Infections Urinaires 2012/2013

A.Sotto

ECN n° 93, 173

Infections urinaires

Albert Sottooctobre 2013

RéférentielRBP diagnostic et antibiothérapie des

f b éinfections urinaires bactériennes communautaires

chez l’adulte

Afssaps juin 2008p jwww.afssaps.sante.fr

Épidémiologie

Infections fréquentes Prévalence femme > homme Enfant = malformation ? Femme

Début activité sexuelle Post ménopause Grossesse

Homme > 50 ans

Terminologie Les termes d’infections urinaires (IU) basses et

hautes sont abandonnés (Accord professionnel).

La distinction des IU en IU simples et IU compliquées a pour but de prendre en compte les facteurs de risque de complication qui sont : une pathologie organique ou fonctionnelle de l’arbre

urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent )récent, …),

une situation pathologique particulière (diabète sucré, immunodépression, insuffisance rénale, …),

un terrain physiologique particulier (sujet âgé ayant une comorbidité, grossesse, homme).

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Terminologie

Les IU dites simples = IU sans facteur de risque de complication (Accord professionnel) ne concernent que la femme jeune sans facteur de risque particulier et la femme de plus de 65 ans sans comorbidité. Elles regroupent : les cystites aiguës simples, les pyélonéphrites aiguës simples.

Certaines pyélonéphrites « simples » peuvent être d’évolution sévère, par exemple avec sepsis grave.

Terminologie

Les IU dites compliquées = IU avec un ou plusieurs facteur(s) de risque de complication (Accord professionnel) regroupent : les cystites compliquées les pyélonéphrites compliquées les pyélonéphrites compliquées les prostatites

Sur quel examen biologique repose le diagnostic d’infection urinaire ?

Donnez en le principe et discutez chaque situation de résultat

L’ECBU

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Le Prélèvement

Cas Général:Après une toilette SOIGNEUSE

Femme: vulve et méatH Homme: verge

2ème jet Patient Sondé:Clamper la sonde 10 min.Désinfection et ponction chambrede prélèvement Nouveau Né:

Avant tout traitement antibiotique

Acheminement rapide au laboratoire

Nouveau-Né:Désinfection, Poche Adhésive Incontinent ou handicapé:Femme: sonde de pt calibreHomme: collecteur pénien

(≤ 2h à Tre amb. et 12-24h à 4°C)

Stabilisateurs

d’après J.P. Lavigne

RBP juin 2008

Examen Cytologique Examen Bactériologique

J0 Quantitatif Qualitatif

Prélèvement

J0 Quantitatif QualitatifLU ≥ 104/ml Gram

Ensemencement

Anse calibrée/Lame Immergée

J1 - 2 Bu 103-105/mlDénombrement: 1-2

J2 - 4 Identification(s) Antibiogramme(s)

RBP juin 2008

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Suspicion Inf Urinaire

BU- +

ECBU

LU≥ 104/ml LU≥ 104/ml LU≤ 104/ml LU≤ 104/ml Bu 103-105/ml Bu≤ 103/ml Bu≥ 105/ml Bu≤ 103/mlInf Urinaire Lu aseptique Pas Inf Urin.

Inf Urin TraitéeEtio. InfectieusesEtio. Non InfectieusesMédicamentsCauses UrologiquesCauses Néphrologiques

ContaminationInf U débutanteImmunoDépressionInfection Chronique

Milieu Communautaire :Escherichia coli +++ (>90%)

Les bactéries…

( )Proteus mirabilisEnterococcus spp.

Milieu Hospitalier:Escherichia coli 40-50%Providencia – Enterobacter S. aureus – P. aeruginosa-Proteus spp.- Enterococcus spp.

Femme en période d’activité génitale: Staphylococcus saprophyticus

Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédentparticulier, consulte pour des brûlures mictionnellesapparues 48 heures auparavant. Elle décrit par ailleursune pollakiurie. Elle prends une contraception oraleefficace depuis 1 an. Ses dernières règles datent de15 jours.

