indication examen de radiologie
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INDICATIONSDES
EXAMENS D'IMAGERIE
1997
Introduction&
classement par EXAMENS
Sous la directiondes Professeurs Sophie Chagnon et Régis Duvauferrier
Guide réalisé par le Collège des Enseignants de Radiologie en France, en collaboration avec leCollège d’Enseignement de Biophysique, à la demande de la Direction Générale de la Santé du
Ministère du Travail et des Affaires Sociales
QU'EST-CE QU'UN GUIDE D’INDICATIONS DES EXAMENS
D'IMAGERIE ?
Ce n'est pas une contrainte rigide sur la pratique médicale, mais un concept de bonnes pratiquesadapté aux besoins individuels de chaque patient.
Il ne s'agit pas de règles absolues et universelles et à tout moment vous pouvez discuter de vosproblèmes d'indications avec les radiologues en fonction de chaque cas.
Les indications ont été proposées en faisant référence à une situation de libre accès à l'ensemble (IRM, Scan RX, écho-Doppler...). Il faut bien sûr en pratique quotidienne
s'adapter aux conditions locales lorsque ces différentes méthodes ne sont pas toutes disponibles.
COMMENT A ETE ELABORE CE GUIDE
La rédaction de cet ouvrage a été confiée à Régis Duvauferrier et Sophie Chagnon. Ils ont réaliséune première synthèse des guides disponibles dans la littérature avec l'aide de C. Vallée, E. Garin,Y. Rolland et M. Rambeau. Ils l'ont enrichie des recommandations pratiques réunies par F. Brunelleauprès des différentes Sociétés de Radiologie d'Organes en 1995 et particulièrement auprès deJ.M. Caillé, P. Lacombe, D. Mathieu, D. Régent, L. Lemaître, M. Panuel, D. Doyon.
Le texte a ensuite été corrigé et validé par un comité d'experts constitué de P. Bourguet pour la Brauner pour le thorax, J.N. Buy pour la gynécologie, H. Deramond pour la
neurologie, O. Hélénon pour l'urologie, P.J. Valette pour le digestif, Ph. Halimi pour l'ORL,G. Morvan pour l'ostéo-articulaire, E. Mousseaux pour le cardio-vasculaire, J.P. Pracros pour laradiopédiatrie, C. Sciot pour l'obstétrique. Ce comité d'experts a travaillé en étroite collaborationavec les différentes Sociétés de Radiologie concernées : Collège d'imagerie en ORL, Collège deRadiologie Interventionnelle, Groupe d'étude en ultrasonologie, Groupe d'étude en radiologie ostéo-articulaire, Société d'imagerie abdominale et digestive, Société d'imagerie génito-urinaire, Sociétéd'imagerie thoracique, Société de radiologie mammaire, Société de radiologie pédiatrique, Sociétéd'imagerie médico-légale, Société de radiologie cardio-vasculaire, Société de Neuroradiologie.L'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM), la SociétéFrançaise des Applications Ultrasonores à la Médecine et à la Biologie (SFAUMB), la FédérationNationale des Médecins Radiologistes (FNMR) ont ensuite été consultées.
Les Sociétés nationales des différentes spécialités médicales et chirurgicales ont ensuite été conviéesà donner leur avis sur le guide avant sa diffusion.
Nous remercions toutes les personnes ayant participé à la rédaction de cette version française. Nousremercions également la Direction Générale de la Santé qui nous a donné les moyens nécessaires à laréalisation de cet ouvrage et plus particulièrement Madame le Docteur E. Marshall-Depommier qui
en a dressé les objectifs et initié la réalisation avec le Professeur J.M. Caillé, ancien Président duCERF de 1992 à 1996.
Le Bureau du Collège des Enseignants de Radiologie de France
AVANT-PROPOS
Les recommandations sont définies comme des "propositions développées méthodologiquementpour aider le praticien et le malade dans leur décision concernant le caractère approprié des soinsdans des circonstances cliniques données". Pour être efficaces, ces recommandations doivent avoirun objectif clair, un sujet pertinent, la méthode d'élaboration doit être valide, le document produitdoit être lisible, une stratégie de diffusion doit être développée (1).
Cet ouvrage a été réalisé par le Collège des Enseignants de Radiologie de France (CERF) à lademande de la Direction Générale de la Santé (DGS). Il s'adresse aux omnipraticiens dans leurpratique de ville et hospitalière, ainsi qu'aux radiologues. Il doit servir également de base àl'enseignement du deuxième cycle des études médicales, des internes et à la formation médicalecontinue. Après consultation des différentes Sociétés de Radiologie d'Organes sur une liste desituations cliniques fréquentes définies par le ministère de la santé, le CERF a décidé defaire dans unpremier temps la synthèse des différents guides existant dans la littérature française et anglo-saxonne
Les nombreuses modifications du texte ont pris en compte les recommandations élaborées àl'occasion de conférences de consensus ou dans le cadre des recommandations médicales de l'AgenceNationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM) et les avis d'experts français.
Bien évidemment, ces recommandations incluent les références médicales opposables sur les thèmesfixés par la convention d'octobre 1993 et par l'avenant n° 1 de janvier 1994. médicales opposables sont écrites en caractères gras.
La liste des symptômes les plus fréquents proposés par le Ministère de la Santé a été élargie dequelques items. Les pratiques professionnelles ont été également prises en compte et desmodifications dans les conduites ont été apportées par un comité de rédaction constitué d'expertsdans les différentes spécialités de radiologie d'organes.
Références
1 - Durieux P., Ravaud Ph. Évaluation des pratiques médicales en radiologie. J. Radiol., 1995 ; 76 : 1009-1012.
