que faire face à un traitement antibiotique inefficace ?
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Que faire face à un traitement antibiotique inefficace ?. Renaud Verdon Maladies Infectieuses CHU de Caen. Suppose de savoir ce que l’on traite infection documentée vs antibiothérapie empirique antibiothérapie empirique vs antibiothérapie aveugle - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Que faire face à un traitement antibiotique inefficace ?
Renaud Verdon
Maladies Infectieuses
CHU de Caen
• Suppose de savoir ce que l’on traite• infection documentée vs antibiothérapie empirique• antibiothérapie empirique vs antibiothérapie aveugle
• Intérêt de critères de jugement évolutifs et objectifs
• marqueurs de l’inflammation• mais aussi acidose, insuffisance rénale, etc...
• Persistance ou réapparition d’un critère évolutif de l’infection en cours de traitement
Fièvre non infectieuse
• Pathologie sous-jacente• Réaction inflammatoire
– SDRA– tuberculose
• Maladie thrombo-embolique• Allergie
Immune Restoration Syndrome (IRS)
Définition : Réapparition ou aggravation de manifestations inflammatoires sous traitement spécifique lors de la restauration immunitaire sous HAART.
Pathologies sous-jacentes:« infectieuse »: virale (HHV8, JCVirus, CMV?, HSV1…), mycobactéries, parasites (cryptocoque, toxoplasmose, pneumocystose)…« dysimmunitaire»: sarcoïdose, Lupus, thyroïdite auto-immune, cryo-globulinémie..
TB-IRSFréquence 35%-45%Gravité liée à localisationFacteurs favorisants?
•HAART•CD4 < 200 ?•TB disséminée•Susceptibilité génétique?
A Bourgarit et B. Autran
Fièvre médicamenteuse
• Présentation:• bonne tolérance, bradycardie relative, rash• amélioration du foyer infectieux initial• hyperleucocytose, éosinophilie, P. Alc, transam.
• Médicaments• anti-comitiaux, antibiotiques, anti-
hypertenseurs, psychotropes, diurétiques• Régression à l’arrêt du médicament (T1/2 +++)
Infection documentée
• Correctement documentée ?• hémoculture à St. coagulase négative• colonisation de surface d ’une escarre• infection urinaire à Candida spp.• etc…
• Valeur du prélèvement ?• orifice fistuleux• aspiration bronchique
CGP aérobie
anaérobie
BGN aérobie
BMR
Flore cutanée du sujet sain
CGP aérobie
anaérobie
BGN aérobie
BMR
sujet hospitalisé
CGP aérobie
anaérobie
BGN aérobie
BMR
écouvillon
chirurgie
ponction aspiration
Que prélever ?
so
CGP aérobie
anaérobie
BGN aérobie
BMR
Ex: infection à St. aureus avec ostéite
écouvillon
chirurgie
ponction aspiration
Infection documentée (2)
• Antibiothérapie inadaptée– pharmacodynamie:
• retour à l’antibiogramme: erreur de lecture, d’interprétation ?
– pharmacocinétique• posologie?• voie d’administration?
• Durée de traitement insuffisante
Infection documentée (3)
• Paramètres biologiques de monitorage de l’antibiothérapie
• CMI• (CMB)• (PBS)• dosages d’antibiotiques
Infection documentée (4)
• Collection non draînée
• Matériel étranger
Infection documentée (5)
• Sélection d’un micro-organisme résistant:– P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter
spp., Citrobacter spp., pas de monothérapie par bêta-lactamines ou fluoroquinolones (stade initial/inoculum)
– St. aureus, pas de monothérapie par fluoroquinolone, fosfomycine, rifampicine, acide fusidique
Sélection d ’un St. aureus résistant à l’acide fusidique en monothérapie
so
Mutant résistant à l’acide fusidique 1/107
Mutant résistant aux fluoroquinolones 1/107
Mutant résistant à la rifampicine 1/107so
soTraitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire
Infection à St. aureus résistant à l’acide fusidique, devenu inutilisable
Infection documentée (6)
• Surinfection• Infection sur un autre site• Infection de la voie d’abord
importance de l’analyse clinique et de la qualité du diagnostic initial
Spectre négatif d’un antibiotique• aminosides: anaerobies, streptocoques• amox-ac. clav: SDMR, Pyo, entérobactéries multi-résistantes,
intracellulaires• imipenem: SDMR, St. maltophilia• C3G: SDMR, entérocoques, B. fragilis, Listeria, Pyo (sauf
ceftazidime)• FQ: entérocoques, B. fragilis, (pneumocoques, SARM!!)• vanco: BGN, B. fragilis; teicoplanine et SCN• daptomycine, linézolide: BGN, intracellulaires• tigécycline: Pyo et autres BGN non fermentants, BGN tétra-R
Infection non documentée
• Situation d’antibiothérapie probabiliste avec pari inadapté
Infection non documentée (2)
• Situation d’antibiothérapie probabiliste avec pari adapté; tester l’hypothèse alternative
Infection non documentée
• Pas de situation d’antibiothérapie probabiliste…!!!
Fenêtre antibiotique• interruption de traitement antibiotique• rationnel acceptable mais discutable• ne doit pas remplacer une évaluation soigneuse du dossier• intérêt:
– observer l’évolution en l’absence de traitement antibiotique (réalité des symptômes, fièvre due aux antibiotiques,etc…)
– effectuer des prélèvements microbiologiques et sensibiliser la croissance microbienne
– faciliter l’expression symptomatique: apparition d’une foyer infectieux patent…
• Inconvénients:– procédure mal codifiée (durée? efficacité? indications
électives? contre-indications? etc…) ce qui limite son utilisation
– risque d’aggravation septique, risque vital
• Contre-indications:– patients neutropéniques fébriles (logique d’élargissement
progressif du spectre)– signes de sepsis grave ?– ne pas interrompre le traitement d’une infection documentée
ou probable dont le traitement n’est pas fini; en revanche, la réduction du spectre au minimum est raisonnable
Fenêtre antibiotique (2)
F iè vre n on in fec tieu se
A n tib io th é rap ie in ad ap té eP K ? P D ?
F oyer à d ra în erM até rie l à extra ireIn ocu lu m m ass if
A u tre in fec tionS u rin fec tion
S é lec tionm u tan t ré s is tan t
A n tib io th é rap ie ad ap té e P seu d o-d ocu m en ta tionV a leu r d u p ré lè vem en t ?
In fec tion in it ia lem en t d ocu m en té e
P ari in exac t
S p ec tre in ad é q u at P K ? P D ?
P ari exac t
In fec tion n on d ocu m en té e
F iè vre in fec tieu se