La température est à 37,2°C. L’examen clinique estsans particularité. En particulier la palpation desfosses lombaires ne révèle ni douleur, ni empatement., p

1) Quel diagnostic suspectez-vous ? , sur quels arguments ? Cystite aiguë simple Femme jeune, brûlures mictionnelles, pollakiurie, sans fièvre, palpation des FL = RAS

2) Quel examen réalisez-vous et quel(s) résultat(s) en attendez-vous pour confirmer votre diagnostic ?votre diagnostic ? Bandelette urinaire au cabinet médical

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3) En cas de confirmation du diagnostic queltraitement instaurez-vous ? (posologie, moded’administration, durée) ?

Attention nouvelles recommandations

RBP juin 2008

La patiente revient en consultation 8 jours après le début du traitement et se plaint toujours de brûlures mictionnelles modérées.

4) Quelle prise en charge proposez-vous ? cause = Traitement antérieur non pris ou « vomi »Bactérie résistante (S. saprophyticus)

Si signes modérés, possibilité d’attente sinon traitement conventionnel par fluoroquinolone en traitement conventionnel par fluoroquinolone en attendant le résultat de l’ECBUECBU

Puis traitement dirigé /AB gramme Durée de traitement ≥ 5 jours

5) Quelle aurait été votre conduite diagnostique et thérapeutique si la patiente avait été enceinte de 3 mois, lors de la 1ère consultation ?

Cystite compliquée car femme enceinte Cystite compliquée car femme enceinte ECBU Contre-indication des fluoroquinolones

Attention nouvelles recommandations

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ECBU 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement

Puis ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement

Si rechute ATB au « coup par coup » ATB préventive

Une jeune femme de 26 ans, allergique à lapénicilline, sans autre antécédent particulier,consulte aux urgences pour des douleurs lombairesdroites modérées, associées à une température à39°C t d f i é l t d i 48 h39°C et des frissons évoluant depuis 48 heures.

Il n’y a pas de signe de sepsis sévère.

Cette jeune femme, technicienne au laboratoire debactériologie, s’est fait réaliser la veille de laconsultation un bilan sanguin dont une numérationconsultation un bilan sanguin dont une numérationformule sanguine objectivant 13500 polynucléairesneutrophiles /mm3, une CRP à 150 mg/l, une uréesanguine normale, et un dosage de betaHCGnégatif.

1) Quel traitement instaurez-vous ? Pyélonéphrite aiguë donc en théorie

Mais ici fluoroquinolone car allergie aux -lactamines

RBP juin 2008

2) Cette patiente doit-elle être hospitalisée ? Sur quels arguments ?

Non

Il s’agit d’une pyélonéphrite aiguë non compliquée (pas d’antécédent urologique, pas de colique néphrétique faisant évoquer un obstacle, pas de sepsis sévère, pas de décompensation de comorbidité p , p psous jacente)

Pas d’ECBU de contrôle

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3) Les résultats de l’ECBU sont:ED: négatif; Leucocyturie >106 /mlCulture: négativeQu’évoque l’ECBU ? Sans tenir compte de la situation Q q pprésente, quelles peuvent être les causes d’une telle anomalie ?

Leucocyturie aseptique Infection Urinaire TraitéeEtiologies infectieuses = C trachomatis Etiologies infectieuses = C. trachomatis, Candida sp., mycobactéries…Etiologies non infectieuses

MédicamentsCauses UrologiquesCauses Néphrologiques

4) Si les résultats de l’ECBU avaient été:ED: bacilles à G-, cocci à G+; Leucocyturie 5.104

/ l B té i i 105/ l C lt fl /ml – Bactériurie 105/ml; Culture: flore polymicrobienneQu’en auriez vous conclu ?Prélèvement contaminéRe-prélever

Une patiente âgée de 70 ans est hospitalisée aux urgencespour nausées, vomissements et anurie, l’ensemble évoluantdepuis 48 heures. Dans ses antécédents , on note unenéphrectomie gauche il y a une dizaine d’année, pour un motifque la patiente ne peut préciser. La fonction rénale étaitjusqu’alors conservéejusqu alors conservée.

La température est à 38°8C. L’examen neurologique estnormal. L’auscultation cardiaque et pulmonaire sont sansparticularité. L’abdomen est globalement sensible.