2 - RCR Working Party (1993). Making the best use of a department of clinical radiology : Guidelines for Doctors.Royal College of Radiologists, London.
3 - Z.D. Grossman et al. Cost-Effective Diagnostic Imaging : the clinician's guide. (1995) Mosby-Year Book, inc.
4 - Rapport d'un groupe scientifique de l'OMS. L'imagerie en pratique clinique : pour un choix rationnel destechniques de diagnostic. (1990) OMS, Genève.
5 - Duvauferrier R. et Kernen E. Stratégies radiologiques dans les situations cliniques usuelles. (1992) Sauramps
6 - Eisenberg R.L., Margulis A.R. Radiology, Pocket reference. What to order when.(1996) Lippincott-Raven.
7 - American College of Radiology. Appropriate criteria for imaging and treatment decisions. 1995.
8 - Recommandations et Références médicales : les résumés de l'ANDEM. Assurance Maladie Sécurité Sociale,1996.
9 - RCR Working Party . Influence of Royal College of Radiologists' guidelines on hospital practice : a multicenterstudy. BMJ 1992 ; 304 : 740-743.
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION
A quoi sert un guide d’indications des examens d'imagerie ? ................................................. 2Mode d'emploi du guide d’indications des examens d'imagerie.............................................. 2Mise en cause de la responsabilité médicale .......................................................................... 3La femme enceinte ............................................................................................................... 3Minimiser l'exposition .......................................................................................................... 4Vos relations avec le service d'imagerie ................................................................................ 5Echographie......................................................................................................................... 5Scanographie ....................................................................................................................... 5Irm....................................................................................................................................... 6Angiographie (artériographie, phlébographie)....................................................................... 7Imagerie interventionnelle .................................................................................................... 7Scintigraphie ........................................................................................................................ 7Produits de contraste............................................................................................................ 7Coût .................................................................................................................................... 8
RECOMMANDATIONS EN IMAGERIE GENERALE
RADIOGRAPHIE STANDARD.......................................................................................... 12Radiographie thoracique....................................................................................................... 12Radiographie de la tête et de la face ..................................................................................... 13Radiographie du rachis cervical ............................................................................................ 15Radiographie du rachis thoracique........................................................................................ 15Radiographie du rachis lombaire........................................................................................... 16Radiographie du bassin et des hanches.................................................................................. 17Radiographie du coccyx ....................................................................................................... 17Radiographie des genoux ..................................................................................................... 17Radiographie des chevilles et pieds....................................................................................... 18Radiographie du poignet ...................................................................................................... 18Radiographie de dépistage du squelette ................................................................................ 19Radiographie de dépistage de l'ensemble des articulations..................................................... 19Abdomen sans préparation (ASP)......................................................................................... 19
MAMMOGRAPHIE............................................................................................................ 21Dépistage individuel de cancer du sein chez les femmes asymptomatiques sans facteur derisque................................................................................................................................... 22
RADIOGRAPHIE DE CONTRASTE.................................................................................. 23Transit baryté de l’œsophage................................................................................................ 23Transit baryté de l’estomac et du duodénum (TOGD) .......................................................... 23Transit baryté de l’intestin grêle............................................................................................ 24
Lavement baryté................................................................................................................... 24Radiographie des voies biliaires ............................................................................................ 25Urographie intraveineuse (UIV) ........................................................................................... 26Uréthrographie rétrograde.................................................................................................... 27Saccoradiculographie ........................................................................................................... 27Arthrographie du genou ....................................................................................................... 28Arthrographie d'épaule ......................................................................................................... 28Arthrographie des articulaires vertébrales postérieures.......................................................... 29Hystérosalpingographie........................................................................................................ 29Dacryocystographie ............................................................................................................. 29Sialographie ......................................................................................................................... 30Examens de contraste multiples............................................................................................ 30Angiographie (artériographie, phlébographie)....................................................................... 30
ECHOGRAPHIE................................................................................................................. 31Echographie abdominale ...................................................................................................... 31Echographie pelvienne ......................................................................................................... 32Echographie obstétricale ...................................................................................................... 33Echographie urinaire ............................................................................................................ 34Echographie testiculaire ....................................................................................................... 35Echographie thyroïdienne..................................................................................................... 35Echographie des glandes salivaires ....................................................................................... 35Echographie des parties molles............................................................................................. 35Echographie mammaire ........................................................................................................ 36Echographie vasculaire (Echo-Doppler) ............................................................................... 36
SCANOGRAPHIE............................................................................................................... 38Scan RX céphalique ............................................................................................................ 38Scan RX ORL...................................................................................................................... 40Scan RX stomatologique...................................................................................................... 41Scan RX neuro-ophtalmologique.......................................................................................... 41Scan RX thoracique ............................................................................................................. 42Scan RX abdominal.............................................................................................................. 43Scan RX pelvien................................................................................................................... 45Scan RX rachidien................................................................................................................ 45Scan RX des membres.......................................................................................................... 46
