exploration biologique des troubles du metabolisme glucidique

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EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

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Page 1: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Page 2: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Métabolisme du glucose• Glycémie normale oscille entre 80 mg/dl et 120 mg/dl selon les

horaires. ( 100mg/dl = 5.5 mmol/l )• Si glycémie> 180mg/dl = passage du sucre dans les urines = polyurie osmotique.

• Glucose= substance énergétique vitale :– cerveau– Foie : stockage/déstockage glycogène– Muscles++

• Glycémie : équilibre production/utilisation• Production du glucose

– alimentation: (sucres rapides et sucres lents)– production hépatique du glucose

• utilisation du glucose– Oxydation pour fournir de l’énergie– stockage sous forme de glycogène

Page 3: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Contrôle hormonal de la glycémie

• 4 hormones sont hyperglycémiantes– Glucagon– Cortisol– Adrénaline– Hormone de croissance

• 1 seule hormone est hypoglycémiante: l’insuline

Page 4: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Roles de l’insuline

Pendant la digestionEn dehors des repas

Page 5: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Insuline et lipoprotéines : des liens étroits

L’insuline intervient a differents niveaux pour reguler le metabolisme lipidique :

• Tissu adipeux : favorise le stockage des TG en réduisant la relargage des acides gras libres

• Foie : inhibe la production des VLDL• Favorise le catabolisme des Lp riches en TG(augmente l’activité et la synthèse de la

lipoprotéine-lipase)• Favorise le catabolisme des LDL

Page 6: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Les troubles du metabolisme glucidique Les syndrome hyperglycémiqueI. Diabète sucré

1. Diabète insulino-dépendant (type I)2. Diabète insulino-indépendant (type II)3. Le diabète liés a la malnutrition 4. Diabète sucré dans d'autres états pathologiques:

I. Médicaments ou toxiquesII. Des maladies du pancréas, glandes

endocrines III. Carence en insuline ou déficit des récepteurs

de l'insuline, IV. maladies génétique

II. Intolérance au glucose (IGT) avec ou sans l'obésité

III. Le diabète gestationnel

Les syndrome hypoglycémique

1. L'excès d'insuline (sécrétées par la tumeur ou surdosage)

2. déficit en hormone de hyperglycémique (hipoituitarism, Insuffisance suprrenaliană, hipotioidie)Insuffisance hépatique

Page 7: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

2 grands types de DIABETES

DT1Le pancreas ne fabrique plus

d’insuline

Diabete type 1 DT1 Insulinodependant(DID)

« diabète maigre »

ttt par INSULINE

DT2Il existe une difficulte d’action de

l’insuline

Diabete type 2 DT2 (DNID) non insulinodependant

« diabète gras»

ttt par medicaments sensibilisant les celules a l’action de l’insuline

Page 8: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Différences entre DID et DNID

DID: type 1 DNID: type 2

insulinopénie insulinorésistanceHLA DR3, DR4 terrain génétique inconnudébut brutal asymptomatiquesignes fonctionnels début progressifpoids normal surcharge pondéraleavant 30 ans après 40 anscétonurie HTA, hypertriglycéridémiecomplications +++ complications ++insulite: oui insulite: non

Page 9: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Diabète type I : pathogénie

Prédisposition génétique

Agression (virus, ..?)

Réponse immunitaire

Destruction auto-immune des cellules beta

Carence profonde en insuline

• Auto-anticorps anti-cellules insulaires ou anti-insuline

• Insulite précoce :•Atrophie des ilôts•Diminution des cellules B •Déficit sévère en insuline

Page 10: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Physiopathologie du DT2

Page 11: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Gènes impliqués dans le DT2• Glucokinase hépatique (MODY-2) • peroxisome-proliferator–activated receptor γ(PPARγ) facteur

nucléaire régulant l’action de l’insuline.• Kir6.2: protéine régulant le canal potassique entrant qui détermine la

sécrétion d’insuline• calpaïne 10: cysteine protease d’expression ubiquitaire• hepatocyte nuclear factor 1et 4: facteurs de transcription qui régulent

la fonction de la cellule pancréatique• transcription factor 7–like 2 (TCF7L2) facteur de transcription qui

régule l’ expression des gènes du pro-glucagon dans les cellules entéro-endocrine.

