Fièvres éruptives

DCEM 3

2011

MODE ERUPTIF Lésion élémentaire, avec ou sans intervalle de peau saine

• Exanthèmes roséoliformes ou rubéoliformes formés de petites macules rosées, pâles, bien séparées les unes des autres

• Exanthèmes morbilliformes maculo-papuleux rouges, pouvant confluer en plaques séparées par des espaces de peau saine avec une surface douce, veloutée à la palpation

• Exanthèmes scarlatiniformes en plaques diffuses rouge vif, légèrement granités à la palpation, sans intervalle de peau saine, chauds ou cuisants, s'intensifiant dans les plis, pouvant évoluer vers une desquamation secondaire en larges lambeaux

Paumes et plantes

Fébrile ou non

Prurigineux ou non

• Chute il y a 3 jours, dermabrasion du genou, pansements

• Depuis 12 heures vomissements, diarrhée, asthénie

• Examen clinique : TA 75/45, FC 150, TRC 4s, 40° Marbrures, rash superficiel scarlatiniforme,

conjonctivite, chéilite, AEG Quels sont vos hypothèses diagnostiques ? Prise en charge ?

Morgan 12 ans

Synthèse

• Hémodynamique = choc

• Point d’entrée

• Signes toxiniques : rash, chéilite, conjonctivite, symptomes explosifs

Choc toxinique staphylococcique

Prise en charge ?

CHOC = anesthésie réanimation

• Hospitalisation • Secteur de soins intensifs réanimation • Hémodynamique :

– VVP*2 ou VVC – Remplissage+/-intubation – Monitoring

• Ventilation – Libération voies aérienne – Ventilation+monitoring – Rx Thorax

• Bilan préop • Infection :

– Point d’entrée : plaie/parage, recherche fasciite – Germes : cutanée : staphylococcus aureus /streptococcus pyogenes

• TTT antiinfectieux par voie intraveineuse PeniM+/-vanco • Ab antitoxinique : clindamycine (lincosamide) • aminoside

Lily rose 8ans

• Habite à Ganges

• Situs les parents ont une entreprise de fromage bio

• Leur fille a de la fièvre depuis 7 jours associée à – Rhinite++

– Toux grasse

– Conjonctivite

– Enfant abattu, geint, porté par les parents

• Ils arrivent du fait d’une éruption

1/Quel est votre diagnostic 2/Deux questions sont indispensables au diagnostic

Rougeole

• Interrogatoire pierre angulaire de l’examen clinique

• Antécédents de vaccination

– Vaccination ROR

• Contage

La rougeole, Paramyxovirus

• Notion de contage (14 jours avant éruption). • Absence de vaccination • Clinique

– Catarrhe oculo-respiratoire pré-éruptif – Fièvre atteignant 39.5 °C – Signe de Koplik – Enfant bouffi, grognon et pleurart – Eruption maculo-papuleuse descendante en une poussée – Convulsions hyperthermiques possibles

• Sérologie +++ déclaration obligatoire • Complications:

– Broncho-pneumopathies – ORL: surinfections – Encéphalites (1/1000): 25% séquelles – PESS – Mortalité: 15 à 20 décès/an à l’époque

Adel opati

• 2 ans

• Pas d’antécédents particuliers

• Rhinite 48h temp. 38°3 2j

• En bon clinicien(ne) vous vérifiez la souplesse de la nuque et constatez des ADP=1cm indolores

• Toujours mieux vous déshabillez l’enfant et constatez

• Quels sont les éléments de l’interrogatoire essentiel au diagnostic (les infectiologues sont pas beaucoup mieux que les anesthésistes)?

• Diagnostic?

• Une autre question doit être posée (à l’entourage)?

• Antécédents de vaccination

– Vaccination ROR

• Contage

• Femme enceinte entourage

Rubéole, rubivirus

• Notion de contage (16 jours avant éruption) • Absence de vaccination • Clinique :

– Eruption fugace Débute au visage et s’étend en 24 heures au thorax

– Fièvre ne dépassant pas 38°5 – Adénopathies occipitales postérieures – Arthralgies – 80% asymptomatique

• Plasmocytose sanguine • Sérologie (présence d’IgM) indispensable chez la

femme enceinte (Cf. Chap. 124, E Pilly 2008).