IRM..................................................................................................................................... 48IRM céphalique.................................................................................................................... 48IRM rachidienne .................................................................................................................. 48IRM ostéo-articulaire ........................................................................................................... 49IRM du pelvis ...................................................................................................................... 49
SCINTIGRAPHIE............................................................................................................... 50Scintigraphie de l’appareil ostéo-articulaire .......................................................................... 50Scintigraphie de l’appareil gastro-intestinal........................................................................... 51Scintigraphie du système respiratoire (scintigraphie couplée ventilation et perfusion)............ 151Scintigraphie cardiaque ........................................................................................................ 151Scintigraphie néphro-urologique........................................................................................... 52
Scintigraphie du système endocrinien ................................................................................... 52Scintigraphie en pathologie infectieuse et inflammatoire ....................................................... 53Scintigraphie en pathologie neuro-psychiatrique ................................................................... 53
RECOMMANDATIONS EN IMAGERIE D’URGENCE
Radiographie de la tête en urgence ....................................................................................... 56Radiographie de la face en urgence....................................................................................... 57Radiographie du rachis cervical et du cou en urgence ........................................................... 58Radiographie du rachis thoracique et lombaire en urgence .................................................... 59Radiographie du bassin et du sacrum en urgence .................................................................. 59Radiographie des membres en urgence ................................................................................. 59Radiographie des polytraumatismes en urgence .................................................................... 60Radiographie thoracique en urgence..................................................................................... 60Radiographie d’abdomen en urgence .................................................................................... 61Imagerie conventionnelle de l’arbre urinaire en urgence........................................................ 62Opacification du grêle en urgence......................................................................................... 62Opacification colique en urgence .......................................................................................... 62Angiographie en urgence...................................................................................................... 63Echographie abdominale en urgence..................................................................................... 63Echographie pelvienne et obstétricale en urgence ................................................................. 64Echographie urinaire en urgence........................................................................................... 65Echographie testiculaire en urgence...................................................................................... 65Echographie de hanche, d’épaule en urgence ........................................................................ 65Echographie oculaire en urgence .......................................................................................... 66Echographie-Doppler en urgence ......................................................................................... 66Scan RX céphalique et facial en urgence............................................................................... 66Scan RX du rachis en urgence .............................................................................................. 68Scan RX thoracique en urgence............................................................................................ 69Scan RX abdominal et pelvien en urgence ............................................................................ 69IRM en urgence ................................................................................................................... 70
RECOMMANDATIONS EN IMAGERIE PEDIATRIQUE
Imagerie thoracique en pédiatrie........................................................................................... 72Imagerie abdominale en pédiatrie.......................................................................................... 72Imagerie de l’appareil urinaire en pédiatrie ........................................................................... 74Imagerie de la tête et des sinus en pédiatrie .......................................................................... 74Radiographie du rachis en pédiatrie ...................................................................................... 76Radiographies des membres et articulations en pédiatrie ....................................................... 76Age osseux .......................................................................................................................... 77
INTRODUCTION
A QUOI SERT UN GUIDE D’INDICATIONS DES EXAMENS D'IMAGERIE?
Un examen d'imagerie utile est celui dont le résultat positif ou négatif va modifier la prise en chargedu patient ; actuellement, un nombre significatif de demandes d'imagerie n'obéit pas à cette règle.
Chaque radiographie inutile augmente les dépenses de santé, l'irradiation du patient, encombre lesservices d'imagerie, est contraire à l'éthique médicale.
Les causes principales de la consommation abusive d'examens d'imagerie sont :
• une demande d'imagerie qui ne modifie pas la prise en charge du patient, parce que le résultatpositif pour le malade n'a pas de conséquence, comme l'arthrose vertébrale (aussi "normale"que les cheveux gris au cours du vieillissement) ou parce qu'un résultat positif est hautementimprobable.
"En ai-je besoin ?"
• Une demande d'imagerie trop fréquente, c'est-à-dire avant que la maladie n'ait pu progresserou au contraire disparaître, ou bien avant que les résultats n'influencent le traitement.
"En ai-je besoin maintenant ?"
• Une demande d'examens déjà pratiqués auparavant dans un autre hôpital ou en ville.
"L'examen a t-il déjà été réalisé ?"
Une demande d'imagerie dont le motif clinique n'a pas été notifié sur la demande, conduisant àun examen mal conduit (films inutiles et/ou films utiles omis).
"Ai-je expliqué le problème et ce que j'attends de l'examen ?"
L'indication du mauvais examen : les techniques d'imagerie évoluent en effet rapidement.
"Ai-je demandé le meilleur examen ?"
MODE D'EMPLOI DU GUIDE D’INDICATIONS DES EXAMENSD'IMAGERIE
Ce fascicule souligne les points qui peuvent être discutés ou controversés.
Trois chapitres sont individualisés :
le 1er concerne l'imagerie générale - l'imagerie conventionnelle, échographique,scanographique et la résonance magnétique sont évaluées en fonction des signes cliniques,organe par organe ;
• le 2ème concerne l'urgence et• le 3ème la pédiatrie.
Chaque feuillet est divisé en 3 colonnes : la première individualise la situation clinique qui motivel'examen indiqué, la seconde indique si l'examen est ou non approprié et la troisième fournit lescommentaires explicatifs.Plutôt qu’un index alphabétique, en fin d’ouvrage, a été réalisée une version de ce texte classée par
: ce terme est utilisé pour indiquer l'investigation la plus appropriée pour cettesituation clinique et peut être différente de celle demandée par le clinicien. Exemple :échographie plutôt que cholécystographie.
: concerne les situations où l'expérience montre que le problèmeclinique disparaît généralement avec le temps : nous suggérons donc de différer l'examen de 2à 6 semaines, celui-ci ne devant être pratiqué que si les symptômes persistent. Les lombalgiesou cervicalgies aiguës en sont un exemple courant.
: bien que l'indication ne soit pas habituelle, l'examen seracependant réalisé si le clinicien dispose d'arguments suffisamment étayés, comme, parexemple, un patient présentant une lombalgie dont la clinique évoque une étiologie autre que
: les examens de ce groupe ne sont pas rationnels. Des clichés de rachiscervical demandés à la recherche d'anomalies dégénératives, chez un patient suspectd'insuffisance vertébro-basilaire, ne sont pas logiques : en effet, tous les patients d'un certainâge présentent des anomalies dégénératives et il est impossible de savoir si elles retentissent
conseillé : ceci concerne les examens qui sont habituellement demandés pardes médecins qui ont suffisamment d'expérience clinique dans un domaine précis pourconnaître les implications cliniques et thérapeutiques d'un examen d'imagerie. Ainsi, uneexploration de l'oreille moyenne ou interne est généralement demandé par unneuroradiologue, un ORL, un neurologue ou un neuro-chirurgien. L'avis spécialisé(radiologique ou autre) ne nécessite pas toujours une consultation et peut être purementtéléphonique. Enfin, cet avis n'est pas forcément nécessaire si l'omnipraticien est compétentdans le domaine particulier de l'indication de tel examen.
