Paul Bertin – ManipulateurDr Jérôme Caudron – Radiologue

Service de RadiologieHôpital Privé de l’EstuaireLe Havre

INTRODUCTION

L’IRM cardiaque est de plus en plus utilisée pour l’exploration des cardiopathies

Non ischémiques

Cardiomyopathies dilatées

Cardiomyopathies hypertrophiques

Dysplasie arythmogène du ventricule droit

Etc…

Ischémiques

INTRODUCTION

Intérêt de l’IRM de stress sous Persantine®

① Évaluer l’ischémie myocardique Retentissement fonctionnel de la pathologie coronarienne

Séquences de perfusion premier passage sous stress pharmacologique à la Persantine® puis au repos

① Évaluer la viabilité myocardique Présence et extension d’un infarctus du myocarde

Séquences de rehaussement tardif

Examen alternatif à la scintigraphie myocardique avec des performances diagnostiques au moins équivalentes

RAPPEL ANATOMIQUE

Le réseau coronarien

TERRITOIRES VASCULAIRES CARDIAQUES

RAPPEL ANATOMIQUE

VENTRICULE GAUCHE

piliers

VENTRICULE DROITMYOCARDE

VENTRICULE GAUCHE

OREILLETTE GAUCHE

OREILLETTE DROITE

EXAMEN ANATOMIQUE VS. EXAMEN FONCTIONNEL

Une sténose correspond à une rétrécissement de la lumière coronarienne et peut être ± serrée Evaluation par un examen anatomique

Coronarographie TDM (IRM)

Le retentissement fonctionnel d’une sténose coronarienne est variable et n’est pas corrélé de façon parfaite au degré de sténose D’où la nécessité de réaliser un examen fonctionnel permettant

d’étudier la perfusion myocardique avant une éventuelle revascularisation IRM Persantine ou Adénosine IRM Dobutamine Scintigraphie Echographie Dobutamine/d’effort

PERSANTINE®

Principe actif: Dipyridamole

Propriété: agent vasodilatateur

Action dans cet examen: mime l’effort physique en augmentant le débit sanguin dans les vaisseaux

AMINOPHYLLINE®

Principe actif: Théophylline

Propriété: bronchodilatateur par relaxation des muscles lisses bronchiques

Action dans cet examen: Antidote de la Persantine

EFFETS SECONDAIRES LIÉS À LA PERSANTINE®

Fréquents Céphalées

Bouffées de chaleur

Douleurs thoraciques

RaresRares Troubles de conduction

Bronchospasme sévère

AVC

AIT

Les effets secondaires fréquents sont un bon signe d’imprégnation de la Persantine®

CONTRE-INDICATIONS À LA PERSANTINE®CARDIAQUES

Infarctus récent < 5 jours

Angor instable

Sténose serrée du tronc commun connue non pontée

Troubles du rythme graves non contrôlés

Insuffisance cardiaque non contrôlée

Bradycardie < 40 batt/min.

Dysfonction sinusale.

Bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (2e et 3e degrés)

Allergie connue au Dipyridamole ou à la théophylline

Bronchopathie chronique obstructive sévère

Accident vasculaire cérébral récent (< 1 mois)

Asthme traité

Hypotension artérielle systémique (PAS < 90 mm Hg)

Hypertension artérielle pulmonaire sévère

CONTRE-INDICATIONS À LA PERSANTINE®

EXTRA CARDIAQUES

Déroulement de l’examen

EXPLICATION DE L’EXAMEN AU PATIENT

Examen pouvant être anxiogène

mise en confiance du patient +++

Prévenir le patient de possibles effets secondaires et le rassurer: ces symptômes signent l’imprégnation à la Persantine®

Explication des apnées: gonfler, souffler, bloquer

Les contre-indications habituelles à l’IRM

Les contre-indications à la Persantine®

Jeûne trois heures avant l’examen

Ne pas avoir absorbé de café, thé, chocolat, coca cola, chicorée, banane depuis la veille (antagonistes de la Persantine®)

VÉRIFICATIONS SYSTÉMATIQUES AVANT L’EXAMEN

RÉALISATION D’UN ECG AVANT ET APRÈS L’EXAMEN

Comment placer les électrodes?• A droite « Le rouge sur le noir »

• Rouge au poignet droit• Noir à la cheville droite

• A gauche « le soleil sur la prairie »• Jaune au poignet gauche • Vert à la cheville gauche

