sémiologie radiologique en sénologie - médecine...

Sémiologie radiologique

en sénologie

• Glande paire, variabilité mais

éléments constants

• Organisation par unités

fonctionnelles ductulo-lobulaires

• Abouchement à la plaque

aréolo mamelonnaire (PAM)

• Superficiel profond

• Vascularisation

• Moitié interne

• Artère mammaire interne

• Moitié externe

• Artères intercostales

• Artère axillaire

• Anastomoses

• Veines suivent trajets artériel

• Lymphatiques

• Essentiel drainage axillaire

• Chaîne mammaire interne

RAPPELS ANATOMIQUES

• Quotidien

• Mammographie

• Rayons X

• Dépistage/1è intention

• Rigueur technique

• Règles d’interprétation

• Echographie

• US

• Rarement 1è intention

• Temps réel/«chercher» l’image

• Guidage

• Grande inégalité du matériel !

• Mais contrôles qualité garantissant un minimum

• Imagerie « lourde »

• IRM

• Résonnance magnétique

• CI

• Gadolinium

• Parfois en dépistage

• Excellente sensibilité et valeur prédictive négative

• Faux positifs

• Non indiquée

• Scanner

• Médecine nucléaire

EXAMENS D’EXPLORATION

BI-RADS

• Breast Imaging Reporting and DATA System, lexique de l’ACR

• Harmonisation de la sémiologie et proposition de conduite à tenir

• Correspondance médicale/RCP

• Mammographie/Echographie/IRM

« DENSITÉ » MAMMAIRE

• 1er temps de l’interprétation d’une mammographie/IRM

• TYPE I : graisseux homogène (< 25 % tissu FG)

• TYPE II : graisseux hétérogène (25 à 50%)

• TYPE III : dense hétérogène (50 à 75%)

• TYPE IV : dense homogène (> 75%)

CLASSIFICATION BI-RADS ACR ACR 0 : Classification d’attente, indéterminé

ACR 1: Normal/pas d’anomalie

ACR 2 : Image avec sémiologie typiquement bénigne

ACR 3 : Probablement bénigne mais pas tous les critères de bénignité, pas de critère de malignité : nécessité d’une surveillance rapprochée < 2%

ACR 4 : Indéterminé, assez suspecte pour nécessiter une preuve histologique, VPP variable

ACR 5 : > 95 % risque de cancer prélèvements histologiques

ACR 6 : Cancer prouvé histologiquement

CLASSIFICATION BI-RADS ACR

• ACR 0

• A éviter, bilan incomplet, avis

• Clichés antérieurs

• ACR 3

• Surveillance usuelle sur 2 ans par l’(es) imagerie(s) détectant

l’anomalie stabilité/évolution bénigne = argument supplémentaire

suffisant pour classer ACR 2

• ACR 6

• Cancer déjà prouvé histologiquement

• Bilan loco régional/suivi thérapeutique

SÉMIOLOGIE MAMMOGRAPHIQUE

• Examen de dépistage

• Patiente debout

• Compression du sein

• Diminution de l’épaisseur

Réduction de la dose

Réduction des images

construites

• Moins de flou cinétique

= Image plus belle, moins

d’irradiation, moins de clichés

complémentaires

MAMMOGRAPHIE

• 4 types d’opacité/clarté

• osseuse

• liquidienne / tissulaire

• graisseuse

• aérique

• Analogique/numérique

• Incidences de base

• Face/cranio caudale (CC)

• Médio latérale oblique

(MLO)

• Incidences complémentaires

• Exploration satisfaisante du

sein

• Bilan complet des

anomalies décelées

MAMMOGRAPHIE

Clichés Radiologie « conventionnelle »

• Calcifications = dépôts de

phosphate de Ca

• Vasculaires

• Chirurgicales

• Lésions bénignes

• Lésions à risque

• Cancer !

