ED Paralysies faciales

Frédéric Venail

Objectifs

• Devant une paralysie faciale, argumenter les principales hypothèses diagnostiqueset justifier les examens complémentaires pertinents

Cas clinique n°1• Un homme de 37 ans est victime d’une chute en

montagne. A l’arrivée aux urgences, sédaté et ventilé pour un état d’agitation pendant le transport héliporté, il présente une plaie pariéto-temporale et une otorragie gauche

• Les informations sur son état initial avant sédation se limitent à un examen neurologique et une vigilance normaux. Il n’existe pas de signes de choc. Il ne présente pas d’autres atteintes traumatiques

Cas clinique n°1

• Comment pouvez-vous mettre en évidence une paralysie faciale chez ce patient ?

• Quels autres signes cliniques sont en faveur d’une paralysie faciale traumatique?

Cas clinique n°1

Cas clinique n°1

• Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous en urgence pour faire le bilan de la PF ?

Cas clinique n°1

• Décrivez cette imagerie

Cas clinique n°1

• Le patient présentant une paralysie faciale de grade VI selon la classification de House et Brackmann, et au vu de la TDM quels sont les principes du traitement ?

Paralysie faciale traumatique• Contexte étiologique évident• TDM rocher et cérébrale• Se méfier des atteintes neuro +++

– HSD aigu– HED aigu– Hématome parenchymateux

• Immédiates / secondaires– Décompression chir si immédiate et stade > 3– Décompression à discuter si tardif en fonction du

potentiel de récupération (ENoG) et de l’IRM– Sinon corticothérapie, mesures adjuvantes et kiné

Cas clinique n°2

• Un homme de 27 ans vient vous voir car depuis ce matin il n’arrive pas à fermer l’œil droit et il à mal à l’oreille depuis deux jours

Cas clinique n°2

Cas clinique n°2

• Décrivez cette paralysie faciale

Cas clinique n°2

Cas clinique n°2

• Quel élément important manque pour dire si elle est d’origine périphérique ou non ?

Cas clinique n°2

• Paralysies faciales centrales– SEP– Tumeurs hémisphériques– AVC hémisphérique– AVC du tronc : syndromes alternes– Gliomes du tronc– Poliomyélite– Tétanos– Syphilis

Cas clinique n°2

• Quels sont les signes d’inspection retrouvés habituellement devant une PF périphérique ?

Cas clinique n°2

Cas clinique n°1

Cas clinique n°2

• Quels sont les endroits où peut être atteint le nerf facial en cas de paralysie faciale périphérique ?

PORTION ENDOPORTION ENDO--CRANIENNE : pore acoustique interneCRANIENNE : pore acoustique interne

PORTION ENDOPORTION ENDO--CRANIENNE : mCRANIENNE : mééat acoustique interneat acoustique interne

PORTION BASIPORTION BASI--CRANIENNECRANIENNE

Cas clinique n°2

• Vers quelle étiologie devez vous vous orienter si vous observez ceci à l’examen du pavillon ? Que devez vous rechercher ?

Cas clinique n°2

• Vers quelle étiologie devez vous vous orienter si vous observez ceci à l’examen otoscopique ?

Cas clinique n°2

• Quelles autres causes otologiques peuvent être responsable de paralysie faciale ?

Cas clinique n°3

• Mr X, 48 ans, vient vous consulter pour paralysie faciale droite récidivante

Cas clinique n°3

• Que cherchez vous à l’interrogatoire et àl’examen clinique ?

Cas clinique n°3

• Quels examens réalisez vous– Pour le diagnostique topographique ?– Pour le diagnostic étiologique ?

Fonction végétative

Fonction motrice

Fonction sensorielle

Fonction sensitive

Shirmer

Réflexe stapédien

Blatt –Electrogustométrie

Motricité faciale

Cas clinique n°3

• En examinant plus attentivement, vous observez ceci, que devez vous craindre et quel examen réaliser?

Cas clinique n°3

• L’IRM ne retrouve qu’une hypertrophie diffuse de toutes les glandes salivaires sans tumeur individualisable

• Mr X se plaint de douleurs et rougeur oculaire bien que le déficit facial ne prédomine pas sur le facial supérieur

Cas clinique n°3

• Quel élément doit attirer votre attention et à quelle prise en charge doit il conduire ?

• S’il ne s’agit pas d’un simple kératite d’exposition, dans le cadre de quel syndrome peut on le rattacher ?

Cas clinique n°3

• Quel autre syndrome aurait on du évoquer si on avait noté une sécheresse oculaire àdroite au test de Shirmer sans paralysie faciale ?

Cas clinique n°3

• Quel autre syndrome aurait on du évoquer si on avait noté des œdème récidivants de l’hémiface avec langue plicaturée en carte de géographie ?

Cas clinique n°3

• Quel sont les autres pathologies non tumorales pourvoyeuses de PF récidivantes ?

