exploration du metabolisme des lipides dr chikouche a laboratoire dhormonologie cpmc
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EXPLORATION DU METABOLISME DES
LIPIDES
Dr CHIKOUCHE ALaboratoire d’Hormonologie CPMC
Plan • 1- Condition de prélèvements• 2- Aspect du sérum • 3-Dosage des paramètres lipidiques
courants: – 3-1-Dosage des triglycérides : – 3-2 -Dosage du cholestérol:– 3-3- Variations physiologiques:
• 4- Suivit biologique • 5- Dosage de la fraction HDL-
Cholestérol• 6- Apoprotéines A1 et B • 7- Indices d'athérogénicité• 8- Intérêt du lipidogramme
1- Condition de prélèvements:
• Après un jeune d'au moins 12 heures
• Sur tube sec de 5 à 10 ml par ponction veineuse
2-Aspect du sérum • En premier lieu noter
• L’aspect du sérum qui peut être
• Clair (normal ou hypercholesterolémie)
• trouble, opalescent ou
lactescent (hypertriglycéridémie)
Faire le test de crémage:
• Laisser le tube contenant le sérum pendant plus de 12 heures à + 4°C et noter :
• Si une couche crémeuse surnageante apparaît au-dessus d’une couche plus claire.
Noter
• Si aspect lactescent et ou couche crémeuse
• = excés de chylomicron
• Si aspect trouble ou opalescent • = excés de VLDL ou IDL
• Si aspect trouble et surnageant crémeux
• = excés de VLDL et de chylomicrons
3- Dosage des paramètres lipidiques courants:
• Noter Bien : Quand on parle de : • Cholestérol total (CT) = somme des
différentes fractions de cholestérol (libre et estérifié) transportées par les différentes lipoprotéines,
• Triglycérides (TG)= somme des différentes fractions de triglycérides transportées par les différentes lipoprotéines.
• Dans le plasma du sujet normal: 80 % des TG sont dans les VLDL, 75 % du cholestérol sont dans les
LDL.
3-1-Dosage des triglycérides:
• par des méthodes colorimètriques enzymatiques :
• Valeurs normales : 0.45 – 1.50 g/l.
3-2 -Dosage du cholestérol:
• par des méthodes colorimètriques enzymatiques:
• Valeurs normales =1,50g/l à 2 g/l
3-3- Variations physiologiques:
• Grossesse: – Augmentation des TG et du Cholesterol– (Maximum durant la 36 – 38 ème semaine)
• En période post gravidique:Hypercholestérolémie
• Age: – Entre 40 – 60 ans = Hypercholestérolémie– Après 80 ans = Diminution des TG
• Selon le sexe: Rapport LDL/HDL – diminué chez la femme – augmenté chez l’homme
• Activité sportive: – Entraine une diminution du taux de choles.
4- Suivit biologique:
• Si cholestérol ≤ 2 g/l + si TG ≤ 1,5 + pas de facteurs de risques
= Bilan normal.
• Si le cholestérol ≥ 2 g/l et ou TG ≥ 1,5 et ou présence de facteurs de risques:
= Bilan à compléter par d’autres dosages.
Les facteurs de risques:
• Age › à 50 ans ,• HTA ,• Antécédent familiaux de
dyslipidémie• Obésité • Tabagisme• Diabéte• Dépots lipidiques superficiels
5- Autres paramètres à doser:
Dosage de la fraction HDL-Cholestérol :
• a- Après précipitation des lipoprotéines légères
• b- Aprés immunoprécipitation
• c- Par électrophorèse
Précipitation sélective des lipoprotéines légéres• On fait sélectivement précipiter les
lipoprotéines légères (chylomicrons, VLDL, LDL) par l’acide phosphotungstique, en présence de chlorure de magnésium ou du sulfate de dextran
• et on dose le cholestérol lié au HDL présent dans le surnageant.
Valeurs normales: 0,50 - 0,70 g/l
Cholestérol HDL
Risque très faible
Risque standard
Risque élevé
Homme > 0.55g/l
0.35-0.55g/l
< 0,35g/l
Femme > 0.65g/l 0.45-0.65g/l
< 0,45g/l
Le taux de HDL cholestérol est inversement proportionnel au risques d’athérosclérose :
Le HDL-Cholestérol
Le LDL cholestérol est :
• Calculé par la formule de friedewald
• Dosé après immunoséparation
• Dosé par l’électrophorèse
Calcul du LDL cholestérol par la formule de
friedewald:
• Chol. LDL (en g/l) = Chol.T - Chol.HDL-TG/5
• Mais cette formule n'est valable que si TG < 4g/l
• Les valeurs normales sont:• Femme = 1,00-1,45g/l (2,58 à 3,87 mmol/l)
Homme = 1,10-1,55g/l (2,84-4,13mmol/l)• si valeurs supérieures = Risque
d’athérosclérose élevé.• Le taux du LDL cholestérol est
proportionnel aux risque d’athérosclérose
• Le risque cardiovasculaire augmente exponentiellement avec le taux de cholestérol LDL.
