migraine et céphalées apparentées dr lauxerois epu roanne 17 septembre 2009

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MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

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Page 1: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

MIGRAINE et céphalées apparentéesMIGRAINE et céphalées apparentées

Dr Lauxerois EPU ROANNE

17 septembre 2009

Page 2: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

DéfinitionDéfinition

Manifestation d’une tendance héréditaire ou d’une prédisposition du système neurovasculaire à réagir de façon exagérée à certains stimuli ou à des changements cycliques dans le système nerveux central

Page 3: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Quelques chiffresQuelques chiffres 10 à 20 % de la

population (6 millions en France)

3 femmes pour 1 homme Patients jeunes (28-38

ans)

50% des migraineux consultent

50% des migraineux ne sont pas satisfaits de leur traitement

ATTENTION AL’AUTOMEDICATION

Page 4: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Formes cliniques (1)Migraine sans auraFormes cliniques (1)Migraine sans aura

Au moins deux-Modérée ou grave-Unilatérale-Pulsatile-Aggravée par activité

Au moins un-Photo, phono ou

osmiophobie-Nausées et/ou vomissements

5 crises 4 -72 heures Pas de pathologie autre

Page 5: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Formes cliniques (2) migraine avec auraFormes cliniques (2) migraine avec aura Au moins 2 crises Au moins 3 critères - Symptômes neurologiques (visuels, sensitifs,

dysphasiques,moteurs)

- > 4 minutes - Moins de 60 minutes - Délai aura-céphalée < 60 minutes (parfois avant) Examen neuro normal hors crise

Page 6: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Formes cliniques (3) migraine vestibulaire Formes cliniques (3) migraine vestibulaire Échappe aux critères de

l’IHS 30-50 ans Vertiges rotatoires ou parfois

positionnels Quelques minutes à

quelques heures (voire quelques jours)

Signes auditifs possibles mais rares

Chronologie: tout existe

RECHERCHER

Association céphalée Aura visuelle associée Photophobie Influence du cycle menstruel Caractère familial Facteurs déclenchants

Page 7: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Diagnostic différentiel (1)Céphalées de tension épisodiques

Diagnostic différentiel (1)Céphalées de tension épisodiques

Au moins DEUX- Pression ou serrement- Légère ou modérée- Bilatérale

Les DEUX critères- Ni nausées ni vomissements- Photophobie et phonophobie

absente ou isolée

Au moins 10 épisodes, moins de 180 jours/an (15 jours/mois)

30 minutes à 7 jours Pas de pathologie autre

Page 8: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Diagnostic différentiel (2)Céphalées chroniques quotidiennes

Diagnostic différentiel (2)Céphalées chroniques quotidiennes

Plus de 15 jours /mois Depuis plus de 3 mois >4 heures/jour sans ttt Pas de cause lésionnelle

Migraineuses Tensionnelles Mixtes

RECHERCHER UN ABUS MEDICAMENTEUX

Page 9: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Diagnostic différentiel (3) Abus médicamenteuxDiagnostic différentiel (3) Abus médicamenteux

Prise médicamenteuse régulière > 3 mois Plus de 15 jours par mois Antalgiques non opioïdes, antiinflammatoires

Plus de 10 jours par mois Opioïdes, ergotés, triptans, antalgiques à double

composante

Page 10: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Les examens complémentairesLes examens complémentaires Scanner sans injection, IRM- PAS si critères +- Céphalée inaugurale- Chez le migraineux connu :

*Apparition brutale*Céphalée

inhabituelle*Anomalie d’examen

Ne font pas partie du bilan du migraineux

-EEG-Radio sinus-Radio cervicale-Bilan OPH ou orthoptique-Échographie abdominale

Page 11: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Évaluer le handicap Optimiser le traitementÉvaluer le handicap Optimiser le traitement Terrain- Femme enceinte- Ménopause - Enfant

Facteurs déclenchants: Fatigue, stress-émotion, chaud-froid, aliments, lumière, modifications du cycle nycthéméral, tabac, pilule, odeurs

AGENDA DES CRISES- Date durée intensité- Facteurs déclenchants- Traitements et effets (y compris automédication)

Page 12: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Traitement de la crise (1) : les médicaments non spécifiques

Traitement de la crise (1) : les médicaments non spécifiques Antiinflammatoires non

stéroïdiens (A) Aspirine (A) Paracétamol (C) Métoclopramide (troubles

digestifs, ne potentialise pas)

Cortisone?