• SLC30A8: transporteur de zinc spécifique Cellule ß• Gènes de développement pancréatique : HHEX, IDE, EXT2, ALX4……….

Page 12: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE
Page 13: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE
Page 14: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Le diabète : définition

Glycemie a jeun > 1,26g/l ou 7mmol/l(après au moins 8 heures de jeûne)

dosage effectue sur 2 prelevements differents

Ou

Glycemie prise a n’importe quel moment de la journee ≥ 2g/l

(11 mmol/l) et accompagnee des signes cliniques suivants :

Amaigrissement Polyurie Polydipsie

Page 15: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

DIAGNOSTICA. DIAGNOSTIC POSITIF

1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

a. Dépistage dirigéSujets à haut risque de diabète – Antécédents de diabète familial– Obésité– HTA et dyslipidémies– Antécédents obstétricaux particuliers

b. Dépistage systématique– Médecine militaire– Médecine du travail– Médecine scolaire– Compagnies d’assurance

c. Signes cardinaux évocateurs

d. Signes évocateurs d’une complication du diabète

2- Examen clinique. Recherche de• Signes évocateurs d’une complication• Signes évocateurs d’une étiologie• Signes d’une pathologie associée

Page 16: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUEa. Méthodes diagnostiques• Glycémie à jeun +++• Glycémie au hasard• Hyperglycémie provoquée par voie orale…• Examens d’urines ? (Glucosurie, Cétonurie)RÉSULTATS:

- Sujet normal:

Glycémie à jeun : 0,7 à 1,10 g/l

HGPO H2 ≤ 1,40 g/l- Diabète patent

Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (x2)

Glycémie au hasard ≥ 2 g/l (+ symptômes)

HGPO H2 ≥ 2 g/l

Anomalies du métabolisme glucidique

Glycémie à jeun anormale (1,10 < GJ <1,26g/l)

Intolérance au glucose (1,40 < GH2 <2g/l)

Page 17: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Conséquences du diabète• Symptômes liés au diabète: – Polyuro-polydypsie, – Amaigrissement, asthénie, faiblesse musculaire

• Augmente le risque cardiovasculaire• Majoration de hypertriglycéridémie• Facteur de stéatose hépatique • Augmentation risque infectieux• Complications à long terme : rétine, fonction

rénale, système nerveux.• Dégradation de la qualité de vie

Page 18: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Complications du diabète

•Aigues- Coma diabétique (acidocétose)- Coma hyperosmolaire- Coma hypoglycémique

•Chroniques– Microangiopathies :

• Rétinienne (mal voyant)• Neurologique (dysfonction érectile)• Artérielle

– Macroangiopathie: atherosclerose– Complications infectieuses (mycoses ou bactéries)– Dermatopathies: nécrobiose lipidique

Page 19: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Complications du aiguesdiabète

• Coma diabétique (acidocétose)

• Coma hyperosmolaire

• Coma hypoglycémique

Page 20: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

ACIDO-CETOSE DIABETIQUE

• Apparition des corps cétoniques. • Cetogenese - Du fait d’un metabolisme

lipidique inondant les mitochondries, depassees• Acetoacetate• Acetone• acide β-hydroxybutyrique

Page 21: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

ACIDOCETOSE DIABETIQUEDIAGNOSTIC• Installation sur quelques heures à quelques jours Clinique:

• Somnolence. => Comas tardif lié à la déshydratation et à l ’acidose. Comas ≠ AVC, hémorragie méningée, oedème cérébral• respiration de Kussmaul (lente, régulière et profonde)• l’haleine (acétone) Odeur de pomme pourrie• Nausées, vomissements aggravent la déshydratation• Douleur abdominale => ventre chirurgical !!!• Tachycardie, hypotension modérée. Déshydratation mixte.• Hypothermie, infection sans fièvre.