Le LDL cholestérol
6- Dosage des Apolipoprotéines A1 et B
• Par immunoturbidimétrie • Par immunodiffusion radiale
(méthode de MANCINI).
• Par électroimmunodiffusion
• Par des techniques immunoenzymatiques
Valeurs normales
Apo A1 Apo B Femme 1,30-2,10g/
l < 1,25g/l
Homme 1,20-1,60g/l
< 1,35g/l
Risque si
< 0,90g/l >1,35g/l L'Apo A1 est corrélée au HDL cholestérol
L'apo B est corrélée au LDL cholestérol
7- Indices d'athérogénicité:
• Rapport CT/Chol.HDL – < 4,50
• Rapport LDL/HDL – < 3,55 chez l'homme– < 3,22 chez la femme
• Rapport apo B/apo A1 – < 1,5
8- Électrophorèse des lipides ou lipidogramme
• Utile pour typer la dyslipidémie
Dosage de la Lp (a)
• Par des méthodes immunologiques.
• Le taux plasmatique ne doit pas dépasser 0,30 g/l
EAL (exploration d’une anomalie lipidique) Recommandations sur le
bilan à pratiquer• Dépistage
– EAL systématique une fois chez tous les adultes– Comprend: CT, TG, aspect du sérum à jeun, HDL‐c et LDL‐c
• Bilan normal– Ne pas le répéter avant 5 ans sauf changement clinique ou
du mode de vie• Bilan anormal
– Le recontrôler au moins une fois – Complété par un bilan diagnostique: TSHus, glycémie,
créatininémie• Si un traitement est envisagé
– Ajouter le dosage des transaminases– Ajouter le dosage des CPK si situations à risque
• Si le patient est mis sous traitement– EAL et des transaminases 1 à 3 mois plus tard– Dosage des CPK dans des situations à risque et en cas de
symptômes
Conclusion:• Bilan lipidique très important car
permet – Le diagnostic des dyslipidémies– Le suivit des patients.
• Comporte : – Aspect du sérum, – Dosage du CT – Dosage des TG – Dosage du HDLc – Calcul du LDLc.
LES DYSLIPEMIES
Dr CHIKOUCHE A
VIII- LES DYSLIPEMIES• Athérosclérose
• 1- Les hyperlipoprotéinémies• 1-1-Les hyperlipoprotéinémies primitives • 1-2-Les hyperlipoprotéinémies secondaires
• 2- Les hypolipoprotéinémies • 2-1-Les hypolipoprotéinémies primitives • 2-3-Les hypolipoprotéinémies secondaires
VIII- LES DYSLIPEMIES• Définition: Ce sont les modifications primitives ou
secondaires des lipides sériques causées par une altération qui peut concerner :
•Soit les récepteurs qui reconnaissent les lipoprotéines
•Soit les enzymes impliquées dans le métabolisme des lipoprotéines.
• Rechercher toujours une cause secondaire qui ne répond qu’au traitement étiologique de la maladie sous jacente.
LES DYSLIPEMIES = Dyslipidémies
= Dyslipoproteinémies• Classées en:
– Hyperlipémies – Hyperlipidémies– Hyperlipoproteinémies
– Hypolipémies – Hypolipidémies– Hypolipoproteinémies
• Les hyperlipidémies = augmentation des TG ou du cholestérol ou des deux.
• Les hypolipidémies = diminution des TG ou du cholestérol ou des deux.
• Les dyslipémies en particulier les hyperlipémies peuvent être à l’origine de l’apparition de l’athérosclérose.