Maïté taclaque

• 6 ans viens de rentrer en 6e

• Origine Italienne Minkowski-Chauffard

• A de la fièvre à 38°5 depuis 3jours

• Éruption, il est bouffis

• Arthralgies diffuses

• Associée à tachycardie asthénie, paleur conjonctives

Diagnostic syndromique et hypothèses

• Erythème polymorphe

– Parvovirus B19

– Médicamenteux

– Paranéoplasique (pour les vieux)

• Parvovirose probable

• Et la paleur/tachycardie

– Étiologie

– mécanisme

Anémie/Erythroblastopénie

• Anémie par mégalérythème sur maladie corpusculaire du GR

• Le parvovirus infecte les erythroblastes, erythroblastipénie caractéristique

• ½ vie GR 120 jours infection parvoB19 q 15jour maxi/120 jour : pas de conséquences

• Si hémolyse pathologique ½ vie 60 jour donc l’anémie devient significative

Parvovirus B19

• Enfant de 5 à 10 ans • Eruption morbilliforme descendante /Rash maculo-

papuleux en « guirlande »/Face souffletée/Grandes plaques rouges au niveau de la racine des membres/ erythème polymorphe

• Etat général conservé • Peu ou pas de fièvre • Sérologie (Parvovirus B19 – IgM) non pratiquée chez

l’enfant. • Hémoglobinopathie anémie : érythroblastopénie,

sidération lignée rouge symptomatique si ½ vie GR diminuée

Shanis 18 mois

• Pas d’antécédents

• Fièvre plateau 48h, 40°5

• Bon EG

• Ex clinique normale

• diagnostic à écarter ?

Fièvre nue 48h

• Eliminer PNA : BU

• Elle revient l’AM apyrétique, Dg???

EXANTHEME SUBIT (6èmemaladie) HHV6

• NRS: 6-18 mois

1. Invasion: 3j fièvre 40° bien tolérée

2. État: éruption discrète++, rosée, fugace

éléments en tête d’épingle

• convulsions fébriles

Grégoire 4 ans

• Pas d’antécédents

• 48h fièvre à 40°

• Asthénie, refuse alimentation

• Examen bon EG – Angine érythématopultacée

– Adp sous angulomaxillaire

– Éruption corps et muqueuse

• Diagnostic clinique

• Examen au pied du lit

Scarlatine

• Streptotest (test de diagnostic rapide d’infection à streptocoque de groupe A ou pyogenes)

• Prise en charge thérapeutique

Prise en charge

• Etiologique :

– Antibiothérapie adaptée

– Visant le streptocoque A

• Traitement symptomatique antalgique et antipyrétique type paracétamol

• Eviction scolaire PMZ

– 48h après début des Ab (sinon 3 semaines)

• TTT de l’entourage proche

SCARLATINE streptocoque A ou staphylocoque

1. Incubation: 4-5j

2. Invasion: fièvre 40° + angine rouge + malaise général

3. État: toxinique éxanthème (chair de poule sur coup de soleil) pas de peau

saine,desquamation doigt de gant (tardive)

énanthème: langue saburrale puis V lingual, puis langue dépapillée et framboisée

Scarlatine strepto A

• Enfant 5 à 10 ans • début brutal, fièvre à 39°-40 °C • Angine à pouls rapide, vomissements, céphalées. • Eruption sans intervalle de peau saine, débute au tronc,

puis atteint les membres, prédomine aux plis de flexion • Langue blanche, puis framboisée, puis desquamative (lisse,

vernissée) • Desquamation en « doigts de gants » au niveau des

extrémités après le 8e jour • Diagnostic essentiellement clinique, TDR positif. • Eviction scolaire/traitement entourage

Scarlett 14 ans

• Fièvre 7 jours, elle dort 14h/jour • Angine érythémato-pultacée, et curieusement

des tâches rouges sur le palais • HSMG • ADMG • Éruption morbillifome

– Hypothèse diagnostic et dg différentiel – EC

• Orientation • certitude

LA MNI

• Mononucléose infectieuse – Maladie du baisé 2 pics

• Bisous maternelle • Bisous puberté (et+)

• Leucose PMZ • Orientation NFS leucocytose

– Sd mononucléosique 20%LT activés – Transaminase – cytopénie

• Dg étiologique – Sérologie ++++

• IgMVCA+++ si IgG EBNA infection>3mois • MNI test pas fiable

MONONUCLEOSE INFECTIEUSE (EBV)

1. Incubation: plusieurs semaines

2. Invasion: angine blanche +/- fausses membranes, purpura voile palais

3. État: éxanthème morbilliforme

Si adjonction Péni A: éruption prurigineuse

Kevin

• 3 ans

• 24h 40°

• Refus alimentaire

• ADP sous angulomaxillaire

• La mère a un bouton de fièvre

HERPES

Primoinfection HSV1

• Gingivostomatite aigüe (1-4 ans)

