hémodynamiques systémiques +++

Terlipressine–Diminution de la pression portale

–Somatostatine et dérivés Somatostatine

–Mécanisme mal connu

Octréotide–Efficacité à évaluer

Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives …. Traitements médicamenteux / Modes d ’administration

vasopresseur dose bolus voie

terlipressine 1 à 2 mg

toutes les 4 heures

non IV stricte

somatostatine 0.250 mg/h

6 mg/jour

0.250 mg perfusion continue

octreotide 0.025 mg/heure

0.6 mg/jour

non perfusion continue

Pateron, Pourriat EMC 1999

Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….Traitements médicamenteux / hypertension portale …

terlipressine vs placebo pré hospitalier

Lancet 1997

Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives …. sclérothérapie vs sonde BM ou ligature

essais(n)

inclus(n)

Contrôlehémorragie

Mortalité

sonde BM 4 275 71% vs 61% 35% vs 42%

ligature 13 1091 64% vs 79% 25% vs 22%


Traitements médicamenteux / ulcères … 80 % arrêts spontanés Lin Hepatogastroentrol 1995 : n = 84

: octreotide >>> ranitidine

: 83.3.% vs 54.8 % Imperiale Ann Intern Med 1997

: Meta analyse, n = 1829

: somatostatine > anti-H2 : RR = 0.53 (0.43-0.63) vs 0.73 (0.64-

0.81)

Jenkins Dig Dis 1998

: somatostatine >> octreotide

Hémorragies digestives : ulcères traitements médicamenteuxHémorragies digestives : ulcères traitements médicamenteux

Rebleedingrates

control omeprazole

Daneshmend1992

no27%

endos. th24%

Lanas1995 39% 21%

Khuoroo1997 35% 9%*

Villanueva1995

with24%

endos. th26%

Lin1998 24% 4%*

Ulcères : traitement chirurgicalUlcères : traitement chirurgical


Traitement hémostatique / hypertension portale …Blakemore ou Linton- gonflées a l'air- intubation si Glasgow<10- doit être efficace

hemostase initiale : BM > SVOhemostase definitive : BM > BMsurvie a long terme : SVO > BM

tamponnement + vasopressine = non justifiesTamponnement + SVO = effets secondaires +++

Chojkier Dig Dis Sci 1980

Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….Traitements médicamenteux / hypertension portale …

terlipressine vs placebo ou sonde BM

essais(n)

maladesinclus

(n)

Contrôle del’hémorragieterlipressine

vsautre traitement

Mortalitéterlipressine

vsautre

traitement

placebo 3 141 50 % vs 77 % 14% vs 33%

sonde BM 2 101 85% vs 85% 14% vs 15%

Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives …. somatostatine vs vasopressine, terlipressine, sonde

BM ou sclérothérapie

essais(n)

inclus(n)

Controlehémorragie

Mortalité

placebo 2 204 62% vs 56% 22% vs 19%

terlipressine 3 298 75% vs 69% 20% vs 22%

sonde BM 3 140 60% vs 62% 28% vs 24%

sclérothérapie 5 335 83% vs 79% 26% vs 27%


Traitement hémostatique / hypertension portale …

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE : TIPS

Gerbes, Dig Dis Sci 1998 :

• N = 100• Child C

• Contrôle de l ’hémorragie = 90 %• Récidive = 10 %• Mortalité = 6 %


Conclusion …

Anesthesiste -réanimateur

Endoscopiste Radiologue

Chirurgien

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