eric frampas : le radiologue face aux lymphomes: simple spectateur ou véritable acteur ?

Dr E. FrampasService central de Radiologie et Imagerie MédicaleCHU Nantes

Le radiologue face aux lymphomes:

Simple spectateur ou véritable acteur ?

La PHASE INITIALELA PHASE INITIALE LE SUIVIDiagnostic Extension Pendant Après

Lymphome non hodgkinien:

• 8-10ème cause de cancer dans le monde 150 - 200 000 nouveaux cas/an dans le monde

• Oncologie en imagerie: > 50% de l’activité tous actes confondus

• Tout radiologue sera confronté durant son activité, quelle que soit sa spécialité d’organe ou d’âge, à la pathologie lymphomateuse

Diagnostic Traitement Suivi

• Parcours de soin du patient:

RadiologueDr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes

COMPORTE OBLIGATOIREMENT 2 TEMPS :

1. la suspicion

2. la confirmation Il repose sur une BIOPSIE de bonne qualité +++

d’un ganglion d’un site tumoral extra-ganglionnaire


LE DIAGNOSTIC

Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes


Une multitude de formes clinico-radiologiques

Si une cellule à l‘origine



Toute les formes, principale du Hodgkin

1. Suspecter le diagnostic:

• Forme ganglionnaire



• Les formes viscérales primitives

- Rareté de ce type de présentation- Rareté en comparaison des tumeurs primitives- Formes atypiques

- Diagnostic souvent dans un deuxième temps

Sanction: pas de chirurgie !

2. confirmer le diagnostic

-Diagnostic: histologique morphologiques, immunophénotypiques, génétiques

- Le moins invasif possible pour le patient

- Accéder à tous les territoires ou presque…

La PHASE INITIALELE SUIVIDiagnostic Extension Pendant AprèsLA PHASE INITIALE

Biopsie guidée par l’imagerie



La référence actuelle: le scanner

- Exploration corps entier

- Peu dépendant de la forme tumorale

- Morphologique

- irradiante

L’EXTENSION DE LA MALADIE



Reste une imagerie compliquée

Exploration corps entier

Nombreuses formes pièges

Nécessite de connaître les différentes formes lésionnelles



STADE I Atteinte d’une seule aire ganglionnaire (I) ou d’une seule localisation ou territoire extra-ganglionnaire (IE) contigu

STADE II Atteinte ≥ 2 aires ganglionnaires, du même côté du diaphragme (II), éventuellement associée atteinte extra-ganglionnaire de contiguïté (IIE)

STADE III Atteintes ganglionnaires sus et sous-diaphragmatiques (III) accompagnées éventuellement d’une atteinte extra-ganglionnaire localisée (IIIE)

STADE IV Atteinte d’une/plusieurs localisations extra-ganglionnaires avec ou sans atteinte ganglionnaire

A : absence de fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids B : présence d’au moins 1 des 3 signes ci-dessus

CLASSIFICATION de ANN ARBOR



• Facteurs liés à la maladie:

type extension nb d’atteinte viscérale masse tumorale élevée Anémie, LDH

• Facteurs liés au patient:

>60 ans, OMS>2 - Index de Pronostic International: IPI 5 facteurs: âge 60 ans stade III ou IV index performance ≥2 LDH ≥ 2 sites extranodaux

- FLIPI (lymphomes folliculaires) âge, LDH, atteinte nodale > 4, Hb

PARTICIPER A L’EVALUATION PRONOSTIQUE

= stade IV



Les autres explorations:

La PET-18FDGImagerie morphologique et métabolique

Tous n’ont pas la même avidité pour le 18FDG

- fixation marquée

● lymphomes B agressifs

● lymphomes folliculaires grades 2-3

● lymphomes Hodgkiniens

- fixation inconstante

● lymphomes T

● lymphomes indolents non folliculaires

(MALT, manteau, lymphocytiques)



• Sensibilité (/régions) > 95%

(60% à 85 % pour le CT)

• Excellente spécificité

avec la caméra TEP/CT (> 95%)

• Informations complémentaires:

Adénopathies < 1 cm, foie, rate, BOM

• Modifications du stade et du traitement:

10% à 20% (Up-staging essentiellement)

stades I/II

• Informations pronostiques

Qu’en attendre ?



1. la masse tumorale, avec quelle imagerie ? . scanner, IRM ?, PET-CT+++

2. la réponse tumorale au traitement ? . les mesures de la masse . les critères de réponse . PET-CT

3- la masse résiduelle, une transformation ? . imagerie fonctionnelle . Biopsie

LE SUIVI SOUS TRAITEMENT Les Questions du clinicien:



Critères fondés essentiellement sur le scanner

Autres paramètres :

Biopsie ostéo-médullaire (BOM)

Données cliniques et biochimiques (LDH)

1. La masse tumorale, quelle imagerie ?



Réponse complète normal

Réponse complète incertaine

Diminution ≥ 75%

Réponse partielle(scanner)

Diminution ≥50%

Stabilité Diminution < 50%

Progression/rechute Nouvelle lésion ≥ 1,5 cm

Ou lésion initiale ≥ 50%

62x40

55x40

Stable



• Fonction des localisations:

Imagerie adaptée

- à la forme tumorale - à la localisation

Osseuse

Système nerveux central

ORL



Contrôle à 3 ans autogreffe = CR

97x77 mm

diminution de 95,5% = CRu

?



