Anatomie du pelvis:

ce que le radiologue peut apporter au chirurgien

P. Loubeyre. Imagerie de la femme. HUG

Questions qui reviennent le plus souvent de la part des chirurgiens gynécologiques

Processus intra ou rétro-péritonéal? Composante sous-péritonéale ?

Origine gynécologique ou digestive? Utérine ou ovarienne?

Ganglions? leur localisations par rapport aux vaisseaux ?

les paramètres, les uretères, la vessie ou le rectosigmoide sont-ils touchés?

Adhérences ?

Quel est le meilleur examen pour répondre à ces questions: CT ou IRM?

Le CT n’est pas l’outil adapté pour une analyse pertinente du myomètre, du col utérin, de l’endomètre, des ovaires

L’échographie n’est pas l’outil adapté pour les paramètres et l’anatomie sous-péritonéale

IRM

vessie vagin rectum

Ligament ano-coccygien

Noyau fibreux du périné

canal anal

uretre

IRM

Lésions sous-péritonéales

sagittal

Uterus

rectum

Fibrome pédiculé dans la cloison vesico-vaginale

Fibrome pédiculé entre le releveur et le 1/3 inf du vagin

Lésions sous-péritonéales

Nodule au contact de l’échancrure sciatique D

Lésion sous-péritonéale

Ligament sacro-épineux

Ligament sacro-tubereux

Grande et petite échancrures sciatiques

Muscle piriforme

Muscle piriforme

Artère pudendale interne

Nerf sciatique

Nerf sciatique

ilium sacrum

ischium

Masse intracavitaire- ou extrapéritoneale ?

Cystadénome mucineux de l’ovaire Schwannome rétropéritonéal

CT IRM

42 y.o. Acute abdominal pain. Sepsis. 49 y.o.. Abdominal pain. CT CA-125: 1360

Left ovarian cyst with adnexal torsion and hemorrhagic infarcissement

Torsion of a pedunculated subserosal fibroid with necrobiosis

Masse ovarienne ou utérine?

vessie

vessie

Uterus

Uterus

Uretères?

CT avec injection de PC

vessie

CT sans injection de PC

CT avec injection PC IRM

Uretères

Uretères: CT avec technique adaptée

9 minutes Injection 14 minutes 38 minutes

Atteinte de la vessie, de l’urètre, du rectosigmoide: recherche d’un liseré graisseux de sécurité

Résection le long de la MLE

Disparition du liseré

Mélanome du vagin. Muqueuse vésicale non atteinte à la cystoscopie.

Exenteration emportant la vessie.

Le melanome infiltre la musculaire vesicale

Endométriome .

Pas d’atteinte musculaire à l’intervention

Disparition du liseré

vessie vessie vagin

Résection le long de la musculaire longitudinale externe (MLE)

Disparition du liseré et processus protudant dans la lumière

Carcinosarcome utérin. Atteinte vésicale et colique. pT4

Disparition du liseré et processus protudant dans la lumière

vessie

IRM IRM

CT CT

Paramètres

Localisation anatomique d’un ganglion

Carcinome endométrioide G2 . Curage pelvien bilaterale (1/27).

Excision d’un ganglion aortico cave (1/1) pT3 pN2 (2/34)

40 mm

23 mm

13 mm

Kawamoto S . Radiographics 2004

Artères rénales polaires inférieures ± 20%

OI vagin

rectum

vessie

canal d’Alcock

Nerf pudendal

TI et ES

Ligaments sacro-epineux et sacro-tubéral

Fosse IR

Ligaments sacro-epineux et sacro-tubéreux

Ligament sacro-epineux Ligament sacro-tubéreux

OI

OI

vagin

rectum

vessie

Nerf pudendal

TI et ES

Névralgie du nerf pudendal gauche

TI et ES

Variations anatomiques? du nerf pudendal gauche

Levator ani (de chaque côté):

Iliococcygien

Pubococcygien

Puborectalis

Arcades tendineuses du fascia pelvien ou lignes blanches

Muscle obturateur interne

Muscle obturateur interne

Aplasie du muscle pubococcygien gauche

Aplasie et aspect fin

Patientes ayant accouché par voie basse. Prolapsus. Deux exemples de ruptures gauches.

vessie vagin rectum

Noyau fibreux du périné

canal anal

Diaphragme urogénital

Diaphragme urogénital

Muscles transverses du périnée

Muscle ischiocaverneux

¨fusion¨ des muscles puborectalis au noyau fibreux du périnée

Anatomie de l’uretre Ligament de l’uretre vers l’anneau musculaire puborectal (Pubopelvic / parapelvic / urethropelvic ligament)

Ligament périurétral

rectum

vagin

Ligament uretrovaginal

vagin

rectum

L’IRM est un outil anatomique pertinent pour explorer la cavité pelvienne, la région sous-péritonéale, et le plancher pelvien. C’est l’examen des processus bénins si une imagerie en coupe est justifiée.

Si il existe un processus néoplasique et que celui-ci peut s’étendre à toute la cavité abdominale, il faut plutôt envisager un CT

Si le CT a été déjà fait, faut-il faire une IRM ?

En ce qui concerne l’extension d’un processus malin au niveau de la cavité pelvienne, la

pertinence du CT semble équivalente à celle de l’IRM. Toutefois, l’interprétation est plus

difficile pour le radiologue.

Actuellement, dans un bilan oncologique. Le PET peut être couplé à un CT (PET/IRM en

évaluation)

Merci de votre attention

Ligament sacro-épineux

Ligament sacro-tubereux

Grande et petite échancrures sciatiques

Muscle piriforme

Muscle piriforme

Artère pudendale interne

Nerf sciatique

Nerf sciatique

ilium sacrum

ischium

from the ischioanal fossa via the LSF and into the gluteal region.

Tan C H et al. Radiographics 2011;31:117-133

©2011 by Radiological Society of North America

Espace prévésical et Retzius

Espace prévésical

Retzius

vessie

Tan C H et al. Radiographics 2011;31:117-133

Canal obturateur: vaisseaux et nerf obturateurs

Foramen obturateur et defect dans la

membrane obturatrice

Région sous-péritonéale