MISE EN CAUSE DE LA RESPONSABILITE MEDICALE
Les clichés sont parfois motivés par une crainte de litige médical, alors qu'ils ne sont pascliniquement nécessaires ; en réalité, les examens ne doivent être prescrits que s'ils sont justifiés parle contexte clinique et peuvent modifier la prise en charge du patient.
Un examen clinique bien fait et consigné constitue la meilleure défense contre tout litige ; ce guide,qui reflète les bonnes pratiques, admises par tous, va vous aider à conforter votre position.
Ces recommandations doivent également vous aider à réagir contre la pression des patients quiréclament parfois à tort un examen d'imagerie et qui, par ailleurs, doivent être informés des risquesd'irradiation.
LA FEMME ENCEINTE
Tous les examens avec rayonnement ionisants sont à éviter :
1 - chez la femme enceinte,2 - dans la deuxième partie du cycleà moins d’une indication formelle.
La patiente, le clinicien, le radiologiste et le manipulateur doivent informer ou s'enquérir d'une.
Si une patiente est enceinte ou suspecte de l’être, le département d’imagerie .La non observance de cette règle doit être considérée comme une négligence. En cas de doute,contactez un radiologue qui vous suggèrera une autre investigation.
MINIMISER L'EXPOSITION
Les explorations radiologiques sont largement acceptées dans la pratique médicale, mais il n'existepas de dose d'irradiation connue dont le risque soit nul. Des cataractes, des mutations génétiques"spontanées", des pathologies malignes et des malformations fœtales peuvent être attribuées à uneirradiation.
Une façon importante de réduire l’exposition est d'éviter la répétition de la même explorationradiologique ; les médecins doivent toujours s'assurer que leur patient n'a pas eu récemment
Il faut particulièrement veiller à limiter l'exposition chez lesenfants, surtout s’ils présentent une pathologie chronique.
Cependant, le risque est très faible quand on le compare au pourcentage de mutations, de cancers etde malformations fœtales spontanées : quand un examen radiologique est cliniquement motivé, le
Le tableau n° 1 indique la dose délivrée par les différentes explorations radiologiques, le nombreéquivalent de radiographies thoraciques et la durée équivalente d'irradiation naturelle ambiante. Ladose effective, exprimée en milliSieverts, correspond à la dose d'irradiation uniforme au corps entierqui pourrait conduire au même risque génétique et cancérigène que les examens énumérés qui tous
Tableau 1 : Doses délivrées par les explorations radiologiques
Examen Equivalent de doseefficace moyenne
(mSv)
Equivalent en clichésthoraciques
Durée équivalented'irradiation
naturelle
Irradiation naturelleannuelle
2,4 24 1 an
Radiographiethoracique
0,1 1 15 jours
Radiographie de la tête 0,15 1 15 jours
Radiographie del’abdomen
1,0 10 6 mois
UIV 3,5 35 18 mois
TOGD 3,8 38 18 mois
Lavement baryté 7,7 77 3 ans
Scan RX abdominal 2,6 26 1 an
Scan RX thoracique 4,8 48 2 ans
(Source ANSCEAR, 1988).
VOS RELATIONS AVEC LE SERVICE D'IMAGERIE
Une demande d’examen radiologique est analogue à celle d’une consultation cliniquespécialisée. Elle doit être rédigée de façon lisible et précise. Il faut clairement indiquer lecontexte clinique pour que le radiologiste comprenne le problème particulier pour lequel vousdemandez cet examen.
Si vous avez un doute concernant l'utilité d'une investigation radiologique, ou sur le typed'examen le plus approprié, le mieux est de téléphoner au radiologue, qui comme les autresconsultants, connaît mieux sa spécialité que ceux dont l'intérêt majeur se situe dans d'autresdomaines. Le choix du radiologue pour déterminer l'examen le plus approprié est d'autantplus important que celui-ci dépend étroitement de chaque centre, de la qualité des appareilset de l'expérience des opérateurs pour la recherche d'une pathologie donnée.
ECHOGRAPHIE
Cette technique sans danger, non irradiante, relativement peu coûteuse et largement disponible, estparticulièrement indiquée chez la femme enceinte, l'enfant et la femme en âge de procréation. Lefaisceau d'ultrasons ne pouvant traverser les os ni les gaz, l'échographie céphalique n'est possible quechez le nourrisson en transfontanellaire (ou en peropératoire), l'échographie pulmonaire est
impossible et les gaz intestinaux sont très gênants à la partie moyenne de l'abdomen entre le bordinférieur du foie et le pelvis.
L’échographie endovaginale et endorectale améliore la fiabilité de l’exploration des organes génitaux
Le Doppler (pulsé et continu) qui permet de calculer la vitesse du sang circulant dans les vaisseaux,complète l'analyse morphologique de l'image vasculaire de l'échographie. Cette analyse fonctionnellepermet la détection, la localisation et la quantification des sténoses artérielles. Le Doppler couleuraméliore la fiabilité et la rapidité du Doppler traditionnel.
Pour une échographie abdominale, le patient doit être à jeun depuis au moins 6 heures. Pour uneéchographie pelvienne chez la femme ou pour une échographie vésicale, la vessie doit être pleine.Pour une échographie prostatique, la vessie doit être en semi-réplétion.