Laboratoire– Hyperglycémie– Glycosurie– Cétonurie – Acidose métabolique (pH ↓ et/ou RA<15 mmol/l) à trou anionique élevé > 20

mmol/L

Page 22: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Coma hyper osmolaire

• Complication du diabète non insulinodépendant:• L ’hyperglycémie est liée à une résistance périphérique à l ’insuline ou à

une carence relative• Pas d ’acidocétose car il y a suffisamment d ’insuline pour ne pas

déclancher la lipolyse (utilisation de Glc)• Déshydratation par hyperosmolarité• Facteur surajouté

Un patient conscient avec accès libre à l ’eau ne faitpas un comas hyprosmolaire

– limitation de l ’accès à l ’eau +++– moins de sensation de soif +++ =>Terrain: • Patient âgé, immobilisé• Patient sédaté ou pathologie neurologique

Page 23: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Coma hyper osmolaireClinique:• Deshydratation severe => hypotension, choc• Hypo ou hyperthermie, respiration superficielle• Coma, convulsions, signe de localisation

Biologique:• Deshydratation globale, glycosurie +++, cetonurie -• Hyperosmolarite, hyperglycemie + hypernatremie(pertes hydriques > pertes sodees en raison de la glycosurie +

↓apports hydriques)• Pas d ’acidocetose

Page 24: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

COMPLICATIONS CHRONIQUES

• Microangiopathies– Atteinte des petits vaisseaux puis des gros vaisseaux:– neuropathie.– rétinopathie– néphropathie et microalbuminurie

• Macroangiopathies - Atteinte des des gros vaisseaux = ATS

• Complications infectieuses. Des précautions particulières pour les pieds (hygiène habituelle), surveillance des anomalies orthopédiques pouvant favoriser les lésions et infections type panaris, mycoses ….

Page 25: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Algoritm de diagnostic

LE SANG

Glycémie à jeun < 110 mg/dl

Glycémie au hasard < 200 mg/dl

HGPO = Hyperglycémie

Provoquée par voie orale

Hémoglobine glyquée

L’ Insulinémie à jeun>15 mU/l

Le peptide C

L’URINE• Glucosurie• Cétonurie• Microalbuminurie

Page 26: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Glycémie à jeun

• Sujet normal: – Glycémie à jeun < 110 mg/dl

• Diabète patent: • Glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl (x2)

• Intolérance au glucose • (110 < GJ <126 mg/dl)

• Principe: Glucose oxydase - détection électrochimique• Resultats : mg/dl = mg/100ml

(Facteur de conversion : 1 mg/dl= 0,055 mmol/l

Page 27: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Glycémie au hasard

Sujet normal: Glycémie au hasard ≤ 140 mg/dl

Diabète patent

Glycémie au hasard ≥ 200 mg/dl (+ symptômes)

Anomalies du métabolisme glucidique

Glycémie au hasard (140 < GH2 <200 mg/dl)

Page 28: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Hyperglycémie provoquée par voie orale =HGPO

• Mesure de la glycémie après prise orale de 75 g de glucose

• Permet de dépister le diabète• Inconvénients: rester 2 h à l’hôpital, goût

écœurant • Indiquée si glycémie à jeun « limite »

Sujet normal: HGPO H2 ≤ 140 mg/dlDiabète patent: HGPO H2 ≥ 200 mg/dlIntolérance au glucose (140 < HGPO H2 <200 mg/dl)

Page 29: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Hémoglobine glyquée• L'HbA1c est le marqueur rétrospectif des

variations cumulées des glycémies des deux derniers mois

• Il est recommandé de doser l'HbA1c tous les trois mois

• Hémoglobine glyquée : HbA1c, normalement ≤ 7%Fructose-amine • est le marqueur rétrospectif des variations

cumulées des glycémies des 3 derniers semaines

Page 30: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Méthodes de mesure de l’insulinorésistance

• Insulinorésistance-hyperinsulinisme• Nombreuses définitions non consensuelles:

– Insulinémie à jeun>15 mU/l– Insulinémie après charge en glucose

• >52.5 µU/ml femme• > 72 µU/ml homme

– Le peptid C• Cellules B (b)– Genere lors du clivage de la proinsuline

dans le golgi – Liberation par exocytose avec l’insuline– Co-secretion equimolaire