Le bilan que vous avez rapidement demandé montre :leucocytes : 26000/mm3 ; hémoglobine : 12 g/dl ; plaquettes :y ; g g ; p q320000/mm3 ; créatininémie : 150 µmol/l, urée sanguine : 12mmol/l ; Na : 128 mEq/l ; K : 5.2 mEq/l ; CRP : 250 mg/l. Laradiographie de thorax ne montre pas d’anomaliepleuroparenchymateuse. La BU est positive pour leucocytes etnitrites.

1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

pyélonéphrite aiguë compliquéeFièvreBU +antécédents urologiques ?

i ffi é l i ë insuffisance rénale aiguë

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L’échographie réalisée en urgence confirme l’existence d’un rein unique à droite. Celui-ci est augmenté de volume, dilaté. Il comprend plusieurs zones hypodenses. Il existe par ailleurs un calcul enclavé dans le haut Il existe par ailleurs un calcul enclavé dans le haut uretère. La vessie est vide. Il n’y a pas d’autre anomalie visible.

2) Quel diagnostic posez-vous alors ? Pyélonéphrite aiguë compliquée sur obstacleurétéral sur rein unique

3) Quel geste thérapeutique préconisez-vous en urgence ? Néphrostomie per cutanée Néphrostomie per cutanée

4) Quelle antibiothérapie instaurez-vous :molécule, (posologies), mode d’administration ?

RBP juin 2008

Quelles sont les particularités physiopathologiques chez la femme

enceinte pouvant favoriser les infections urinaires ?

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Facteurs mécaniques

compression par l'utérus gravide surtout à compression par l utérus gravide surtout à droite par dextrorotation de l'utérus

reflux vésico-urétéral favorisé par l'étirement des uretèresl étirement des uretères

Facteurs hormonaux

La progestérone inhibe le péristaltisme des voies urinaires inhibe le péristaltisme des voies urinaires

diminue le tonus sphinctérien urétro-vésical favorise le reflux favorise la stagnation des urines

Les estrogènes hyperhémie du trigone => adhérence des

microorganismes sur l'urothélium

Facteur chimiques

alcalinisation des urines gravidiques

glycosurie physiologique

Cystites récidivantes

Au moins 4 épisodes / an

Éliminer une anomalie fonctionnelle ouanatomique

S nt xpl ti ns dé nt s h l Souvent explorations décevantes chez lafemme jeune

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Cystites récidivantes Réinfestation ou résurgence de la bactérie malgré la

stérilisation des urines par un traitement antibiotique efficaceefficace

Facteurs favorisants: Mauvaise hygiène locale, Calcul infecté, Prostatite bactérienne chronique ?, Rein atrophique unilatéral, Fistule vésico-vaginale, ou entéro-vésicale, Diverticule urétral, Nécrose papillaire, Kyste de l’ouraque infecté, Corps étrangerétranger

Cystites récidivantes Réinfestation ou résurgence de la bactérie malgré la

stérilisation des urines par un traitement antibiotique efficaceefficace

Facteurs favorisants: Mauvaise hygiène locale, Calcul infecté, Prostatite bactérienne chronique, Rein atrophique unilatéral, Fistule vésico-vaginale, ou entéro-vésicale, Diverticule urétral, Nécrose papillaire, Kyste de l’ouraque infecté, Corps étranger

CryptesFimH des pili de type 1

Kau AL et al., Curr Opin Microbiol. 2005

FimH des pili de type 1 permet l’entrée des bactéries dans l’épithélium vésical

Donnez le principe du traitement de la cystite récidivante

Boissons suffisantes pour une diurèse d’au moins 1,5 l/j

Mictions régulières Traitement/prévention de la constipation Hygiène gynécologique Si post-coïtale

M l Miction post-coïtale Supprimer les spermicides

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RBP juin 2008

Attention nouvelles recommandations

Surveillance de l’ECBU au cours des IU Cystite aiguë simple ou compliquée, PNA

simple Si évolution défavorable à J3

Prostatites Si évolution défavorable à J3 4-6 semaines / arrêt traitement

PNA compliquée à 48 - 72 h 4-6 semaines / arrêt traitement