faut-il prescrire un antibiotique au cours de l’exacerbation aiguë de la bpco (eabpco)? docteur...
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Faut-il prescrire un antibiotique Faut-il prescrire un antibiotique au cours de l’exacerbation au cours de l’exacerbation
aiguë de la BPCO (EABPCO)?aiguë de la BPCO (EABPCO)?
Docteur Jean-Benoît MARTINOTPneumologie
Clinique et Maternité Sainte-ElisabethPlace Louise Godin, 15
5000 NAMUR
Diagnostic de la BPCO
Symptômes évocateurs de la BPCO:• Toux chronique• Production constante de sputum• Dyspnée progressive persistante décrite comme une
impression de manquer d’air, accrue à l’effort et durant les surinfections
• Antécédents d’exposition au tabac, à des particules industrielles et/ou chimiques, à la pollution domestique (vapeurs de cuissons e.a.)…
Exacerbation aiguë d’une BPCO
• Augmentation de la dyspnée• Augmentation du volume des expectorations• Augmentation de leur purulence
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Bacterial pathogens in AE of COPD
Pathogen FEV ≥ 50% FEV ≥ 35 - ‹50 FEV ‹35%
S. Pneumoniae and other Gram+ cocci 47% 27% 23%
H. Influenzae and M. catarrhalis 23% 33% 13%
Gram- aerobes 30% 40% 64%
Indication pour une antibiothérapie empirique dans l’exacerbation aiguë de la BPCO (EABPCO)
Sujet à controverse!30-50% des exacerbations non liées à une infection bactérienne
Diagnostic étiologique possible?s/ cliniques/ biologique
Décision antibiothérapie prises/ sévérité de l’exacerbations/ sévérité de la BPCOs/ co-morbidité sous-jacente
« ERS Task Force – ESCMID guideline »
Patients ambulants• Anthonisen Type 1 EABPCO 3/3 critères• Anthonisen Type 2 EABPCO 2/3 critères
dont la purulence sputum
Antibiothérapie recommandéeDegré B
• Anthonisen Type 2 EABPCO 2/3 critèressans purulence sputum
• Anthonisen Type 3 EABPCO 1/3 critère Antibiothérapie non
recommandée
BPCO exacerbation aiguë: facteurs de sévérité
• Age ≥ 65 ans• «Performance status»• Corticothérapie orale• Détérioration fonctionnelle (VEMS ‹ 40%)• Nombre d’exacerbations (nbre › 4/an)• Co-morbidité
Sévérité de la BPCOClassification de GOLDsoit VEMS de l’état stable précédent
• Au plus la BPCO est sévère, au plus la fréquence et la sévérité de l’EABPCO seront grandes
• Au plus la BPCO est sévère stade II → IV, au plus les perturbations fonctionnelles détermineront dans l’EABPCO
la décision d’hospitaliser le choix de l’antibiotique
Recommandations pour une antibiothérapie empirique dans l’EABPCO
GOLD I GOLD II GOLD III OU IV
Anthonisen 3/3 Non/? Oui Oui
Anthonisen 2/3(avec purulence du
sputum)Non/? Oui Oui
Anthonisen 1/3 Non Non Oui
Détresse respiratoire aiguë Oui Oui Oui
Traitement en ambulatoire
• Amoxicilline – acide clavulanique PO 875/125mg TID ou 2000/125 mg BID
• Moxifloxacine PO 400 mg ODsi allergie ou intolérance au β-lactame
• Alternance entre amoxicilline – acide clavulanique et Moxifloxacine si EABPCO fréquentes (par ex. ≥ 3 dans l’année précédente)
Exacerbation aiguë de la BPCOUn antibiotique n’est en général pas indiqué (niveau I, grade A) BAPCOC Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee – édition 2008
SAUF un patient fort malade ou• EFR connue VEMS ‹ 30%, signes d’insuffisance respiratoire• Détérioration état malade malgré R/ non antibiotique maximal• Absence d’amélioration après 3 jours malgré R/ non antibiotique maximal
pour une exacerbation qui était sévère – Dyspnée de repos– Fréquence respiratoire › 25– Fréquence cardiaque › 110– Muscles accessoires– Cyanose en aggravation Hospitalisation
• Absence d’amélioration après 4 jours malgré R/ non antibiotique maximal pour une exacerbation non sévère
Choix de l’antibiotique• En première intention: (level IV, grade C)
– amoxicilline 3g par jour en 3 prises pendant 8 jours
• En cas d’allergie à la pénicilline non IgE médiée: (level IV, grade C)– céfuroxime axétil 1,5g par jour en 3 prises pendant 8 jours
• En cas d’allergie de type I à la pénicilline: (level IV, grade C)– moxifloxacine 400 mg par jour pendant 8 jours
• En cas d’amélioration insuffisante dans les 48 heures avec l’amoxicilline: (level IV, grade C)
Idéalement, la moitié de la dose totale d’amoxicilline devrait être remplacée par de l’amoxicilline clavulanate: 3x [500 mg amoxicilline + 500 mg amoxicilline clavulanate]
Pour des raisons pratiques, le choix de remplacer totalement l’amoxicilline par de l’amoxicilline clavulanate peut être fait: 3x 875 mg amoxicilline clavulanate
BPCO stable
En l’absence d’exacerbation aiguë,bannir toute antibiothérapie
même si une culture de sputum révèle une bactérie (colonisation)
Terrain sur lequel se déroule l’épisode respiratoire aigu
Échelle de dyspnée Spirométrie›
Inflammation systémiqueSaturation O2›
La BPCO elle-même
Co-morbidité
L’exacerbation elle-même
Sa sévérité
Sa sévérité(sa cause)
Questionnaire• Avez-vous les symptômes suivants:
– Majoration de volume des expectorations? oui non– Majoration de la purulence des expectorations? oui non– Majoration de la dyspnée? oui
non
Si aucune des réponses aux 3 questions ci-dessus n’est « oui », le patient ne souffre pas d’EABPCO Si à l’une des 3 questions, on répond par l’affirmative, on poursuit le questionnaire ci-dessous sur « l’intensité de l’exacerbation »
• Le patient a-t-il répondu aux 3 questions ci-dessus par «oui» oui nonSi « oui », le patient souffre d’EABPCO de type 1.
• Le patient a-t-il répondu à 2 questions ci-dessus par «oui» et 1 par «non»? oui nonSi « oui », le patient souffre d’une EABPCO de type 2.
• Le patient n’a-t-il répondu «oui» qu’à 1 seule question? oui nonSi «oui», compléter les questions ci-dessous concernant les symptômes mineurs pouvant être présentés.
Symptômes mineurs:
Le patient a-t-il déjà présenté:– Un mal de gorge avec écoulement nasal? oui non– De la fièvre sans autre cause? oui non– Des râles en augmentation? oui non– Une toux en augmentation? oui non– Une augmentation du rythme respiratoire oui non
> 20% par rapport à l’état basal– Une augmentation du rythme cardiaque oui non
>20% par rapport à l’état basal
Le patient a-t-il répondu par «oui» à au moins 1 question oui nonpar rapport aux symptômes mineurs ci-dessus?
Si «oui», le patient souffre d’EABPCO de type 3.Si «non», le patient ne souffre pas d’EABPCO.