Traitement de la migraine

Anne Ducros

Centre d’Urgences Céphalées, Hôpital Lariboisière, Paris

Prise en Charge du Migraineux: 1ère Consultation

• Affirmer le diagnosticInterrogatoire, ex clinique normal, pas d’examens complémentaires dans la majorité des cas

• Expliquer la maladie• Evaluer le retentissement sur la qualité de vie• Expliquer la différence entre les 2 types de traitements:

crise et fond• Expliquer ce que l’on peut attendre des traitements, et

comment se déroulera la prise en charge

Principes Généraux du Traitement

• Traitement de crise

But: “couper la crise”

Pour tous les patients

• Traitement de fond

But principal: espacer les crises

Seulement si crises fréquentes, ou longues et résistantes aux traitements de crise

Traitement de la Crise MigraineuseGénéralités

• Analyser et essayer de supprimer quand c’est possible les facteurs déclenchantsIntérêt d’un calendrier des crises

• Quelques gestes simples: compression des artères faciales, application de froid, café, coca-cola, sucre, repos, sommeil (enfant+++)

Médicaments de la Crise

ANTIMIGRAINEUX

Non spécifiques Spécifiques

Analgésiques Dérivé ergotés

AINS Triptans

ADJUVANTS

Antiémétiques, caféine, tranquillisants

Antalgiques

Substances Effets secondairesParacétamol hépatotoxicitéAspirine digestifs, hémorragiquesNoramidopyrine agranulocytose

(exceptionnelle)OPIACES (tableau A) nausées++ chez les migraineux

CodéineDextropropoxyphèneTramadol

Associations fréquentes plusieurs antalgiques, caféine, antiémétiques

AINS

Ibuprofène, kétoprofène, naproxène, flurbiprofène,

acide méfenamique , diclofenac, fénoprofène,

indométacine

Pas d’efficacité croisée

Effets secondaires: digestifs, hémorragiques

CI: ulcère, allergie aux AINS

Traitements de Crise « Spécifiques » Les Dérivés Ergotés

Dihydroergotamine

injectable (IM,SC,IV) : ampoules à 0,5 mg (1 à 2 / 24 h)

nasale (Diergo-Spray): dose efficace: 2 mg (4 pulvérisations)

Tartrate d’ergotamine

Avec caféine cp à 1 mg

Les Dérivés Ergotés Effets Secondaires et Contre-indications

Effets Secondaires Mineurs

Nausées, palpitations, crampes, fourmillements des extrémités, excitation, nez bouché avec la DHE nasale

Effets Secondaires Graves (tartrate d’ergotamine)

Ergotisme ( risque accru avec association à certains macrolides)

IDM si coronaropathie, fibrose rétropéritonéale, péricardique, pleurale.

CI: artériopathie des MI, coronaropathie, HTA sévère, insuffisance

hépatique et rénale

Traitements de Crise « Spécifiques »Les Triptans

Commercialisés en France• Almotriptan cp 12,5 mg• Eletriptan cp à 40 mg• Naratriptan cp 2,5 mg• Zolmitriptan cp à 2,5 mg• Sumatriptan oral cp à 50 mg , injectable (6mg) (non

remboursé), nasal (10 mg et 20 mg)

Non commercialisés en France• Rizatriptan cp et lyophilisat à 5 mg et 10 mg• Frovatriptan

Mode d’Action et Pharmacologie des Triptans

Mode d’action• Agonistes spécifiques 5HT1B/1D• Vasoconstriction des vaisseaux intracrâniens et inhibition de

l’inflammation neurogène de la dure-mère

Pharmacologie• Différente selon les molécules• Détermine les précautions d’emploi

Antécédents d’allergie aux sulfamidesAssociation aux IRSS, aux IMAO, au propranolol

• Pour tous les triptans:Association contre indiquée avec les dérivés ergotés, car risque de potentialisation de l’effet vasoconstricteur

Efficacité et Tolérance des Triptans

Efficacité• Démontrée dans de très nombreux essais contrôlés• Mode de prescription: 1 cp, ou 1 pulvérisation ou 1 injection

au moment de la céphalée, à renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24 heures

Tolérance• Effets secondaires mineurs: sensations de pression

(thoracique), picotements, somnolence• Effets secondaires graves: spasme coronaire: exceptionnel

CI: coronaropathie, WPW, artériopathie, HTA sévère, AVC

Quel Triptan Choisir?