EVITER-Caféine (Pas de preuve, risque d’abus

médicamenteux)

-Opioïdes (codéïne, tramadol, dextropropoxyphène, morphine et autres opioïdes forts)

Page 13: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Traitement de la crise (2) : médicaments ergotésTraitement de la crise (2) : médicaments ergotés DERIVES ERGOTES

DHE injectable, Diergospray (>16 ans), 1 pulvérisation par narine 1 à 2 fois /

24hGynergène caféiné(>10 ans)

Effets de classe (ergotisme) Précaution avec les bêta-bloquants CI liés à l’effet vasoconstricteur Pas de mélange avec les triptans (délai ergot-triptan

24h, triptan-ergot 6 h)

Page 14: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Traitement de la crise (3) : TriptansTraitement de la crise (3) : Triptans

De 18 à 65 ans Tester sur 3 crises Changer de triptan en cas d’inefficacité Effets indésirables généraux, sensations douloureuses et

paresthésies diverses, effet vasoconstricteur

Contre-indications (pathologie vasculaire cardiaque , périphérique et cérébrale, insuffisance hépatique sévère, HTA non équilibrée, Raynaud, IMAO,DHE)

Prudence variable : Bêtabloquants, IRS

Page 15: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

8 Triptans8 Triptans

ALMOTRIPTAN Almogran

ELITRIPTAN Relpax

FROVATRIPTAN Isimig Tigreat ½ vie très longue

NARATRIPTAN Naramig 1/2 vie longue

RIZATRIPTAN Maxalt

SUMATRIPTAN Imigrane Injectable, spray(>12 ans)

ZOLMITRIPTAN Zomig Zomigoro Forme orodispersible

Page 16: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Traitement de la crise (4) : stratégieTraitement de la crise (4) : stratégie

- Le plus tôt possible- Après le début de la céphalée (triptans, ergotés)

- Comptabiliser les prises- Associer des modes d’action différents en cas

d’échec- 4 questions

Page 17: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Traitement de la crise (4) : stratégieTraitement de la crise (4) : stratégie Soulagement significatif 2 heures après la prise? Bonne tolérance du médicament? Une seule prise médicamenteuse? Reprise normale et rapide des activités sociales, familiales et

professionnelles?

4 « OUI » : poursuivre 1 « NON» : prescrire un AINS, à prendre en premier et un triptan,

à prendre en l’absence de soulagement après 2 heures. Ne pas hésiter à changer de triptan.

Page 18: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Traitement de fond (1) : les médicamentsTraitement de fond (1) : les médicaments Avec AMM- Dérivés ergot de seigle *DHE Ikaran Tamik, Seglor (efficacité à confirmer)

*Méthysergide/Désernil (réserver aux migraineux sévères)

- Bêtabloquants (propranolol/avlocardyl; metoprolol/lopressor-seloken) ( Δ auras )

- Anti 5HT ( indoramine/vidora; oxétorone/nocertone; pizotifène/sanmigran)

- Flunarizine (sibelium<6mois)

- Topiramate (épitomax)

- Amitriptylline (laroxyl) : céphalées rebelles

Hors AMM : Atenolol (Ténormine), Nadolol (Corgard), Timolol (timoptol), Vérapamil (isoptine), Divalproate et Valproate de Sodium (dépakote,dépakine), Gabapentine (Neurontin), Naproxène sodique(alève, naprosyne, apranax), AINS