Athérosclérose:
•Affection grave –Cause 50% de décès dans les pays industrialises
– 1ére cause de mort •Est plurifactorielle•C’est une lésion des parois des
artères de gros et moyen calibre
Artère normale
Début de l'athérosclérose
Rétrécissement de l'artère (sténose)Dislocation de la plaque avec caillot sanguin (thrombus)
Athérosclérose:
•Touche 3 grands territoires vasculaires : cœur, cerveau, membres inférieurs
•Se complique de: –Coronaropathie ischémique (IDM)
–Accidents vasculaires cérébraux (AVC)
–Artérites des membres inférieurs
Accident vasculaire cérébral
Infarctus du myocarde
Artériopathie des membres inférieursMembre
inférieur
Cœur
Cerveau
• 1- LES HYPERLIPOPROTEINEMIES
• 1-1- LES HYPERLIPIDEMIES PRIMITIVES
• 1-1-1-CLASSIFICATION
– 1-1-1-1- CLASSIFICATION DE FREDRICKSON
– 1-1-1-2- CLASSIFICATION DE DEGENNE
CLASSIFICATION DE FREDRICKSON (basée sur l’aspect à
l’électrophorése)
CLASSIFICATION DE FREDRICKSON
• Type I: hyper chylomicronémie
• Type II a: hyper lipoproteinémie
• Type II b: ↑ des et pré
• Type III: dys lipoproteinemie
• Type IV: ↑ des pré Bêta
• Type V: ↑ des chylomicrons + des pré
CLASSIFICATION DE DEGENNE (basée sur le taux des TG et du
cholestérol)
• 1) Hypercholestérolémie
• 2) Hypertriglyceridemie
• 3) Hyperlipémie mixte
Étude clinico-biologique des hyperlipidémies
HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE
• HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IIA
• Différents types selon l'origine génétique
• Entraîne une augmentation du cholestérol LDL et IDL par défaut d'épuration.
• Clinique: Dépôts de cholestérol à différents niveaux
Étiologie des hypercholestérolémies
• Formes monogéniques
– Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E•Forme homozygote :•Forme hétérozygote :
– Mutation du gène de l'apo B100
• Formes polygéniques
Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E
• Hypercholestérolémie familiale de type IIa• Gène: Chromosome 19• Due à différents types de mutations (500)• Entraîne les formes les plus graves• Transmission: mode autosomal dominant.• 2 formes
•Forme homozygote :•Forme hétérozygote :
Mutation du gène de l'apo B100
• Déficience familiale en Apo B 100
• Gène: chromosome 2 • Due à une une mutation ponctuelle
du gène de l’apo B 100 (arginine 3500)
• Transmission selon un mode autosomal dominant
Formes polygéniques
• Les plus fréquentes • Ne se transmettent pas selon le mode
mendélien.• L'incidence coronarienne se manifeste
plus tardivement (après 60 ans).• Origine génétique exacte non encore
déterminée. • Généralement plus sensibles au
régime hypolipémiant.
Clinique
• Xanthomes tendineux – nodules fermes et indolores au niveau
des tendons• Xanthomes cutanés plans
– au niveau des fesses, des genoux ou des bras
• Arc cornéen• Xanthélasmas
– plaques jaunes au niveau des paupières
• Risques d'accident cardiovasculaire (+++)
Xanthome tendineux.
Arc cornéen.
Xanthélasma.
Xanthomatose éruptive
BIOLOGIE
• sérum clair• CT ↑↑• HDLC ↓• TG N• A l'électrophorèse:
– ↑ = LDL
HYPERTRIGLYCRIDEMIE PURE
Les Hypertriglycéridémie
• ↑ des TG non athérogène
• mais classés comme facteur de risque cardiovasculaire si – Présence d'une ↓ du HDL
cholestérol – d'une ↑ du LDL cholestérol– et présence de facteurs
procoagulants et prothrombogènes
HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE I
ETIOLOGIE
• Exceptionnelle• Souvent découverte dans
l'enfance, héréditaire et familiale,• Transmise selon le mode
autosomique récessif.• Due à un déficit en la LPL, ou à un
déficit en apo CII • L'activité LPL est diminuée dans le
plasma et dans le tissu adipeux.
CLINIQUE
• xanthomatose éruptive• Douleurs abdominales après un
repas gras• Hépato-splénomégalie, • Lipémie rétinienne, • État nauséeux et asthénique avec
somnolence post prandiale.• Risque de pancréatite aiguë
BIOLOGIE• Sérum clair et • anneau crémeux
TG > 10g/l • CT N• A l'électrophorèse:
– Présence de bande au dépôt (Chylomicrons)
HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IV
• Hypertriglycéridémie endogène • Hypertriglycéridémie familiale • ↑ (+++) des VLDL. • Mécanismes physiopathologiques
mal compris. • Forme familiale monozygote
– Transmission autosomique dominant– pénétrance variable ou une
expressivité retardée. • Formes secondaires: plus rares
(diabète, obésité, alcool).