Pas de différence majeure entre les triptans

• zolmitriptan et sumatriptan: comparables

• naratriptan: un peu moins efficace, moins rapide, moins de

rechutes, moindre incidence des effets secondaires

• életriptan: à 80 mg, plus efficace que le sumatriptan , mais

d’avantage d’effets secondaires centraux.

• almotriptan: moins d’effets secondaires

Probablement pas d’efficacité croisée

Tenir compte des traitements associés

Règles d’Utilisation des Traitements de Crises

• Bon momentPrécoce, mais pour une “vraie migraine”Ergotés et triptans: pas pendant l’aura, seulement lors de la céphalée

• Bonne voie (parentérale si vomissements)• Bonne dose• Ne pas faire d’associations de médicaments interdites

• Quel médicament choisir?Pas d’élément prédictifDémarche d’essais/succès-échec sur des crises successivesTrouver pour chacun le ou les médicaments qui possèdent le meilleur rapport efficacité/tolérance

Céphalée Chronique avec Abus Médicamenteux

• 3 facteurs

- ATCD de migraines et/ou de céphalées de tension

- Troubles psychiques: anxiété, dépression

- Abus de ttt de crise, >15 jours/ mois, pris dès la moindre céphalée, voire préventivement

• TOUS les traitements de crise, aggravé par caféine

• Accoutumance, effet rebond, cercle vicieux

Céphalée permanente, ttt de fond inefficaces

• Sevrage indispensable

• Prévention: ttt de fond si prise de ttt de crise > 2/ semaine

Les Traitements de Fond

• But principal

Diminuer la fréquence des crises

• Autres bénéfices possibles

Diminuer l’intensité et la durée des crises

Diminuer la consommation des traitements de crise

Diminuer la sensibilité aux facteurs déclenchants

Améliorer la qualité de vie

• Médicaments

• Traitements non médicamenteux

Relaxation, bio-feed-back, acupuncture

Démonstration de l’Efficacité des Traitements de Fond

Essais cliniques contrôlés en double aveugle vs placebo

Critère principal de jugement

Fréquence mensuelle des crises de migraine

Traitement de fond considéré comme efficace

Diminution de la fréquence des crises > 50%

Supériorité par rapport au placebo > 30%

Traitements De Fond Antimigraineux Majeurs(Diminution > 30% De La Fréquence De Crises/ Placebo Dans > 2 Essais)

Béta- bloquants (ASI-) Antagoniste calciquePropranolol * (40-240mg) Flunarizine * (5-10mg le

soir)Metoprolol * (100-200 mg) pause après 6 mois)Timolol (10-20mg)

Atenolol (100mg) AntidépressseurNadolol (80-240 mg) Amitriptyline (20-50mg)

Antisérotoninergiques AINSPizotifène* (1,5-3 mg le soir) Naproxène (1100mg) Oxétorone * (60-180mg le soir)

Méthysergide *(2-6 mg, Antiépileptiquesarrêt d’1 mois tous les 6 mois) Valproate de Na (0.5-1 g)

Gabapentine (900 mg)Topiramate* (100 mg)

* AMM dans le traitement de fond de la migraine

Autres Médicaments de Fond (1)Aspirine Dose efficace non connue , utile pour MAA fréquentesIndoramine* Antagoniste alpha1 , 50-75 mg, 1 essai positifSomnolence, nez bouché, troubles de l’éjaculationVérapamilAntagoniste calcique, 240- 320 mgPetits essais contrôlés, efficacité ?Dihydroergotamine* 10 mg, efficacité?CandésartanAntagoniste des récepteurs à l’angiotensine II 16 mg 1 essai positif, pas d’effets indésirablesLisinoprilIEC, 10 mg, 1 essai positif, toux

Autres Médicaments de Fond (2)