• Masses

• Opacité convexe dans les 2

plans de l’espace

• Distorsion architecturale

• « Rupture » de l’organisation de la

trame conjonctive orientée vers la

PAM

• Visible sur deux incidences

• Asymétrie focale de densité

• Ni une masse, ni une distorsion

LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES

• Incidence MLO

• Muscle pectoral

• Peau

• Graisse sous cutanée

• Trame fibroglandulaire

• Epaississement : PAM

• Graisse rétroglandulaire

ANATOMIE MAMMOGRAPHIQUE

• Trame conjonctive = architecture

• Mamelon et PAM

ANATOMIE MAMMOGRAPHIQUE

DENSITÉ MAMMAIRE

MAMMOGRAPHIQUE

Type 1 Type 2

DENSITÉ MAMMAIRE

MAMMOGRAPHIQUE

Type 3 Type 4

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION

• Macro/microcalcification

• Organisation en foyer

• Analyse sémiologique

• Nombre, forme, densité, polymorphisme, distribution, évolutivité

• Clichés orthogonaux

• Profil

• Agrandissements


Typiquement

bénin = ACR 2

• Très polymorphes, nombreuses

• Linéaires voire branchées

• Foyer orienté vers le mamelon

• APPARUES

• Distorsion architecturale


LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE

• Palpable ou non

• Taille

• Densité

• Contours

• Cliché comprimé localisé

• Association à une autre lésion élémentaire ?

• Evolution

• Masse, palpable

• Bien limitée

• Densité graisseuse

• Non évolutive

ACR 2 : Lipome


• Palpable, dense, hétérogène

• Contours spiculés

• APPARUE

• ACR 5


• Masse non palpable

• Dense, homogène

• Forme ovalaire

• Contours bien limités, lobulés

• Pas d’antériorité

ACR ?

ACR 0 nécessité d’investigation

complémentaire : échographie


LÉSION ÉLÉMENTAIRE : DISTORSION

ARCHITECTURALE

• La plus suspecte des lésions élémentaires

• Antécédents +++ : cicatrice chirurgicale connue ?

• Centre clair/dense

• Cliché complémentaire

• Comprimé localisé

• Association à une autre lésion élémentaire ?

• Distorsion à centre dense

• Apparue, quadrants internes

• Comprimé localisé

• Petite palette

• Diminuer l’épaisseur du sein

• Effacer les superpositions

• Image plus nette

• ACR ?

• 5

• Bilan complémentaire : Echographie

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : DISTORSION

ARCHITECTURALE

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE

FOCALE DE DENSITÉ

• Non palpable

• Ni masse, ni distorsion groupe hétérogène

• Pseudo distorsion visible dans un plan

• Opacité visible dans 2 plans à bords concaves

• Opacité mélangée à de la graisse

• « Asymétrie focale de densité glandulaire »

• VPP ≤ 6%

• Images subtiles de la mammographie


FOCALE DE DENSITÉ

Asymétrie focale de densité

Eliminer une image construite

Vraie masse ou distorsion

Image bénigne,

sein normal

Cancer

• Vraie masse ou distorsion

• S’efforcer de la voir dans un

3è plan

• Profil, face externe…

• Il existe de « vraies »

distorsions « planes »

• Si vue dans 2 plans, plus

de chance d’exister

• Balistique, échographie

• Eliminer une image construite

• Fréquent

• S’efforcer d’effacer l’image

• Cliché comprimé, roulé…

• Différences techniques

• Mammographe

• Positionnement

• Si persiste…

• ACR 3

• IRM VPN


FOCALE DE DENSITÉ

• Image bénigne, sein normal

• Clichés complémentaires

pour analyse sémiologique

• Superpositions bénignes

• Glande mammaire

naturellement « focalement

asymétrique »

• Cancer

• Rare

• VPP très faible

• Mais…

• Images subtiles

• Ratés de la L1/L2

• Nécessité d’un bilan

techniquement

irréprochable


FOCALE DE DENSITÉ

ET EN 2010

• Microbiopsie stéréotaxique

• Macrobiopsie stéréotaxique

assistée par le vide

Microcalcifications

GUIDAGE DE GESTES

MACROBIOPSIE

Echoanatomie

SÉMIOLOGIE ÉCHOGRAPHIQUE

ECHOGRAPHIE

• Dépistage

• Femmes très jeunes

• Seins denses en mammographie

• Caractérisation d’une anomalie clinique ou d’une anomalie à l’imagerie

• ++ mammographie

• IRM

• Meilleure rentabilité de l’échographie ciblée

• Guidage des différents gestes facilité

• Non irradiant US

• Reste opérateur ET appareil

dépendant

• Sémiologie BIRADS de l’ACR

propre mais la classification

reste la même ainsi que les

conduites à tenir

• Forme

• Orientation

• Contours

• Limites de la lésion

• Echogénicité

• Particularités acoustiques

postérieures

• Effet sur les tissus voisins

(masse, distorsion

architecturale)

ECHOGRAPHIE

S’ATTARDER SUR L’EXAMEN CLINIQUE

• ET l’échographie dans les zones « muettes » de la mammographie

MASSE PALPABLE 3 CM ?