– Pb intolérance digestive/hydratation+/-Hospit

• Kératite herpétique

– CI corticoides

• Encéphalite herpétique (PL, TDM, EEG)

Herpès néonatal HSV2(64-73%)- HSV1(27-36%)

• Contamination per natale++: 85% cas

• Risque transmission: primoinf++

• Formes: .localisée (peau, œil, bouche)

.Neurologique

.Disséminée

• Diagnostic difficile++

• NN à 1 ou 2sem de vie: fièvre isolée+élévation des transa: herpès Aciclovir IV

KAPOSI JULIUSBERG

Marge padroa

• 5 ans pas d’antécédent personnel

• Frère 2 an traité pour une LAL

• 4 jours fièvre 38

• Rhinite ADP diffuse

Eruption

Examen clinique

• Pas de raideur méningé

• ROT+

• Titube

• Augmentation polygone sustentation

• Dysmétrie – Diagnostic

– Quel complication présente t elle le plus probablement

– Quel autre complication proche faut il éliminer

• Commentaire /frère

• TTT

Varicelle

• Ataxie (cérebellite) varicelleuse • Méningoencéphalite • Vaccination de l’entourage d’un ID s’il n’a pas eu

la varicelle • TTT

– CI aspégic et AINS très controversés – Paracétamol – Désinfection cutanée – Antihistaminique – CI talc

Varicelle floride/nécrotique

VARICELLE

• FORME HABITUELLE

• Incubation moyenne : 14 jours

• Invasion :

– fébricule (38° C)

– érythème scarlatiniforme fugace, malaise général.

• Phase d’état caractérisée par l’éruption : – Maculo-papulo-vésiculeuse, très prurigineuse, ulcération et

dessication, crustation à J4, et cicatrisation à J10

– Topographie : Cuir chevelu, de la face, du thorax.

– Enanthème buccal, avec lésions érosives associés

• Evolution : en plusieurs poussées successives. Evolution favorable en 10-15 jours

Varicelle

• Complications – Surinfections cutanées bactériennes :

– Complications respiratoires : pneumonie interstitielle (enfant < 6 mois, adulte, immunodéprimé).

– Complications neurologiques : • Convulsions : hyperthermiques ; exceptionnellement liées à une encéphalite

• Méningo-encéphalite ;

• Ataxie cérébelleuse : de bon pronostic

• Diagnostic différentiel Prurigo strophulus, zona généralisé (immunodéprimé), variole (bioterrorisme).

• TTT Acyclovir/valacyclovir

ZONA récurrence virus VZV

• Touche un métamère(thoracique, ophtalmique..)

• ID++ mais aussi immunocompétent

• Complications: .algies post zostériennes

.atteinte neurologique

.zona généralisé (ID)

zona hyperalgique

surinfection

CMV HORS IMF et DI

• Herpes virus V

• Fréquence 72% de séropositifs chez les plus de 2 ans en diminution

• Contamination+++

– Chez les sujets porteurs sécrétion pulmonaire et urinaires plusieurs mois

– 75% asymptomatiques

CMV • Fièvre 2 3 semaines • ADP, SMG • Sd Mononucléosique • « lêchage/lachage hépatique »=cytolyse<10N • Bon pronostic • Autres atteintes viscérales :

– Pneumopathie – Myocardite – Rétinites – Colites

• Atteinte auto immunes – Guillain Barré – AHAI/PTI

Herpes viridae : virus ADN

• Liste – HHV-1 = HSV-1 (herpes simplex virus 1)

– HHV-2 = HSV-2 (herpes simplex virus 2)

– HHV-3 = VZV (varicella zoster virus, le virus varicelle-zona)

– HHV-4 = EBV (Epstein-Barr virus, le virus d'Epstein-Barr)

– HHV-5 = CMV (Cytomegalovirus)

– HHV-6

– HHV-7

– HHV-8 = KSHV (Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus)

• Virus persistants : Latence récurrence

Greg 18 mois • Fièvre 8 jours

• Grognon adénopathies+++

• Clinique :

– Oedème main

– Geint+++

– asthénie

Bilan

• NFS :

– 20 000 GB 15000PNN 3000 Ly/mm3

– Pq 700 000/mm3

• CRP 200mg/l

• Ionogramme normal

• Sérologie EBV CMV normales

• Quel est votre diagnostic en le décryptant

Kawasaki

• Syndrome Cutané-adéno-muqueux ou syndrome de Kawasaki

• Quel est l’examen indispensable et pourquoi ?