Page 19: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Traitement de fond (2) : stratégie d’institutionTraitement de fond (2) : stratégie d’institution Démarrer en monothérapie, à doses progressives Quand?- Selon fréquence, intensité, retentissement socioprofessionnel et familial (>3/mois?)- Si + de 7 traitement de crise/mois depuis 3 mois, même si efficace En choisissant- En 1ère intention : bétabloquant, nocertone ou laroxyl- En 2ème intention : sanmigran, vidora, sibelium, antiépileptiques Sans oublier : éducation, agenda, méthodes non

pharmacologiques (relaxation, TCC)

Pas d’efficacité démontrée de : acupuncture, homéopathie, manipulations cervicales

Page 20: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Traitement de fond (3)suiviTraitement de fond (3)suivi

Au moins deux mois En cas d’échec- Augmenter, selon la tolérance- Changer en restant dans un premier temps en monothérapie

Poursuivre au moins 6 mois voire un an avant une tentative d’arrêt

Reprendre et/ou chroniciser selon l’évolution

Page 21: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Traitement des céphalées par abus médicamenteuxTraitement des céphalées par abus médicamenteux Sevrage brutal ou progressif (-10%/semaine) Hospitalisation? Accompagnement médicamenteux (amitriptylline 75 à 150

mg), Valproate de sodium 1000mg/j, Topiramate 100 mg/j Accompagnement psychologique, relaxation, kiné Prévenir du syndrome de sevrage: recrudescence des

céphalées, insomnie, anxiété et troubles digestifs (si +++ : AINS + antiémétiques IM)

Suivre, traitement de fond de la céphalée chronique, noter les prises (rechute=40%).

Page 22: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

CONCLUSIONCONCLUSION

Au niveau symptomatiqueMigraine versus céphalée de tensionAbus médicamenteuxMigraine vestibulaire Traitement de fond Traitement de crise

Page 23: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Traitement des céphalées de tensionTraitement des céphalées de tension

Séances de massages visant à décontracter les muscles cervicaux, éventuellement associées à des myorelaxants ;

L’amitriptylline en gouttes le soir à doses progressivement croissantes (jusqu’à 50 mg/j).

Anxiolytiques, myorelaxants Toxine botulinique: pas d’argument probant

Page 24: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Chez l’enfantChez l’enfant Crises plus courtes (à

partir de 2 heures) Fréquence des formes

bilatérales, de la pâleur inaugurale, des symptômes digestifs forts (voie rectale)

Équivalents vertigineux et digestifs

Traitement de crise Ibuprofene (>6 mois) Voltarène,

Naproxène(>6 ans) aspirine ou paracétamol avec ou sans métoclopramide, tartrate d’ergotamine (>10 ans), sumatriptan nasal (>12 ans)

Traitement de fond- Traitements non médicamenteux- Puis : aux doses les plus faibles : *>10 ans : flunarizine, DHE *>12 ans: pizotifene,propranolol,

métoprolol, oxérotone, amitriptylline

Page 25: MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Du côté des femmes Du côté des femmes Femme enceinteCRISE: efferalgan, aspirine et

AINS(<24SA), codéine, dextropropoxyphène, CI: caféine, DHE, triptans (sumatriptan 1er trimestre ? )

FOND: propranolol, seloken, tricycliques

ARRET 2 semaines avant accouchement

Migraine cataménialeBaisse de l’oestradiol

Oestrogel 1/2 dose / j 2j avant et pendant les règles

Pilule en continu Triptans 2j avant et pendant les règles

(hors AMM)

Que faire de la pilule?

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0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

pourcent

Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et al)Facteurs de risque (66 % des crises)

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Migraine et problèmes cardiovasculairesMigraine et problèmes cardiovasculaires Augmentation du risque d’AVC ischémique, IDM, angor (X2) - Surtout chez la femme, avant 45 ans, surtout si migraine ancienne, crises fréquentes,

uniquement avec auras - Le nombre d’ictus chez les migraineuses reste très faible

Hypersignaux de la substance blanche sous-corticale

(risqueX4), infarctus silencieuxTraitement des facteurs de risque cardio-vasculaire

Pas d’argument pour l’aspirine en prévention primaireRôle du traitement de fond ???

Foramen oval perméable