L'échographie endoscopique, pratiquée par des spécialistes, a une sensibilité supérieure aux autrestechniques d'imagerie dans les lésions de la voie biliaire principale et du pancréas ; elle estparticulièrement utile dans le bilan préopératoire des cancers de l'œsophage et du rectum.
SCANOGRAPHIE
Cette technique irradiante permet de réaliser des coupes axiales de 1 à 10 mm d'épaisseur. Larésolution en densité est très supérieure à celle de la radiologie standard : le scan RX peut détecterune faible différence de densité (par exemple, les calculs rénaux non détectés sur l'ASP , car radio-transparents, se révèlent souvent radio-opaques sur un scan RX sans injection de contraste).
Le scanner avec injection de produit de contraste comporte les risques inhérents à l'injection de cesproduits (cf chapitre produits de contraste).
Les nouveaux scanners RX dits spiralés ou hélicoïdaux permettent une acquisition en volume d'unerégion anatomique entière en une seule apnée. Ils évitent ainsi les artefacts respiratoires, permettentune opacification vasculaire optimale (en réduisant souvent, mais pas toujours, les doses et lesconcentrations de produit de contraste), rendent possibles les reconstructions planes dites 2D(coupes frontales et coronales), ou volumiques dites 3D et les techniques d'angioscanner quifournissent des images proches de l'artériographie en évitant un cathétérisme sélectif.
Pour les scan RX abdominaux, le patient doit souvent ingérer un produit de contraste une heureavant l'examen pour opacifier le grêle. Pour un scan RX pelvien, le patient doit souvent ingérer duproduit de contraste également 12 heures avant le début de l'examen afin d'opacifier non seulementle grêle, mais aussi le côlon. Le patient est à jeun pour les scan RX abdominaux et ceux où l'oninjecte un produit de contraste.
IRM
Cette technique non irradiante permet l'acquisition directe de coupes dans les trois plans de l'espace(axial, frontal et coronal). Son coût est certes environ 2,5 fois supérieur à celui du scan RX, mais
demander un scan RX dont le résultat, positif ou négatif, conduira à la demande d’une IRM coûteencore plus cher.
Les contre-indications formelles de cet examen sont le(s) :
• stimulateurs cardiaques implantés, neurostimulateurs ;• clips neuro-chirurgicaux (posés depuis moins de 1 mois ou les anciens clips ferro-
magnétiques, datant de plus de 10 ans) ;corps étrangers métalliques intra-orbitaires ;valve de Starr-Edwards Pre 6000 (qui n'est plus utilisée depuis environ 20 ans) ;certaines prothèses cochléaires ;obésité majeure (du fait d'un anneau d'examen ne dépassant pas 60 cm de diamètre).
Les contre-indications relatives sont :
• l'agitation,• la claustrophobie (prémédication possible).
Il est inutile que le patient soit à jeun.
La sédation est généralement nécessaire chez l'enfant de moins de 8 ans.
Les prothèses métalliques, les ostéosynthèses générent des artefacts mais ne représentent pas descontre-indications.
De nouvelles techniques d'IRM (écho-planar) constituent une technique très rapide (acquisitioninférieure à une seconde/image) : elles diminuent les artefacts de mouvement et augmentent le débitmalade). Il existe très peu de machines de ce type disponibles en France. Si le coût de chaqueexamen d'IRM diminue dans l'avenir, cette technique d'exploration pourra remplacer le scan RX oul'arthrographie dans de nombreuses indications.
Une nouvelle technique, l'angio-IRM, permet une étude vasculaire.
ANGIOGRAPHIE (ARTERIOGRAPHIE, PHLEBOGRAPHIE)
Cette technique irradiante nécessite une ponction et souvent un cathétérisme vasculaire. Lescomplications sont rares (hémorragie, embolie, thrombose, infarctus, accidents liés au produit decontraste). Un bilan de coagulation est généralement demandé avant une artériographie. Le patient
IMAGERIE INTERVENTIONNELLE
Ces gestes peuvent être effectués à des fins diagnostiques (biopsies...) ou thérapeutiques(chimionucléolyse, angioplastie, embolisation artérielle, drainage d'abcès...). Ils sont nombreux etintéressent tous les organes et bon nombre de leurs pathologies.
SCINTIGRAPHIE
Cette technique irradiante utilise un agent radiopharmaceutique administré habituellement par voieintraveineuse.
L'examen scintigraphique est réalisé soit immédiatement après injection du traceur (explorationdynamique rénale) soit après un délai de quelques minutes à quelques heures (3 heures pour unescintigraphie osseuse), délai permettant la fixation du traceur.
La distribution du traceur radioactif peut être obtenue sous forme d'images planaires (statiques oucorps entier), d'une séquence d'images (dynamique) ou de coupes tomoscintigraphiques. Lesanomalies se présentent sous forme d'un déficit de fixation (zone froide) ou d'une hyperfixation(zone chaude).
Les radioisotopes utilisés ont une demi-vie courte (6 heures pour le technetium 99m). Leurélimination se fait préférentiellement par voie urinaire (hormis les traceurs hépato-biliaires).L'irradiation du patient est comparable à celle obtenue en radiologie standard.
Il n'y a pas de précaution particulière. Il n'est pas nécessaire pour le patient d'être à jeun avant unescintigraphie.
Il n'y a pas d'effet secondaire connu. En particulier, il n'a pas été décrit de réaction équivalente au
La scintigraphie est contre-indiquée de principe chez la femme enceinte. Elle ne pourra être réaliséeque si le bénéfice attendu justifie le risque encouru.