Cas clinique n°3

• PF récidivante ou bilatérale– Tumeurs +– Diabète ++– Amylose– Syndrome Melkersson-Rosenthal– Sarcoïdose– Lyme– SEP– PRNA (Guillain-Barré)– Syndrome Moebius (congénital)

Cas clinique n°4• Vous recevez un femme de 55 ans qui s'est réveillé le matin

avec « la bouche tordue »

Il s'agit d'une femme au seul antécédent de gastrite. A l'examen, vous retrouvez effectivement une asymétrie faciale avec un effacement total du pli nasogénien droit et une impossibilité de fermer son œil droit

• Elle vous signale par ailleurs que son œil droit lui semble sec , que les bruits sont perçus douloureusement à droite et qu'il a perdu le goût

• Vous évoquez une paralysie faciale périphérique a frigore

Cas clinique n°4

• Comment expliquez vous « Elle vous signale par ailleurs que son œil droit lui semble sec , que les bruits sont perçus douloureusement àdroite et qu'il a perdu le goût » ?

Cas clinique n°4

• Quelle est la physiopathologie de cette atteinte ?

Cas clinique n°4

• Après avoir réalisé tous les examens standard du bilan, on vous propose de réaliser des sérologies virales

• Quel en est l’intérêt ?

Physiopathologie • 20 cas pour 100000 hab / an1

• Réactivation HSV1 au niveau du ganglion géniculé2

– Confirmé sur modèle animal3– Mais aussi autres Herpesviridae4, VZV et EBV

• Œdème du nerf dans sa gaine avec démyélinisation5

• Évolution spontanément favorable avec 70% grade 1, 15% grade 2, 15% avec grade > 3 et/ou syncinésies6

1 Darrouzet V, Houliat T, Lacher Fougere S et Bébéar JP. Paralysies faciales. Encycl Méd Chir (Oto-rhino-laryngologie, 20-260-A-10, 2002, 15 p.2 Furuta Y, Fukuda S, Chida E, Takasu T, Ohtani F, Inuyama Y,et al. Reactivation of herpes simplex virus type 1 in patients with Bell’s palsy. J Med Virol

1998;54:162–6.3 Takahashi H, Hato N, Honda N, Kisaki H, Wakisaka H, Matsumoto S, Gyo K. Effects of acyclovir on facial nerve paralysis induced by herpes simplex virus

type 1 in mice. Auris, Nasus, Larynx 30 (2003) 1-54 Gilbert SC. Bell’s Palsy and Herpesviruses. HERPES 9:3 20025 Yanagihara N, Honda N, Hato N, Murakami S. Edematous swelling of the facial nerve in Bell ’s Palsy. Acta Otolaryngol 2000; 120: 667–671.6 Peitersen E. Bell’s Palsy: The Spontaneous Course of 2,500 Peripheral Facial Nerve Palsies of Different Etiologies. Acta Otolaryngol 2002; Suppl 549: 4–30

Cas clinique n°4

• Quelle prise en charge proposez vous – Si la paralysie est de stade < ou égal à 3 HB?– Si la paralysie est > 4 HB?

Cas clinique n°4

• Si la paralysie est totale, quel examen devez vous proposer et dans quels délais ?

Explorations : ENOG– Intérêt pronostique / côté sain :

• Lorsque valeur est > 72% : récupération grade 2 minimum en 2 mois10

– Intérêt pour suivi ++

– Mais peu sensible avant le 3ème jour1

– Au delà du 10ème jour : tracé de dénervation –dégénérescence Wallérienne

– Idéalement le plus précoce possible mais risque de faux négatifs avant le 10ème jour 11

– En pratique entre 5ème et 15ème jour

10 Chow LC, Tam RC, Li MF. Use of Electroneurography as a Prognostic Indicator of Bell’s Palsy in Chinese Patients. Otol Neurotol 23:598–601, 2002.11 Sittel C, Stennert E. Prognostic Value of Electromyography in Acute Peripheral Facial Nerve Palsy. Otol Neurotol 22:100–104, 2001.

Cas clinique n°4

• Si le tracé ENoG retrouve une dénervation complète du nerf (<15%), que peut on proposer et sous couvert de quel examen ?

Paralysie faciale périphérique unilatérale non traumatique

Tympan anormal

OMA

Cholestéatome

Mastoïdite

TDM éventuellement

1.Tumeur CAE et rocher

2.Otite maligne

3.Zona GGL géniculé

1.TDM/IRM

Otoscopie, Audiométrie, Réflexe stapédien, ex neuro

Anomalie pavillon et CAE

3.rien

2.TDM

Scintigraphie

Glycémie

Anomalie neuroAVC

SEP

Tumeurs

PRNA

Syphilis

Amylose

Sarcoïdose

Lyme

BK

Méta

contextuel

Anomalie parotide

Tumeurs

Heerfordt

Melkersson

Echo/IRM

RASSurditéperception

Tumeurs APC

IRM

Idiopatique

Diabète

Virose (oreillons, VZV)

LymePorphyrieAmyloseSarcoïdosePAN

PEA

Bilan glycémique

Bilan inflammatoire

En 2eme intention en fonction du contexte