• Quel est l’examen complémentaire diagnostic de certitude ?

• Principe du traitement

• Echographie cardiaque :

– Vascularite des petits et moyens vx

– Anévrysme des coronaires

• Aucun diagnostic clinique (différence scarlatine conjonctivite)

• Tégélines

• Aspégic d’abord anti-inflammatoire puis antiagrégant

Kawasaki

• Enfant avant 5 ans, prédominance masculine

• Fièvre prolongée >5 jours.

• Conjonctivite, langue framboisée et chéilite

• Exanthème morbilliforme puis scarlatiniforme

• Erythème et oedème des paumes et des plantes

• Adénopathies cervicales

• Syndrome inflammatoire aug. GB et Pq

• Sans traitement risque : anévrysme coronaire (DC/IDM)

• Régression sous perfusion d’immunoglobulines intraveineuses et d’aspirine

• Pas de diagnostic biologique spécifique.

Synd. cutané-adéno-muqueux

Mais aussi

• Syndrome main pied bouche

• Éruption vésiculeuse

• Épidémique coxsackie virus

Rougeole Rubéole Exanthème

subit

Varicelle Mégalérythème Scarlatine Kawasaki

Agent infectieux Paramyxovirus Togavirus HHV6 VZV Parvovirus B19 Streptocoque A ?

Age 8 mois – 5 ans 2 – 10 ans 6 mois – 2 ans 1 – 9 ans 3 – 15 ans 5 - 10 ans 6 mois – 5 ans

Lésions

élémentaires

Maculo

papuleuse,

confluente en

placards

Rose pâle,

morbilliforme,

parfois absente

Maculo pauleuse,

rose pâle

Macule puis

papule puis

vésicule puis

croute, stades

d’évolution ≠

Rash maculo

papuleux en

guirlande, face

souffletée

Macules sans

intervalle de peau

saine

Morbilliforme puis

scarlatiniforme

Topographie Visage, derrière

les oreilles, puis

tronc et membres

Visage, surtout

en cervical puis

tronc et racines

des membres,

fesses +++

Nuque > tronc >

racines des

membres.

Visage épargné

Face > cou

Extension

centrifuge

descendante

Visage, puis

membres

Tronc puis

membres, surtout

en péri orificiel et

plis de flexion

Tronc et

membres

Enanthème Signe de Koplik Macules et

pétéchies peu

fréquentes

Ø Parfois

ulcérations

Macules

Rare piqueté

purpurique

Glossite Chéilite

Glossite

Incubation 10 – 15 j 14 – 21 j 5 – 15 j 14 j 5 – 14 j 2 – 5 j

Prodromes Fièvre 39°5

Catarrhe

Conjonctivite

Fièvre 38°5

Parfois catarrhe

Fièvre 2 à 3 j,

Arrêt qd éruption,

pas d’AEG

Rare Ø

Fièvre

Angine

Vomissements

Fièvre >5j

Signes associés ADP cervicales

+++

ADP cervicales

post, arthralgies

Rhinite ,

ADP cervicales

Fièvre,

Malaise,

Prurit

Prurit,

Arthralgies

Fièvre,

Langue

framboisée,

Desquamation

des extrémités

ADP,

Fièvre,

Conjonctivite,

Desquamation

(3s)

Durée d’évolution 8 – 10 j 6 – 10j 5 – 7 j 7 j 6 – 10 j 8 – 10 j 10 – 20 j

Complications Pneumopathie,

Atteinte neuro,

Kératite

Encéphalite,

Arthrite,

Tératogénicité

Encéphalite,

Convulsions

Surinfection

cutanée,

Hépatite,

Encéphalite,

Tératogène

Erytrhoblastopéni

e,

Hypoplasie

médullaire,

Tératogène

Synd post

streptococcique,

Infections ORL

Anévrysme

coronarien

Laboratoire Leucopénie,

Lymphocytose

puis lymphopénie

IgM

Leucocytose ou

leucopénie,

Plasmocytose

IgM

Leuconeutropéni

e

IgM

Eosinophilie

modérée

IgM

Hyperleucocytose

Streptotest +

Hyperluecocytose

,

CRP,

thrombocytose

Vaccin Vivant atténué Vivant atténué Ø

Vivant atténué Ø

Ø

Ø

Erythème Erythème Erythème Vésicule Erythème Erythème Erythème