PRODUITS DE CONTRASTE
Produits de contraste iodés
Ils sont utilisés pour l'UIV, l'arthrographie, l'hystérosalpingographie, le lavement aux hydrosolubles,le scan RX abdomino-pelvien, céphalique, thoracique avec injection de contraste, et l'artériographie.Leur excrétion est urinaire. La fréquence des réactions sévères est de 1 à 2 /1000, le taux demortalité est de 0,9 /100 000. La pathogénie exacte (anaphylactique ou autre) est inconnue : iln'existe pas de manière fiable d'identifier les patients à haut risque.
Des recommandations pour l’emploi et le choix des différentes classes de produits de contraste iodéshydrosolubles ont été définies par l’ANDEM et la Société Française de Radiologie [Rev Im Med(1994) 6 : 183-184].
Le nombre limité d’informations pertinentes chez l’homme ne permet pas d’établir l’efficacité d’uneprémédication systématique destinée à prévenir les réactions anaphylactoïdes. Les populations àrisque justifiant une prémédication sélective ne sont pas correctement connues. Il n’y a pas d’accordunanime sur le type de prémédication à effectuer lorsqu’on décide d’en faire une.
Dans l’état actuel des connaissances, le test à l’iode est déconseillé, car aucune étude n’a justifié sa
On peut minimiser les risques inhérents à l’utilisation d’un produit de contraste iodé par des mesuresadéquates (telles que le maintien d’une bonne hydratation). Ces mesures demeurent les mêmes quel
L’utilisation de produits de contraste iodés de basse osmolalité, ioniques et non ioniques, estconcevable chez les sujets ayant certains facteurs de risque : insuffisance cardiaque sévère,insuffisance rénale ou toute situation à risque de dégradation de la fonction rénale, et peut-êtreasthme et antécédent de réaction anaphylactoïde aux produits de contraste iodés.
L’utilisation systématique des produits de contraste iodés de basse osmolalité, ioniques et nonioniques, dans la population générale ne peut être recommandée.
Enfin, certains médicaments doivent être arrêtés avant toute injection de produit de contraste : lametformine (2 jours avant), l'interleukine 2 (2 semaines avant) ; en cas de déshydratation induite pardes diurétiques, une réhydratation est nécessaire.
Tout centre d'imagerie, en raison de l'injection intraveineuse de produits de contraste, disposelégalement du matériel de réanimation comme il possède les compétences pour traiter la survenuede réactions sévères à l'injection de produit de contraste.
Ils sont utilisés en intraveineux, exclusivement en IRM. Ils sont moins iatrogènes que les contrastesiodés, même en cas d'insuffisance rénale ; les réactions sont rares, exceptionnellement mortelles.
COUT
Le coût moyen approximatif en tarif conventionnel est inscrit en face de chaque examen d'imagerie ;il s'agit du coût pour la société, correspondant à la somme de ce que paient le patient et la SécuritéSociale. Les examens de radiologie conventionnelle et l'échographie sont cotés respectivement en nZ(1Z = 10,95 F ) et nK (1 K = 12,60 F); la part réglée par le patient est de 30 % , celle de la SécuritéSociale est de 70 % ; le coût indiqué sera de 100% (exemple : 250 F pour des radios de genoux,dont 75 F à la charge du patient et 175 F celle de la Sécurité Sociale ou 380 F pour uneéchographie abdominale dont 120 F à la charge du patient). La scintigraphie est cotée en Z, soncoût total varie de 800 à 3 000 F (scintigraphie osseuse : 1 200 F).
En revanche, le coût du scan RX et de l'IRM inclut d'une part un forfait technique, qui tient comptedu type et de l'ancienneté de l'appareillage et qui est exclusivement à la charge de la Sécurité Socialeet d'autre part la prestation médicale (Z 19 en scan RX et 3 CS en IRM, dont 30 % est à la chargedu patient et 70 % à celle de la Sécurité Sociale) : le coût indiqué sera la somme des deux. Exemple :900 F pour le coût moyen d'un scan RX, soit 210 F (Z 19 ) + 690 F (forfait technique), c'est-à-dire 65 F à la charge du patient et 835 F à celle de la Sécurité Sociale. est de 2 300 F, soit 450 F (3 CS) + 1850 F (forfait technique), c'est-à-dire 135 F à la charge dupatient et 2165 F à celle de la Sécurité Sociale.
Le coût moyen d'un produit de contraste classique hyperosmolaire est de 70 F/100 ml à l'hôpital et110 F/100 ml en pharmacie. Celui d'un produit de contraste non ionique est de 135 F/100 ml àl'hôpital et de 280 F/100 ml en pharmacie. La dose habituellement utilisée varie entre 1 et 2 ml/kg.
Le coût moyen du Gadolinium est de 180 F pour 10 ml à l'hôpital et de 330 F pour 10 ml enpharmacie. La dose habituellement utilisée est de 0,2 ml/kg.
RECOMMANDATIONS EN IMAGERIEGENERALE
Recommandations en imagerie générale
RADIOGRAPHIE STANDARD
Radiographie thoracique..................................................... 140 à 180 F
Situation Clinique Recommandation Commentaire
Bronchopneumopathiechronique obstructive,asthme (contrôle de)
Radio de thoraxPas recommandée enroutine
Seulement si les signes ou les symptômes se
Cardiopathie congénitale Radio de thoraxRecommandée
Analyse du cœur et des vaisseaux.
Cyanose Radio de thoraxRecommandée
Meilleur examen de débrouillage pourrechercher une pathologie cardiaque oupulmonaire.
Dépistage affectionpulmonaire : embauche,bilan de santé
Radio de thoraxPas recommandée
Non justifié en dehors d'un petit groupe depersonnes à haut risque comme certainsimmigrés sans cliché récent.