Riboflavine 400 mg/j: 1 essai +

CoEnzyme Q10: 1 essai+

Antidépresseurs (IRSS, IMAO): efficacité non prouvée

Extraits de Tanacetum parthénium: en cours d’évaluation

Magnésium: 1 essai +, 1 essai -

Cyclandélate: 1 essai +

Homéopathie: 1 essai -

Toxine botulique: essais -

Tolérance et CI des Traitements de Fond Majeurs

Substance Effets secondaires Contre indications

b-Bloquants asthénie, intolérance effort asthme, diabète insomnie, cauchemars bradycardie, BAV, dépression, impuissance Raynaud

Pizotifène somnolence, prise de poids glaucome, adénome Methysergide nausées, vertiges, insomnie HTA, coronaropathie,

ergotisme, fibrose péritonéale, artériopathie, ins. pleurale, péricardique hépatique et rénale

Oxétorone somnolence, diarrhéeFlunarizine somnolence, prise de poids dépression,

dépression, s. parkinsonien s. parkinsonienAmitriptyline somnolence, prise de poids glaucome, adénome

bouche sèche prostatiqueAINS troubles digestifs, hémorragies ulcères, stériletValproate de Na nausées, prise de poids hépathopathies

somnolence, tremblement, alopécie, atteinte hépatique

Topiramate paresthésies, anorexie, troubles psy dépression? lithiase rénale, aggravation de myopie

Traitements Non Médicamenteux

Relaxation, biofeedback

Intérêt chez les patients qui établissent un lien entre stress et céphalées

1ère intention chez l’enfant, chez la femme enceinte

Acupuncture

Multiples études, difficulté à concevoir un groupe placebo

Les Traitements de Fond Mode d’emploi

• Prise quotidienne

• Délai d’action: 2-3 mois

• Efficacité attendue: baisse de fréquence des crises 50%

• Calendrier des crises

• Efficacité des traitements de fond “majeurs” comparables dans les essais

• Sensiblité individuelle à l’efficacité et aux effets secondaires imprévisible

Démarche d’essai/succès-échec, qui peut demander beaucoup de patience

Quel Médicament Choisir ?

Essais comparatifsPas de différence statistique entre les médicaments majeurs; mais manque de significativité souvent confondu avec non différence dans des essais de puissance insuffisante

Le choix du traitement initial dépend

- des caractéristiques de la substance- des caractéristiques du patient- des caractéristiques des crises

Quel Médicament Choisir ? Caractéristiques du Patient

Caractéristiques du patient

Pathologies associées : HTA, dépression

Discuter des EI possibles avec le patient

Grossesse

Caractéristiques des crises

Migraines avec aura

Crises nocturnes ou du petit matin: Oxétorone

Migraine menstruelle pure: Estradiol, AINS

Règles de Prescription du Traitement de Fond (1)

Eviter les associations

Pas de preuve de meilleure efficacité et d’avantage d’EI

Parfois utiles en 2ème intention (amitriptyline et B -)

Pas de dose standard

Débuter avec faibles doses, augmenter lentement

Atteindre dose efficace si la tolérance le permet

Calendrier

Crises de migraine

Céphalées de tension

Consommation des traitements de crise

Règles, début et fin de pilule ou du THS

Règles de Prescription des Traitement de Fond (2)

Evaluer l’efficacité au bout de 2-3 mois

CalendrierJugement du patient

Succès, bonne toléranceMême traitement pendant 6-12 moisEssayer de diminuer progressivement le traitement, puis de l’arrêter ou de déterminer la dose minimale efficace.

Echec (inefficacité, mauvaise tolérance)Essayer un autre traitementEvaluer l’efficacité au bout de 2-3 mois

Traitement de la Migraine Pendant la Grossesse

• Risques tératogènes des médicaments antimigraineux et passage dans le lait mal connus

• Méthodes non médicamenteuses ++: repos, relaxation

• Traitement de crise paracétamol

AINS (sauf 3e trimestre)

• Eviter traitements médicamenteux de fond

• Si nécessaires, béta- bloquants

Conclusions

• Les triptans représentent une avancée importante dans le

traitement des migraineux, mais depuis 15 ans……

• Les traitements de fond ne sont pas obsolètes

• Besoin de nouveaux traitements de fond plus efficaces et

mieux tolérés

• La prise en charge des migraineux reste insuffisante