migraine et céphalées apparentées dr lauxerois epu roanne 17 septembre 2009
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MIGRAINE et céphalées apparentéesMIGRAINE et céphalées apparentées
Dr Lauxerois EPU ROANNE
17 septembre 2009
DéfinitionDéfinition
Manifestation d’une tendance héréditaire ou d’une prédisposition du système neurovasculaire à réagir de façon exagérée à certains stimuli ou à des changements cycliques dans le système nerveux central
Quelques chiffresQuelques chiffres 10 à 20 % de la
population (6 millions en France)
3 femmes pour 1 homme Patients jeunes (28-38
ans)
50% des migraineux consultent
50% des migraineux ne sont pas satisfaits de leur traitement
ATTENTION AL’AUTOMEDICATION
Formes cliniques (1)Migraine sans auraFormes cliniques (1)Migraine sans aura
Au moins deux-Modérée ou grave-Unilatérale-Pulsatile-Aggravée par activité
Au moins un-Photo, phono ou
osmiophobie-Nausées et/ou vomissements
5 crises 4 -72 heures Pas de pathologie autre
Formes cliniques (2) migraine avec auraFormes cliniques (2) migraine avec aura Au moins 2 crises Au moins 3 critères - Symptômes neurologiques (visuels, sensitifs,
dysphasiques,moteurs)
- > 4 minutes - Moins de 60 minutes - Délai aura-céphalée < 60 minutes (parfois avant) Examen neuro normal hors crise
Formes cliniques (3) migraine vestibulaire Formes cliniques (3) migraine vestibulaire Échappe aux critères de
l’IHS 30-50 ans Vertiges rotatoires ou parfois
positionnels Quelques minutes à
quelques heures (voire quelques jours)
Signes auditifs possibles mais rares
Chronologie: tout existe
RECHERCHER
Association céphalée Aura visuelle associée Photophobie Influence du cycle menstruel Caractère familial Facteurs déclenchants
Diagnostic différentiel (1)Céphalées de tension épisodiques
Diagnostic différentiel (1)Céphalées de tension épisodiques
Au moins DEUX- Pression ou serrement- Légère ou modérée- Bilatérale
Les DEUX critères- Ni nausées ni vomissements- Photophobie et phonophobie
absente ou isolée
Au moins 10 épisodes, moins de 180 jours/an (15 jours/mois)
30 minutes à 7 jours Pas de pathologie autre
Diagnostic différentiel (2)Céphalées chroniques quotidiennes
Diagnostic différentiel (2)Céphalées chroniques quotidiennes
Plus de 15 jours /mois Depuis plus de 3 mois >4 heures/jour sans ttt Pas de cause lésionnelle
Migraineuses Tensionnelles Mixtes
RECHERCHER UN ABUS MEDICAMENTEUX
Diagnostic différentiel (3) Abus médicamenteuxDiagnostic différentiel (3) Abus médicamenteux
Prise médicamenteuse régulière > 3 mois Plus de 15 jours par mois Antalgiques non opioïdes, antiinflammatoires
Plus de 10 jours par mois Opioïdes, ergotés, triptans, antalgiques à double
composante
Les examens complémentairesLes examens complémentaires Scanner sans injection, IRM- PAS si critères +- Céphalée inaugurale- Chez le migraineux connu :
*Apparition brutale*Céphalée
inhabituelle*Anomalie d’examen
Ne font pas partie du bilan du migraineux
-EEG-Radio sinus-Radio cervicale-Bilan OPH ou orthoptique-Échographie abdominale
Évaluer le handicap Optimiser le traitementÉvaluer le handicap Optimiser le traitement Terrain- Femme enceinte- Ménopause - Enfant
Facteurs déclenchants: Fatigue, stress-émotion, chaud-froid, aliments, lumière, modifications du cycle nycthéméral, tabac, pilule, odeurs
AGENDA DES CRISES- Date durée intensité- Facteurs déclenchants- Traitements et effets (y compris automédication)
Traitement de la crise (1) : les médicaments non spécifiques
Traitement de la crise (1) : les médicaments non spécifiques Antiinflammatoires non
stéroïdiens (A) Aspirine (A) Paracétamol (C) Métoclopramide (troubles
digestifs, ne potentialise pas)
Cortisone?
