10-ce que le radiologue doit fournir comme information...
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Fistules anopérinéales
Ce que le radiologue doit fournir
comme information pour la prise en charge
Guillaume Savoye, Rouen
Journée de printemps SIAD 29 mars 2013
- Fistules anopérinéales cryptogéniques
- Fistules anopérinéales au cours de la
maladie de Crohn
2 maladies
Fistule : un grand problème de communication…
La clinique
En aigu: l’abcès de la marge analeIncidence annuelle : 12,3/100 000 chez l’homme et 5,7/100 000 chez la femme. Cause inconnue.
Intervention par Charles-François Tassy le 18 novembre 1686
"Le roi se trouva assez incommodé d'une tumeur
à la cuisse et garda le lit tout le jour »
Ce que le radiologue doit fournir comme
information pour la prise en charge
• Rien
• Pas d’examen en phase aigüe
• Ne pas retarder la prise en charge chirurgicale
En chronique: la suppuration
- Douleurs- Écoulements et leur corollaire les « protections »- Retentissement sur l’activité sexuelle- Handicap pas très médiatique…
Fistule supra-sphinctérienne
Fistule trans-sphinctérienne
haute
Fistule trans-sphinctérienne
basse
Orifice interne sur la ligne
pectinée depuis la
glande d’Hermann et
Desfosses
De la classification de Bellanà l’imagerie…
Ce que le radiologue doit fournir comme
information pour la prise en charge
– Description anatomique du trajet et ses rapports avec l’appareil sphinctérien: conditionne les temps opératoires
– Décrire les collections (abcès=3 mm) et les éventuels trajets accessoires: c’est la source principale des échecs
– Décrire la paroi rectale: peut éviter une catastrophe en réorientant vers une maladie de Crohn
Exploration quasiment toujours nécessaire à l’exception la fistule basse
La stratégie, toujours chirurgicale…
2 phases :
- Phase 1 : trouver le trajet avec son orifice interne
-Phase 2 : fistulotomie : section du sphincter sous la fistule
Fistule basse : les phases 1 et 2 sont réalisées au cours
d’une même intervention
Fistule haute : mise en place d’un drain (séton)
dans le trajet et phase 2 lors d’une 2ème chirurgie.
…est adaptée à la hauteur de la fistule
- Repérage de la fistule et
de son orifice interne
- Danger = les faux trajets
Fistule basse
Fistulotomie
Les fistules hautes: c’est simple transformer une fistule haute compliquée en fistule basse non compliquée
Abcès évacué
Deuxième temps après abaissement progressif du Séton
Résultats de la fistulotomie en 2 temps
• 5 à 11% d’incontinence aux gaz
• 5 à 6% d’incontinence aux selles liquides
• Pas d’incontinence aux selles solides
Les études internationales vont jusqu’à 50% d’IA
Taux de récidives : 0 à 12%
Tang et al en 1996 Dis Colon Rectum 39(12) :1415-7
Denis J et al en 1983. Ann Gastroenterol Hepatol 19 :399-404
Williams et al. 1991. Br J Surg 78 (10) :1159-61.
Ce que le radiologue doit fournir comme
information pour la prise en charge
– Si incontinence: évaluation de l’appareil sphinctérien,
reconnaissance et description des ruptures
sphinctériennes
– Si récidive:• Abcès
• Trajets accessoires
• Inflammation rectale: Crohn?
Préserver la fonction sphinctérienne: les colles de fibrine
Fibrinogène humain
Fibrine
Fibrose du trajet
Il existe 2 types de colle :- Tissucol (Baxter)- Bériplast (Nycomed)
- Trajet plutôt long et étroit
- Fistule sèche et drainée
(séton en place)
Faire saigner le trajet par curetage
Pas de produit iodé (bétadine)
Instillation de la colle à l’aide d’un
cathéter double canaux.
Quand?
Comment?
Résultats
• Méta-analyse : taux de fermeture 53%
• Récidive: 66% des patients encollés ont une récidive au moins à 6ème mois…
• La colle entraîne plus de récidives que la fistulotomiemais c’est aussi la technique qui génère le moins d’incontinence anale
Adams T et al. Dis Colon Rectum 2008;51(10):1488-90
Swinscoe Mt et al. Tech Coloproctol 2005;9:89-94
Jacob et coll. Cochrane 2010 12;5-12
Un bouchon de collagène:Le PLUG
Résultats du Plug
(1)Christoforidis et coll.Dis Colon Rectum 2008;51:1482-7.