Dépistage affectionpulmonaire :préopératoire
Radio de thoraxPas recommandéeen routine
Exceptions avant chirurgie cardio-pulmonaire, chirurgie lourde, en cas desuspicion de néoplasie ou de tuberculose.Noter que de nombreux patients ayant unepathologie cardio-respiratoire possèdent un
Dans le cadre de la chirurgiecourante, en urgence, chez des patients deplus de 3 ans et de moins de 55 ans, enl'absence d'antécédent pathologiqueprécis, de facteur de risque, ou d'anomaliede l'examen clinique, il n'y a pas lieu defaire une radiographie thoracique (RMO,1993 - XX).
Douleurs isolées de la paroithoracique (contrairement àune douleur pleurale)
Radio de thoraxDifférée de 2 à6 semaines
Dyspnée aiguë Radio de thoraxRecommandée
Cliché en expiration parfois utile à larecherche d'un pneumothorax ou d'untrappage dans le cas d'un corps étranger.
Dyspnée chronique Radio de thoraxRecommandée
Recommandations en imagerie générale
Fièvre avec signe d'atteinteparenchymateuse, altérationde l'état général, dysphonie,dysphagie, syndrome cavesupérieur
Radio de thoraxRecommandée
Hémoptysie Radio de thoraxRecommandée
Suivie d’une fibroscopie bronchique et d’unscan RX.
Infection de l'arbrerespiratoire supérieur
Radio de thoraxPas recommandée
Insuffisance cardiaque,valvulopathie
Radio de thoraxRecommandée
Taille du cœur, signes d'œdème pulmonaire.
Pathologie cardiaque,hypertension artérielle(surveillance d'une)
Radio de thoraxPas recommandée enroutine
Seulement si les signes ou les symptômes se
Radio de thoraxRecommandée
Pneumonie chez l'adulte(contrôle d’une)
Radio de thoraxRecommandée
Pour confirmer la disparition de l'opacité ; lecontrôle ne doit pas être réalisé avant10 jours, car la disparition des signes peutêtre lente.
Pneumothorax Radio de thoraxRecommandée
Parfois mieux vu sur le cliché en expiration.
Toux chronique Radio de thoraxRecommandée
Traumatisme thoraciquemineur
Gril costalPas recommandé enroutine
Une fracture costale ne modifie pas letraitement ; seul un cliché thoracique de faceest fait (cf chapitre sur les urgences).
Recommandations en imagerie générale
Radiographie de la tête et de la face...................................170 à 310F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Algie dento-maxillaire Radio du crâneAvis spécialiséconseillé
Intérêt des clichés dentaires, du panoramiqueou du dentascanner.
Céphalées Radio du crânePas recommandée
Les radios de la tête, des sinus ou du rachiscervical sont rarement utiles en l'absence designes ou de symptômes focaux.
Corps étranger métalliqueintra-orbitaire ouintracrânien avant une IRM(recherche de)
Radio du crâneRecommandée
En cas d'antécédent de traumatisme oculaireou d'intervention neuro-chirurgicale.
Démence, épilepsie Radio du crânePas recommandée
Une radio de la tête n'est pas utile,contrairement au scan RX ou à l'IRM selonles cas.
Lithiase salivaire (recherchede)
Radio de la faceDifférée de 2 à6 semaines
Tableau clinique de gonflement post-prandiald'une glande sous-mandibulaire ouparotidienne. A compléter souvent par unesialographie. Ces deux explorations peuventêtre remplacées par le scan RX.
Oreille moyenne et interne(symptômes de) incluant lesvertiges
Radio du crânePas recommandée
Scan RX ou IRM demandé après avis
Sinusite Radio du crânePas recommandée enroutine
Un épaississement muqueux n'est passpécifique et peut survenir chez des patientsasymptomatiques ; les cas résistant autraitement nécessitent l'avis d'un ORL.
Traitement orthodontique(suivi d’un)
TéléradiographieRecommandée
En fin de traitement et 3 à 5 ans après la findu traitement.
Traitementorthodontique(surveillance d'un patientdevant éventuellementavoir un)
TéléradiographiePas recommandéeplus d'une fois paran
RMO, 1994 - XVIII + XIX + XX.
Recommandations en imagerie générale
Troubles de l'articulationtemporo-mandibulaire
Radio du crâneAvis spécialiséconseillé
Scan RX si traumatisme, lésionsdégénératives, ostéonécrose, pathologieinfectieuse ou inflammatoire. IRM pourl'étude de la dynamique discale.
Troubles visuels, del'oculomotricité, strabisme,nystagmus, mydriase
Radio du crânePas recommandée
Les clichés standard sont rarementpathologiques et les signes négatifs n'ontaucune valeur. Le scan RX ou l'IRM doiventêtre demandés d'emblée lorsque l'onsoupçonne une pathologie orbitaire,intracrânienne, ou cervicale.
Radiographie du rachis cervical .........................................438 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Céphalées Radio du rachiscervicalPas recommandée
Cervicalgie aiguë nontraumatique
Radio du rachiscervicalDifférée de 2 à6 semaines
La cervicalgie est généralement secondaire àdes anomalies discales ou ligamentairesindétectables sur les clichés standard.
Cervicalgie chroniquemécanique isolée
Radio du rachiscervicalDifférée de 2 à6 semaines
Les anomalies dégénératives commencentassez tôt chez l'adulte et il n'existe pas deparallélisme anatomo-clinique. L'examen serarecommandé en cas de signe neurologique, desuspicion de pathologie non dégénérative oude douleur rebelle.
