Exploration radiologique des

céphalées• 35 % à 100 %

• Plus élevée chez la femme (cf. migraine)

• Diminue après 2° partie de la vie

Prévalence (?)

SAU : 10 % des motifs de consultation neurologique en urgence

Anomalies en scanner : 2,5% à 10%

3. Comment les explorer ?

1. Quels patients explorer ?

2. Que rechercher ?

Principales causes de céphalées

Céphalées primitives (%)

C. de tension

Migraine

C. déclenchées par le froid

C. par compression

C. du coït

C. de la toux

Algie vasculaire de la face

66

15

15

4

1

1

0.1

Céphalées secondaires

Fièvre

Désordre métabolique

Affection ORL

Traumatisme crânien

Affection oculaire

Affection vasculaire

Affection cérébrale non vasculaire

63

22

15

4

3

1

0.5

Rasmussen BK et al. Clin Epidemiol 1991;44:1147-57

C. primitives 66 % chez le sujet âgé

90 % chez le sujet jeune

Interrogatoire

Mode d’installation Facteurs déclenchants Mode évolutif Siège, type, intensité

Examen général + neurologique

La consultation

Caractéristiques de la céphalée

Signes d’accompagnement

Nausées, vomissements Gêne à la lumière, larmoiement Réponse aux traitements

Patient

Age Antécédents Terrain

Quels patients ?

> 65 ans• Etude rétrospective (n = 3578) [1]

• 1er épisode de céphalées après 65 ans (n=193)

céphalées secondaires dans 15 %

1 à 2 % si début des troubles avant 65 ans

1. Medina LS et al. Neuroimag Clin North Am 1999;17:127-52

2. Alehan FK. J Child Neurol. 2002;17:807-9

AgeQuels patients ?

Enfant

• Série consécutive (n = 95) [2]

• Céphalées récidivantes, examen normal

anomalies observées = sans conséquence thérapeutique

Migraine sans aura : critères diagnostiques

A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D

B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement)

C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes unilatérale

pulsatile

modérée ou sévère

aggravation par les activités physiques de routine

D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants nausée et/ou vomissement

photophobie et phonophobie

E. L’examen clinique doit être normal entre les crises

Quels patients ?

A. Au moins 2 crises répondant au critère B

B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles

développement du symptôme de l’aura sur plus de 4 minutes

durée de chaque symptôme 60 minutes

intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et céphalée

C. L’examen clinique doit être normal entre les crises

Critères de la migraine avec aura

4 types d’auras : visuelles (99 %)

sensitives

aphasiques

motrices

Quels patients ?

Imagerie non indiquée migraine « typique » (IHS), examen neurologique nal

pour différencier une migraine d’une céphalée de

tension

ANAES, Octobre 2002

Indications de l’imagerie

céphalée d’apparition brutale céphalée récente différente anomalie à l’examen clinique

MigraineQuels patients ?

Féraud G, Fabre N. Masson 2001Ramirez-Lassepas M et al. Arch Neurol. 1997;54:1506-9

Quels patients ?Les signes d’alarme

1. Céphalée récente, brutale

En particulier après 50 ans

Terrain : cancer, immunodéficience, traumatisme

Topographie : occipitale + nuccale

Persistance malgré les antalgiques

c

3. Céphalée modifiée

4. Céphalée accompagnée

Altération de l’état général, fièvre, troubles digestifs,…

Signes neurologiques focaux, œdème papillaire, troubles mentaux

2. Céphalée aggravée Augmentation de la fréquence

Augmentation de l’intensité

Céphalée brutale

Que rechercher ?Orientation diagnostique

« coup de tonnerre » +

syndrome méningé

C. intense+/-

œil, oreille, CBH

anévrisme

Thrombose veineuse

« coup de tonnerre »+/-

S. focaux, crises

C. intense, unilatérale+/-

nausées, vomissements, S. focaux

dissection

Hémorragie sous-arachnoïdienne

fièvre+

syndrome méningé

Méningite

PL

Céphalée progressive

Que rechercher ?

fièvre+

syndrome méningé

Méningite

PL

C. diffuse augmentée par l’effort

+

troubles visuels, nausées

Thrombose veineuse

HTIC+/-

S. focaux, crises

Hypertension intracrânienne

bénigne

Orientation diagnostique

C. orthostatique

bilatérale

Hypotension intracrânienne

C. diffuse, continue,dès le matin

+

Vomissements, ralentissement

intellectuel, troubles visuels

Hypertension intracrânienne

Medina LS et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13:225-35

11 à 21 % des patients présentant avec céphalées récentes

présentent une affection intracrânienne

Le scanner est habituellement proposé dans les travaux publiés

(cf. plus rapide que l’IRM et moins invasif que la PL)

La sensibilité du scanner est grande pour le diagnostic d’hémorragie

sous-arachnoïdienne

Comment ?Quelle exploration ?

Mais aucune étude à niveau de preuve élevéMais aucune étude à niveau de preuve élevé

Scanner = recommandé pour toute céphalées récente, nouvelle

PL chez les patients suspects de hémorragie sous-arachnoïdienne à scanner normal

HSA : sensibilité du scanner

1. Vo KD et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13:167-832. Noguchi K et al. AJNR 2000;21:923-927

Avant 12 h

12 – 24 h

Après 24 h

100 %

93 %

83 %

Délai Sens.

Scanner à J7 = Nal dans 50% des

cas

FLAIR

Comment ?

ARM

signes directs

TVC : sensibilité du scanner

signes indirects

2-25%2-25%

25%25%

30%30%

50%50%

1. Ameri A et al. Neurologic Clinics 1992;10:87-111

2. Daif A et al. Stroke 1995;26:1193-1195

Examen normal: 26 – 42 % [1, 2]

Comment ?

Céphalées

Signes d’alarme

Imagerie

Traitement

Surveillance clinique+

Traitement médical

+

Imagerie vasculaire PL

+ -

+

-

Medina LS et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13:225-35

Les « 4 diagnostics »

HSA Anévrisme TVC Dissection

T1 T1 (coupes sagittales)(coupes sagittales)

T2 (T2 (coupes frontales) coupes frontales)

FLAIR FLAIR (coupes axiales)(coupes axiales)

ARM intracrânienne (3D

TOF)

TVC

HSA

Anévrisme

Quel protocole d’IRM ?

Etage crânien

T1 + sat graisse (coupes axiales)(coupes axiales)

T2 (coupes axiales)(coupes axiales)

Dissection

Etage cervical