EVITER-Caféine (Pas de preuve, risque d’abus
médicamenteux)
-Opioïdes (codéïne, tramadol, dextropropoxyphène, morphine et autres opioïdes forts)
Traitement de la crise (2) : médicaments ergotésTraitement de la crise (2) : médicaments ergotés DERIVES ERGOTES
DHE injectable, Diergospray (>16 ans), 1 pulvérisation par narine 1 à 2 fois /
24hGynergène caféiné(>10 ans)
Effets de classe (ergotisme) Précaution avec les bêta-bloquants CI liés à l’effet vasoconstricteur Pas de mélange avec les triptans (délai ergot-triptan
24h, triptan-ergot 6 h)
Traitement de la crise (3) : TriptansTraitement de la crise (3) : Triptans
De 18 à 65 ans Tester sur 3 crises Changer de triptan en cas d’inefficacité Effets indésirables généraux, sensations douloureuses et
paresthésies diverses, effet vasoconstricteur
Contre-indications (pathologie vasculaire cardiaque , périphérique et cérébrale, insuffisance hépatique sévère, HTA non équilibrée, Raynaud, IMAO,DHE)
Prudence variable : Bêtabloquants, IRS
8 Triptans8 Triptans
ALMOTRIPTAN Almogran
ELITRIPTAN Relpax
FROVATRIPTAN Isimig Tigreat ½ vie très longue
NARATRIPTAN Naramig 1/2 vie longue
RIZATRIPTAN Maxalt
SUMATRIPTAN Imigrane Injectable, spray(>12 ans)
ZOLMITRIPTAN Zomig Zomigoro Forme orodispersible
Traitement de la crise (4) : stratégieTraitement de la crise (4) : stratégie
- Le plus tôt possible- Après le début de la céphalée (triptans, ergotés)
- Comptabiliser les prises- Associer des modes d’action différents en cas
d’échec- 4 questions
Traitement de la crise (4) : stratégieTraitement de la crise (4) : stratégie Soulagement significatif 2 heures après la prise? Bonne tolérance du médicament? Une seule prise médicamenteuse? Reprise normale et rapide des activités sociales, familiales et
professionnelles?
4 « OUI » : poursuivre 1 « NON» : prescrire un AINS, à prendre en premier et un triptan,
à prendre en l’absence de soulagement après 2 heures. Ne pas hésiter à changer de triptan.