(2)McGee et coll Dis Colon Rectum 2010 Aug;53(8):1116-20
(3)Ellis et coll Dis Colon Rectum 2010 May;53(5):798-802
Christoforidis
Et coll (1)
Mc Gee et coll (2) Ellis et coll (3)
Nbs Fistules 49 42 63
fermeture/fistule 31% 43%
fermeture/patient 43% 81%
Facteurs prédictifs d’échec :- Fistule courte, inf à 4cm RR=2,8 (2)- Tabac, fistule postérieure, ATCD d’échec du plug (3)
Aucune incontinence anale de novo pour les 3 études
Lambeau d’avancement rectal
Succès : 37% à 79% des cas
Moins d’incontinence anale
Van der Hagen et coll. Int J Colorectal Dis (2006) 21:784-90
Van Koperen et coll. DCR(2008)51:1475-81
Jacob et coll. Cochrane (2010)May12;5:CD006319
Ce que le radiologue doit fournir comme
information pour la prise en charge
– Aide au choix de la technique avec la description du trajet
– S’assurer de l’efficacité du premier temps de drainage: repérer séton/trajet
– Et toujours les deux ennemis:• Abcès• Trajets accessoires
Fistules anopérinéales
au cours de la maladie de Crohn
Atteinte du périnée au cours de la maladie
de Crohn
• Haute valeur diagnostique
• Elles doivent toujours être recherchées
• Fréquence plus élevée en cas d'atteinte rectale +++
• Elles associent :
• ulcérations-fissurations
• fistules anopérinéales, anovaginales
• abcès
• sténoses anorectales
et surtout récidive et chronicité…
Risque de fistule
Durée d’évolution
Tous sites Périanal
1 an 21% 12%
5 ans 26% 15%
10 ans 33% 21%
20 ans 50% 26%
Schwartz DA Gastroenterology 2002
Ce que le radiologue doit fournir comme
information pour la prise en charge:
• Abcès +++
• Anatomie des trajets
• Activité des trajets
• Atteinte rectale
Drainage sur sétons non coupants?
oui ou non
Immunosuppresseurs, anti-TNF?
oui ou non
Aide à la décision thérapeutique
Aggravation lésionnelle sous traitement immunosuppresseur…
Mueller et al J Gastrointest Surg. 2007 April; 11(4): 529–537
Pronostic et risque de stomie
1- Faire du « propre » = drainage sur séton
- Des irrigations quotidiennes
- Attendre un certain temps
La stratégie
2- Reprendre le contrôle de la maladie de Crohn
- Les immunosuppresseurs Imurel ou 6-MP
– les anti-TNF: Infliximab, adalimumab
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Placebo IFX 5 mg/kg
fermeture complète
réduction >50%
du nombre de
fistules drainantes
13%
26%
55%
68%
N Engl J Med 1999;340:1398-405
La révolution des anti-TNF alpha
Sand BE et al N Engl J Med 2004;350:876-85
Anti-TNF:
encore et encore!
Avec le reste de l’arsenal …
Efficacité de la colle biologique
P=0.12 P=0.048
19%16%
35%38%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Semaine 4 Semaine 8
No treatment
(n=41)
Fibrin Glue
(n=36)
Grimaud et al Gastroenterology 2010
«Lambeau d’avancement » 60% de succès
Mais le prérequiscicatriser le rectum d’abord
Rutgeerts et al. Gastroenterology, 2004
30 %
56.3 %
24 patients en échec des anti-TNF
Prélèvement d’adipocytes
Fermeture
complète
Amélioration
partielle
75 %
50 %
25%
Le PLUG: l’essai est en cours…
Pour sortir des 30% de réponses: les stratégies combinées
Séton +/- antibiothérapie
Anti-TNF α traitement
d’attaque
Méthotrexate : traitement d’entretienIRM
initiale
n =34
Prise en charge chirurgicale
Ablation du séton
- lambeau
- colle
- plug
Roumeguere et al Inflamm Bowel Dis 2011 Jan;17(1):69-76
Méthotrexate : traitement
d’entretien
73%50%
Réponse clinique complète
à 14 semaines à 1 an
IRM
dans le
suivi?
Le débat médicochirurgical attend
beaucoup du radiologue!