• Intérêt - Estimation de la capacite secretoire des cellules β– Ac anti-insulaire

Page 31: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Tests urinaires - utiles là où on n’a pas la glycémie - Glucosurie

- positive - la glycémie > 180 mg/dL (seuil rénal du glucose )- (bandelettes à la glucose oxydase)

a- négative: n’élimine pas le diabète b- positive: - diabète sucré… - seuil rénal du glucose ↓ (diabète renal) 2- Glucosurie positive = URGENCE + cétonurie positive METABOLIQUE 3- Cétonurie sans glucosurie…insulinemie ↑, glycogen ↓

Page 32: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Indices de contrôle à long terme

• Hémoglobine glyquée < 6.5 %

• Fructose-amine < 3.2 mmol/L

• Microalbuminurie < 25 mg/jour

Page 33: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Difficultés liées au diabète

Le Diabete = Pathologie chronique®Perturbation de la vie quotidienne

Le Diabete equilibre = Cohabitation avec la maladie® Acceptation de la situation® Adaptation au nouveau mode de vie

Page 34: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Auto-surveillance glycémiqueObjectifs

• Maintenir la normoglycémie• Détecter et prévenir l’hypoglycémie• Détecter et prévenir l’hyperglycémie sévère et l’acidocétose• Nécessite une bonne adhésion et une bonne éducation du

patient• Faire tout de même réaliser régulièrement des glycémies

veineuses et des contrôles urinaires• Traitement et surveillance• Suivi biologique :

- surveiller la glycémie pour adapter le traitement :- surveiller l’apparition des complications :- DT2 : bilan lipidique

Page 35: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

Conclusions

• Nécessité d’un diagnostic précoce

• Nécessité d’un traitement adéquate

• Prise en compte d’éventuels pathologies

associées

Page 36: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

HYPOGLYCEMIE

Page 37: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

HYPOGLYCEMIEGlycémie inférieure à 60 mg/dl

Les hypoglycémies ont plusieurs ordres de cause:– soit un excès d'insuline :

– Cause exogène fréquemment (injection d'insuline ou prise de médicament stimulant la sécrétion d'insuline)– Cause endogène, le plus souvent tumoral, par une tumeur du pancréas, l'insulinome, une tumeur rare,

– soit un défaut de production de glucose ou d'activation de la production de corps cétoniques pendant le jeûne.

En résumé:• Prise d'alcool : cause la plus fréquente. • d'anorexie, dénutrition sévère (cachexie) ; • la prise de médicament : certains médicaments produisent une hypoglycémie ; c'est notamment le cas des médicaments antidiabétiques, comme l'insuline

et les antidiabétiques oraux chez les sujets diabétiques. D'autres médicaments peuvent être en cause : Aspirine (essentiellement chez le nourisson et le petit enfant, à très forte dose), anti-inflammatoires non stéroïdiens, quinidine.

• Les signes clinique:– sensation de faim – tremblements – sueurs – fourmillements dans les extrémités (paresthésie), engourdissement des membres – troubles de la vision – vertiges – fatigue (asthénie) – nausées, vomissements – palpitations cardiaques – pâleur, cyanose – maux de tête (céphalées) – troubles comportementaux : confusion, parole difficile, excitation, énervement... – troubles de la vigilance : somnolence, convulsions, voir coma

Page 38: EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

HYPOGLYCEMIE dans le diabèteGlycémie inférieure à 60 mg/dl• Parfois, des symptômes surviennent pour des glycémies plus ou moins

élevées, en fonction de– la rapidité de la baisse de la glycémie,– l'importance de la baisse de la glycémie,– et le niveau de contrôle du diabète,

Par exemple :• si le diabète est chroniquement mal contrôlé avec des glycémies

toujours très élevées aux alentours de 300 mg/dl, et qu'en quelques minutes la glycémie passe à 80 mg/dl, on peut avoir une sensation de malaise lorsque la glycémie passe en dessous de 1,20 g/l,

• alors que si le diabète est bien équilibré, et que la glycémie passe très lentement de 100 mg/dl à 30 mg/dl le malaise peut ne débuter que lorsque la glycémie passe en dessous de 0,40 g/l.