ETIOLOGIE
Mécanismes physiopathologiques
BIOLOGIE
• Sérum lactescent • ↑ TG: 2 - 6g/l• CT N• LDLC N• ↓ HDLC• l'électrophorèse: pré-
HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE V
Etiologie
• Les plus répandues • Hypertriglycéridémies familiales
– type IV décompensées du fait d'erreurs diététiques, d'alcoolisme, de facteurs iatrogènes, d'une pathologie aggravante (diabète)
– ou type I "vieilli" (> 35 ans) ou aggravé.
BIOLOGIE
• Sérum lactescent avec anneau crémeux
• ↑ des TG à jeun • CT N• CLDL N CHDL• A l’électrophorèse: • ↑ des VLDL (pré-) et des
chylomicrons.
HYPERLIPOPROTEINEMIE MIXTE
HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE II B
Etiopathogénie
• Hyperlipidémies combinées • Transmission dominante• d'origine polygénique indéterminée• mécanisme physiopathologique mal
compris• biologie fluctuante chez un même
individu: – hypertriglycéridémie isolée ou – hyperlipidémie mixte ou – hypercholestérolémie isolée
CLINIQUE
• Dépôts (- fréquents)• Arc cornéen• Xanthomes tendineux (tendon
d'Achille, des doigts) et cutanés. • Fréquemment retrouvé chez l'adulte
jeune survivant à un infarctus du myocarde.
• Risque coronarien important et se manifestant précocement si présence d'autres facteurs de risque
Biologie
• Sérum opalescent • ↑↑ CT: 2,5 - 3,5g/l• ↓ CHDL• ↑ TG: 1,5 - 5g/l• Electrophorése= ↑
des et pré- ( LDL et VLDL).
HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE III
Dysbêtalipoprotéinemies
• Broad beta disease
• Réalise une surcharge en lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL) anormales.
• Ces LPP sont riches cholestérol
Etiologie• Le gène de l’Apo E est sur le
chromosome 19.
• 3 formes alléliques du gène de l'apo E (E2, E3, E4)
• L'allèle E3 est le plus répandu.
• L'homozygotie E2/E2 fréquemment retrouvée dans le type III
Remarque: • Le phénotype homozygotie E2/E2 vu
chez 1% des sujets dans la population générale (rare)
• Le type III est plus rare (0,1-0,4/1000)
• Autres raisons possibles.
• L'expression des allèles E2 ou E4 entraîne des anomalies dans l'épuration des remnants et des IDL
Mécanismes étiopathogéniques
• Diminution de l'affinité des remnants de VLDL ou de chylomicrons pour les récepteurs Apo E
• Ralentissement de leur catabolisme hépatique
• Accumulation de ces particules. • Augmentation de la synthèse
hépatique du cholestérol • Avec sensibilité accrue aux facteurs
hyperlipémiants intriqués (diététiques, hyperlipidémie associée, hypothyroïdie).
CLINIQUE
• Xanthomes jaune vif, non inflammatoire des plis palmaires des mains
• Xanthomes tubéreux: relief boursoufflé, rougeâtre touche genoux, coudes, doigts en juxta-articulaires
• Risque athéromateux précoce (avant 50 ans).
Xanthomes des plis palmairesXanthomes tubéreux
BIOLOGIE
• Sérum opalescent • ↑↑ CT: 3 - 5g/l• ↓ LDLC et HDLC• ↑ TG: 4 - 8g/l• Électrophorèse=
Présence de BROAD Band (IDL)
type
Aspect du serum
Ch TG ESE Fréquence
Pouvoir athérogène
I lactescent
N A chyloμ Très rare
0
II a clair A N β LPP 0,1-0,5%
++++
II b trouble A A β +préβ
1,5 % +++
III trouble A A Broad band
rare ++++
IV opalescent
N A Pré β 8-14 % ++
V lactescent
N A chyloμ Pré β
< 1 % +
Remarque : Autres
Hyperlipoprotéinémies
• Hyperalphalipoprotéinémie
• Hyperbêtalipoprotéinémie
• Excès de Lp(a)
Hyperalphalipoprotéinémie
• Peuvent être génétiques à transmission autosomale dominante (mutation du gène de la CETP)
• ou plus fréquemment secondaires (prise d'œstrogènes).
• Liées à une diminution du risque coronarien et doivent donc être respectées.