• Au niveau thoracique• V1 : parasternal, 4ème EIC droit• V2 : parasternal, 4ème EIC gauche• V3 : entre V2 et V4• V4 : 5ème EIC, ligne medio claviculaire gauche• V5 : entre V4 et V6• V6 : ligne axillaire, même hauteur que V4

(EIC = Espace Inter Costal)

Repos strict du patient

le patient doit être allongé, détendu, les jambes décroisées et les mains àplat

Préparation de la peau pour un meilleur contact avec les électrodes

la peau doit être nettoyée, séchée et dépilée si nécessaire

ECG

Un ECG est réalisé avant l’examen pour s’assurer de l’absence de contre-indication à la réalisation de l’examen (surtout les troubles conductifs +++)

Après l’examen un second ECG est réalisé afin de s’assurer de l’absence de modification du tracé de base

PRÉPARATION DU PATIENT

Mise en place d’1 ou 2 voies d’abord : mettre un KT rose ou vert

1ère voie d’abord: perfusion + raccord + robinet 3 voies pour la Persantine®

2ème voie d’abord: perfusion pour injecter le produit de contraste

Prise d’une tension artérielle de référence

PRÉPARATION DES DOSES

Persantine® : 0,56mg/kg à diluer dans une seringue de 20ml de sérum physiologique.

Aminophylline

une seringue de 2ml: antidote systématique après la perfusion sous stress pharmacologique

une seringue de 10ml à n’utiliser qu’en cas d’incident grave lié à la Persantine®

Purge de sérum physiologique

Une seringue de 10ml

Gadolinium

Préparer l’injecteur automatique.

Une ou deux injection à intervalle différent

Si 2 injections: demi dose (par exemple 0,1 mL/Kg x 2 si Multihance)

Persantine

Aminophylline

Purge NaCl

Aminophylline 2ml

! ATTENTION !

Chariot d’urgence à disposition Défibrillateur+++

Présence obligatoire d’un médecin formé à la technique et à ses éventuelles complications

Assurer la sauvegarde de la/des VVP

Placer le boîtier ECG à distance de l’antenne (artéfacts)

Brassard à tension côté opposé à la perfusion Persantine®

MATÉRIEL UTILISÉ

Monitoring ECG , saturation O2, tension

Chariot d’urgence

Partie postérieure Partie antérieure

Antenne cardiaque 32 canaux

MATÉRIEL UTILISÉ

INSTALLATION DU PATIENT Décubitus dorsal

Ligne bi-mamelonnaire centrée au milieu de l’antenne cardiaque

Mettre un casque au patient (instruction orale)

Poire d’appel

ECG

Indiquer la taille et le poids du patient à la console

InjectionsPersantine Gado Antidode

pendant 4mn Aminophylline

pendant 1 min

CINE Perfusion à Perfusion de Fonction VG 7 mn après

PA, LAVG blanc Stress 2mn après PA Gado

4 CAV la fin de la Persantine TI scout

VIABI

Séquences

PROTOCOLE D’EXAMEN HPE

POINTS CLEFS DU DÉROULEMENT DE L’EXAMEN

Surveillance ECG +++

Recueil des signes cliniques d’imprégnation (qualité de l’examen)

Céphalées Bouffées de chaleur Douleurs thoracique Tachycardie/baisse de la TA

Arrêt des symptômes rapidement après injection de l’aminophylline

Garder contact avec le patient : rassurer

Modifications physiologiques normales(qualité de l’examen)

4 cavités

Long axe VG

Petit Axebase

medio

apex

FONCTION

PERFUSION

Perfusion premier passage sous

Persantine® normale-

homogène

Perfusion premier passage sous Persantine® anormale

-Ischémie dans le territoire de l’IVA

VIABILITÉ

Séquence de rehaussement tardif-

Infarctus transmural dans le territoire de l’IVA avec important

no reflow-

Absence de viabilité

H 70 ansDouleurs thoraciques d’effort

Ischémie dans le territoire de l’IVA > sténose significative IVA à la coronarographiePas de séquelle d’infarctus

Même patientContrôle après angioplastie stenting de l’IVA

F 75 ansDyspnée d’effort

Ischémie dans le territoire de l’IVA > occlusion IVA coronarographieSéquelle d’infarctus

Rôle essentiel du manipulateur lors de toutes les étapes d’une IRM de stress sous Persantine®

Accueil

Préparation

Réalisation

Examen nécessitant une coopération et une compréhension parfaites entre les équipes médicale et paramédicale

CONCLUSION

Paul Bertin – ManipulateurDr Jérôme Caudron – Radiologue

Service de RadiologieHôpital Privé de l’EstuaireLe Havre