Traitement de fond (1) : les médicamentsTraitement de fond (1) : les médicaments Avec AMM- Dérivés ergot de seigle *DHE Ikaran Tamik, Seglor (efficacité à confirmer)
*Méthysergide/Désernil (réserver aux migraineux sévères)
- Bêtabloquants (propranolol/avlocardyl; metoprolol/lopressor-seloken) ( Δ auras )
- Anti 5HT ( indoramine/vidora; oxétorone/nocertone; pizotifène/sanmigran)
- Flunarizine (sibelium<6mois)
- Topiramate (épitomax)
- Amitriptylline (laroxyl) : céphalées rebelles
Hors AMM : Atenolol (Ténormine), Nadolol (Corgard), Timolol (timoptol), Vérapamil (isoptine), Divalproate et Valproate de Sodium (dépakote,dépakine), Gabapentine (Neurontin), Naproxène sodique(alève, naprosyne, apranax), AINS
Traitement de fond (2) : stratégie d’institutionTraitement de fond (2) : stratégie d’institution Démarrer en monothérapie, à doses progressives Quand?- Selon fréquence, intensité, retentissement socioprofessionnel et familial (>3/mois?)- Si + de 7 traitement de crise/mois depuis 3 mois, même si efficace En choisissant- En 1ère intention : bétabloquant, nocertone ou laroxyl- En 2ème intention : sanmigran, vidora, sibelium, antiépileptiques Sans oublier : éducation, agenda, méthodes non
pharmacologiques (relaxation, TCC)
Pas d’efficacité démontrée de : acupuncture, homéopathie, manipulations cervicales
Traitement de fond (3)suiviTraitement de fond (3)suivi
Au moins deux mois En cas d’échec- Augmenter, selon la tolérance- Changer en restant dans un premier temps en monothérapie
Poursuivre au moins 6 mois voire un an avant une tentative d’arrêt
Reprendre et/ou chroniciser selon l’évolution
Traitement des céphalées par abus médicamenteuxTraitement des céphalées par abus médicamenteux Sevrage brutal ou progressif (-10%/semaine) Hospitalisation? Accompagnement médicamenteux (amitriptylline 75 à 150
mg), Valproate de sodium 1000mg/j, Topiramate 100 mg/j Accompagnement psychologique, relaxation, kiné Prévenir du syndrome de sevrage: recrudescence des
céphalées, insomnie, anxiété et troubles digestifs (si +++ : AINS + antiémétiques IM)
Suivre, traitement de fond de la céphalée chronique, noter les prises (rechute=40%).
CONCLUSIONCONCLUSION
Au niveau symptomatiqueMigraine versus céphalée de tensionAbus médicamenteuxMigraine vestibulaire Traitement de fond Traitement de crise
Traitement des céphalées de tensionTraitement des céphalées de tension
Séances de massages visant à décontracter les muscles cervicaux, éventuellement associées à des myorelaxants ;
L’amitriptylline en gouttes le soir à doses progressivement croissantes (jusqu’à 50 mg/j).
Anxiolytiques, myorelaxants Toxine botulinique: pas d’argument probant
Chez l’enfantChez l’enfant Crises plus courtes (à
partir de 2 heures) Fréquence des formes
bilatérales, de la pâleur inaugurale, des symptômes digestifs forts (voie rectale)
Équivalents vertigineux et digestifs
Traitement de crise Ibuprofene (>6 mois) Voltarène,
Naproxène(>6 ans) aspirine ou paracétamol avec ou sans métoclopramide, tartrate d’ergotamine (>10 ans), sumatriptan nasal (>12 ans)
Traitement de fond- Traitements non médicamenteux- Puis : aux doses les plus faibles : *>10 ans : flunarizine, DHE *>12 ans: pizotifene,propranolol,
métoprolol, oxérotone, amitriptylline
Du côté des femmes Du côté des femmes Femme enceinteCRISE: efferalgan, aspirine et
AINS(<24SA), codéine, dextropropoxyphène, CI: caféine, DHE, triptans (sumatriptan 1er trimestre ? )
FOND: propranolol, seloken, tricycliques
ARRET 2 semaines avant accouchement
Migraine cataménialeBaisse de l’oestradiol
Oestrogel 1/2 dose / j 2j avant et pendant les règles
Pilule en continu Triptans 2j avant et pendant les règles
(hors AMM)
Que faire de la pilule?
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pourcent
Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et al)Facteurs de risque (66 % des crises)
Migraine et problèmes cardiovasculairesMigraine et problèmes cardiovasculaires Augmentation du risque d’AVC ischémique, IDM, angor (X2) - Surtout chez la femme, avant 45 ans, surtout si migraine ancienne, crises fréquentes,
uniquement avec auras - Le nombre d’ictus chez les migraineuses reste très faible
Hypersignaux de la substance blanche sous-corticale
(risqueX4), infarctus silencieuxTraitement des facteurs de risque cardio-vasculaire
Pas d’argument pour l’aspirine en prévention primaireRôle du traitement de fond ???
Foramen oval perméable