• Biologie : – Cholestérol HDL > 0,7g/l chez
l'homme– Cholestérol HDL > 0,8g/l chez la
femme
Les hyperlipoprotéinémies
secondaires
Hypertriglycéridémie prédominante
• Obésité • DID et DNID (type IV)• Insuffisance rénale chronique (VLDL ++)• Alcoolisme (aggravant les erreurs
diététiques)• Facteurs iatrogènes : œstrogènes à forte
dose (TG+ et HDL+), glucocorticoides, bêta-bloquant, ciclosporine (HDL +)
• SIDA traité par tri-thérapie• Lupus
MyélomeSyndromes inflammatoires +/- infections
Hypercholestérolémies prédominantes
• Hypothyroïdie= (hyper CT type IIa)• Syndrome néphrotique• Cholestase (apparition d'une
lipoprotéine anormale, la Lpx.)• Facteurs iatrogènes : diurétiques
LES HYPOLIPOPROTEINEMIES
Les hypolipoproteinémies Primaires
- Hypobétalipoprotéinémie
- Hypoalphalipoprotéinémie
Hypobétalipoprotéinémie• Cause = mutations ponctuelles
multiples dans le géne de l’Apo B100,on aura une Apo B100 tronquée de faible PM, non fonctionnelle.
• Transmission autosomique dominante– Hétérozygotes = indemnes– Homozygotes atteints:
• Clinique :– Désordre neurologique sévéres– Malabsorbtion intestinale
• Biologie :– Diminution des LDL et d’Apo B
• TRT : n’existe pas
Hypoalphalipoprotéinémie
• Peuvent être d'origine génétique et présenter un caractère familial avec risque d'athérosclérose précoce.
• Causes multiples :– Déficit en apo A1/CIII, – Maladie de Tangier (où existe un
hypercatabolisme des HDL)– Maladie des yeux de poisson,– Déficit familial en LCAT.
Hypoalphalipoprotéinémie
• Clinique: apparition d'une opacité cornéenne dés l'adolescence
• Biologie : – Chol.HDL < 0,35g/l chez l'homme– Chol.HDL < 0,45g/l chez la
femme
Les hypolipoproteinémies secondaires
• Hyperthyroidie = hypocholesterolémie.
• Insuffisance hépatique avec CT et TG bas.
• Dénutrition • Hémopathie • Cancer avec cholestérol bas.
Syndrome métabolique• Syndrome X, Syndrome d’insulinorésistance• Définition : • Tour de taille : Hommes: 102 cm• Femmes: 88 cm• TG: 1.5 g/l (1.7 mmol/l) ou ttt• HDLChol H:0.4 g/l (0.9 mmol/l)• F:0.5 g/l (1.1 mmol/l) ou traitement• Pression artérielle: PAS 130 mm Hg• ou PAD 85 mm Hg• ou traitement• Glycémie à jeun 1 g/l ou traitement
TRAITEMENT DU PATIENT DYSLIPIDEMIQUE
• Hygiéne de vie
• Régime
• traitement hypolipémiant
Hygiéne de vie
• Pratiquer des exercices physiques
• Limiter la consommation d’alcool
• Contrôler le poids
• Corriger une sédentarité excessive.
Régime
• Limitation de l’apport en AGS au profit des AG mono ou poly-insaturés
• Augmentation de la consommation en AG poly-insaturés oméga 3 (poissons)
• Limitation du cholestérol alimentaire
Traitements des Hyperlipidémies
Cholesterol Sérique Cholesterol CellulaireLDL-R
Conversion en hormones dans les cellules oustockage comme granules
HMG CoA reductaseSTATINES
Diete Biosynthése
Acides Bilaires
Intestin
Feces
Re-absorption
CHELATEURS des ACIDES BILIAIREScatabolisme des
Lipoproteines FIBRATESQUESTRAN
Les principales classes d’hypolipémiants
• Statines: ↓↓ la synthèse du cholestérol • Fibrates: ↓↓ la synthèse hépatique des
lipoprotéines riches en TG et ↑ leur catabolisme
• Résines: inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol
• AcideAcide Nicotinique: Nicotinique: ↓ ↓ des TG et ↓↓ du CT• Autres Anti-hyperlipiémiants:
Ezetimibe: ↓↓ les LDL, le CT, et les TG et ↑ les HDL
Mécanisme d’action général des statines
RécepteursRécepteursdes LDLdes LDL
BiosynthèseBiosynthèsedu cholestéroldu cholestérol
HMGCoAHMGCoARéductaseRéductase
membrane
CholestérolCholestérol
MembranesMembranesStéroïdesStéroïdes
InhibitionInhibition
Statines
ActivationActivation
BiosynthèseBiosynthèsedes récepteursdes récepteurs