• PET – CT : début et fin de traitement +++

- Quels lymphomes ?

• PET – CT intermédiaire : essais cliniques

- évaluation de la réponse précoce

2. Faut-il systématiquement associer la PET?

Essentielle dans les lymphomes curables avides:

guérison si examen normal : LH et LBDGC

Lymphomes avides non curables (LF ou LM):

essais cliniques ou nécessité réponse objective



Type de réponse IWC 1999 scanner

IWC 2007 scanner et TEP

Réponse complète normal TEP négative (si TEP0+)et scanner normal (si TEP0-)

Réponse complète incertaine

Diminution ≥ 75%

Réponse partielle(scanner)

Diminution ≥50% Diminution ≥ 50%et TEP+ (si TEP0+)

Stabilité Diminution < 50% Diminution <50% (scanner)et TEP+ (si TEP0+)

Progression/rechute Nouvelle lésion ≥ 1,5 cmOu lésion initiale ≥ 50%

Nouvelle lésion ≥ 1,5 cmOu lésion initiale ≥ 50%

et TEP+ (si TEP0+)


A. Lymphome, maladie curable :

on cherche la rémission complète = Hodgkin, lymphome B de haut grade * Intérêt du scanner : quantification réduction tumorale

- taille de la tumeur initiale- différencier tumeurs chimio-sensibles

versus tumeurs chimio-résistantes (SD, PD)= critères classiques de Cheson, mais …

* Intérêt du PET-CT :

- négativation précoce après 2 cures de chimiothérapie

- facteur pronostique +++ avec biopsie si positif- règle les protocoles thérapeutiques

3. Etablir une stratégie de suivi et d’intégration des examens d’imagerieSelon le type de lymphome



B. Lymphome, maladie curable :

Lymphomes de Burkitt et lymphoblastique

diagnostic et traitement d’urgence

réponse au traitement très rapide : 1 semaine

= scanner +++ = PET-CT pas indispensable

masse bulkybiopsie : lymphome lymphoblastique T

chimiothérapie en urgencecontrôle à J7


C. Lymphome, maladie « non curable » : la rémission est incomplète lymphome de bas grade (folliculaire)

= scanner +++

= PET-CT ? SUV pour transformation ? - même si positive en fin de traitement ne change pas le traitement, - sauf si preuve biopsique de haut grade

Lymphome folliculaire Hyperfixation TEP Biopsie: Richter


Masse résiduelle au scanner :

40% des patients

90% tissu fibreux ou cicatriciel

TEP négative en fin de traitement

probabilité de non rechute +++

- Hodgkin : 94%

- LNH agressif : 85%

TEP positive en fin de traitement

risque de rechute +++

- Hodgkin : 77%

- LNH agressif : 85% Fin traitement

Bilan initial

RC L’enjeu: la rechute dans l’année

4. Evaluation finalede la réponse au traitement:


151 patients : lymphome avec localisation médiastinale

57 HD et 94 NHL agressifs

30 TEP positives en fin de traitement au niveau du médiastin :

= biopsie systématique

. positives (17) : 10 HD et 7 NHL

. autres (13) : thymome(1), granulomatose (3), fibrose (9)

- Toute masse fixant au TEP-scan n’est pas synonyme de lymphome:

Haematologica 2007



1. si PET-CT positif = biopsie ?

2. si PET-CT négatif = surveillance par scanner

tous les 4 mois la première année ?

3. si progression au scanner = biopsie ?

rechute

cancer chimio ou radio-induit

Impact direct si rechute = traitement de rattrapage

Problème des masses résiduelles:Hodgkin et lymphomes B de haut grade

TEP- = RC



Dose effective :

dans les 3 à 5 ans après le diagnostic

médiane = 191 mSv…(10-642 mSv)

- Scanner (30% des examens) : 52% de dose tot.

- Méd. Nucléaire (20% des examens) : 46%de dose totale

Notre rôle: Limiter l’irradiation médicale.

• Conjuguer Médecine Nucléaire et morphologie non irradiante:

développer des techniques d’avenir: PET-MR

• Trouver la juste mesure entre imagerie et performances diagnostiques

Etude oncopédiatrique:

Thompson et al. Ann Oncol 2010


• Extension, stadification X

• Caractérisation et pronostic initial X

• Evaluation et adaptation thérapeutiques X

• Détection des récidives X

• Maladie résiduelle X

FINALEMENT, SPECTATEUR OU VERITABLE ACTEUR ?

Questions en « lymphomologie »

SPECTATEUR ACTIF ET ACTEUR NON MUET !

eric frampas : le radiologue face aux lymphomes: simple spectateur ou véritable acteur ?

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