GUIDAGE DES GESTES

• Facilité d’accès

• Imagerie en temps réel

• Cytoponction

• Microbiopsie

• Macrobiopsie

• Clip

• Harpon

CYTOPONCTION

MASSE

VIDÉE DE SON

LIQUIDE =

KYSTE

SÉMIOLOGIE IRM

IRM

• Susceptibilité magnétique

• Non irradiant

• Sémiologie BIRADS propre

• CI de l’IRM

• Antenne dédiée

PROCUBITUS

MOMENT DE L’EXAMEN • Réalisation de l’examen en 1ère partie de cycle

• J3 et J15 : périodes les moins congestives du

cycle

• Congestion : rehaussements gênants après

injection de gadolinium

• Si patientes sous THS et problème

d’interprétation, suspendre le traitement 3 mois

et reprogrammer IRM

• Ménopause

IMAGERIE BILATÉRALE • Imagerie bilatérale (des deux seins

simultanément) pour trois raisons :

• Permet d’identifier des rehaussements locaux et empêche la détection

de faux rehaussements

• Détection un cancer sur le 2ème sein ( 3% à 5%)

• Lors d’une image unilatérale dans le plan axial ou coronal, le sein

controlatéral peut provoquer des artéfacts (surtout si l’encodage de

phase se fait de gauche à droite)

PROTOCOLE

IMAGERIE DYNAMIQUE

IMAGERIE

MORPHOLOGIQUE

SÉQUENCES

Sans injection de produit de

contraste :

T1 SE sans saturation de graisse

T2 FSE avec saturation de graisse ( fat sat ou

STIR) ou sans saturation

Avec injection de produit de

contraste :

Séquence 3D en écho de gradient avec

surpression du signal de la graisse sans

injection

Séquence 3D en écho de gradient avec

surpression du signal de la graisse après injection répétée pendant 8 min

• AXIALES EG 3D T1

-IV

• AXIALES EG 3D T1

+IV

INDICATIONS DE L’IRM

MAMMAIRE

Caractérisation

Anomalie clinique

inexpliquée par le bilan

d’imagerie standard

Anomalie à la mammographie

visible sur une seule incidence

Distorsion architecturale

sans traduction échographique

Asymétrie à limites

convexes sans traduction

échographique

Détection

Recherche d’un primitif mammaire avec bilan standard négatif

Dépistage chez les femmes à

risque génétique

Bilan d’une adénopathie axillaire avec bilan standard

négatif

À discuter :

Seins difficiles denses et

avec prothèses

Surveillance

Diagnostic précoce de

récidive : non systématique

Diagnostic de récidive sur

seins reconstruits

avec ou sans prothèses

Seins inflammatoires

post thérapeutique

Recherche précoce d’un

reliquat tumoral après

chirurgie

Suivi sous chimiothérapie néoadjuvante

Bilan d’extension

Cancer lobulaire infiltrant

Seins denses

Anomalie clinique

suspecte de malignité avec

mammographie normale

Suspicion de multifocalité,

multicentricité, bilatéralité

Femme

< 40 ans

Difficulté à évaluer le

volume tumoral sur imagerie

standard

Ou les rapports anatomiques de

la tumeur

CRITÈRES

MORPHOLOGIQUES

MASSES

Forme

ronde

ovale

lobulée

irrégulière

Contours

circonscrit

irrégulier

spiculé

Structure interne

homogène

hétérogène

septa internes

cocarde

central

Forme

Ronde

Lobulée

Forme

Irrégulière

Forme

Contours

Circonscrits

Contours

Irréguliers

Spiculés

Contours

REHAUSSEMENT SANS MASSE

REHAUSSEMENT SANS MASSE

Distribution

focal

segmentaire

régional

diffus

canalaire branché

linéaire

Structure interne

homogène

hétérogène

microponctué

micronodulaire

réticulaire

Rehaussement sans masse

micronodulaire diffus symétrique

T1 EG 3D FS dynamique

CRITÈRES

CINÉTIQUES

Temps

lent

moyen

rapide

wash out

plateau

progressif

Intensité du signal

2min

Discordance entre les critères morphologiques et cinétiques

Dynamique 3ème min

Rehaussement: rapide

précoce intense

avec wash out

Critères de malignité

Il faut donc réaliser un prélèvement à visée

histologique

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