Kinésithérapie cervicale(bilan avant)
Radio du rachiscervicalRecommandée
Névralgie cervico-brachiale Radio du rachiscervicalDifférée de 2 à6 semaines
Pathologie vertébro-basilaire, vertiges
Radio du rachiscervicalPas recommandée
La pathologie dégénérative est très fréquentechez les sujets d'âge mûr et il n'existe aucunefaçon de savoir si elle affecte les artères
Recommandations en imagerie générale
Torticolis non traumatique Radio du rachiscervicalDifférée de 2 à6 semaines
Le torticolis est dû à une contracture : aucuneanomalie osseuse significative n'estgénéralement vue. Recommandé si letorticolis persiste.
Tumeur cervicale, fracturecervicale, infection ouarthrite inflammatoirecervicale (suspicion de)
Radio du rachiscervicalRecommandée
Radiographie du rachis thoracique ....................................300 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Dorsalgie mécanique sanstraumatisme
Radio du rachisthoraciqueDifférée de 2 à6 semaines
La pathologie dégénérative est très fréquentedès l'âge mûr. L'examen est rarement utile enl'absence de signe neurologique ou desuspicion de tumeur ou d'infection.
Dorsalgies sur terrainostéoporotique
Radio du rachisthoraciqueRecommandée
Efficace pour le diagnostic de tassementsvertébraux, pas pour la quantification de ladéminéralisation.
Tumeur dorsale, fracturedorsale, infection ouarthrite inflammatoiredorsale (suspicion de)
Radio du rachisthoraciqueRecommandée
Radiographie du rachis lombaire .......................................500 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Kinésithérapie lombaire(bilan avant)
Radio du rachislombairePas recommandée enroutine
Lombalgie aiguë nontraumatique
Radio du rachislombaireDifférée de 2 à6 semaines
La plupart des patients guérissent rapidementsous traitement médical ; les clichés montrentrarement des informations intéressantes enl’absence d’anomalie biologique.
Recommandations en imagerie générale
Lombalgie chroniquecommune, sans suspicionclinique d'infection ou detumeur
Radio du rachislombairePas recommandée enroutine
Les modifications dégénératives sont trèsfréquentes et peu spécifiques dès l'âge mûr,sans parallélisme radioclinique.Exceptions : douleur persistante, progressiveou présence de signes neurologiques.Recherche de lyse isthmique chez le jeune oude tassement vertébral chez le sujet âgé.
Lombo-sciatique, cruralgiecommunes
Radio du rachislombaireDifférée de2 semaines
Ne pas différer si anomalie neurologique oubiologique. Cliché dorso-lombo-pelvienpostéro-antérieur et profil d'ensemblesuffisent en première intention.
Radio du rachislombaireRecommandée
Fiable pour le diagnostic de tassementsvertébraux, pas pour la quantification de ladéminéralisation.
Spina bifida occulta sanssymptôme ni signe clinique(suspicion de)
Radio du rachislombairePas recommandée
Environ 10 % de la population présente desanomalies lombo-sacrées mineures.
Tumeur lombaire, fracturelombaire, infection ouarthrite inflammatoirelombaire (suspicion de)
Radio du rachislombaireRecommandée
Radiographie du bassin et des hanches ..............................160 à 390 F
L'exploration combinée systématique du rachis lombaire et du bassin n'est pas justifiée : lesarticulations sacro-iliaques et coxo-fémorales sont visibles sur le cliché de rachis lombaire de face deDe Sèze et il faut une raison spécifique pour demander les deux examens en même temps.
Situation clinique Recommandation Commentaire
Douleur mécanique dehanche
Radio du bassin et dehancheDifférée de 2 à6 semaines
Tumeur du bassin, fracturedu bassin, infection, arthriteinflammatoire du bassin outerrain particulier(corticothérapie) (suspicionde)
Radio du bassinRecommandée
Recommandations en imagerie générale
Radiographie du coccyx ......................................................180 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Coccygodynie nontraumatique
Radio du coccyxDifférée de 2 à6 semaines
Traumatisme coccygien Radio du coccyxPas recommandée enroutine
Les constatations radiologiquesn'influenceront pas le traitement.
Radiographie des genoux ....................................................180 à 340 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Arthrographie, scan RX ouIRM (bilan avant)
Radio du genouRecommandée
Douleurs mécaniques desgenoux
Radio des genouxDifférée de 2 à6 semaines
En fonction de la douleur.
Lésion d’un ligament croisé Radio des genouxAvis spécialiséconseillé
Recherche de tiroir.
Maladie d’Osgood-Schlatter
Radio du genouPas recommandée enroutine
L'irrégularité apophysaire n'est pas spécifique,le meilleur signe radiologique estl'épaississement des parties molles ; les clichésne servent qu'à éliminer une autre pathologielocale.
Syndrome fémoro-patellaire
Radio des genouxRecommandée
Clichés comparatifs de face debout, profilstrict en flexion de 20 à 30° et incidenceaxiale à 30° - 45° de flexion, quadricepsdécontractés ; en l'absence de subluxationexterne de rotule, pratiquer la mêmeincidence axiale en rotation externe(RMO, 1994 - IV).
Tumeur du genou, fracturedu genou, infection dugenou, arthriteinflammatoire ourhumatisme cristallin dugenou (suspicion de)
Radio du genouRecommandée
Recommandations en imagerie générale
Radiographie des chevilles et pieds ....................................170 à 250 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Douleur plantaire,aponévrosite plantaire
Radio de piedRecommandée
Cliché de profil en charge à la recherche detroubles statiques. Intérêt de l’échographie.
Goutte Radio de piedPas recommandée enroutine
Seulement si problème diagnostique
Hallux valgus Radio des piedsAvis spécialiséconseillé
Clichés demandés avant chirurgie
Tumeur de cheville et pied,fracture de cheville et pied,infection de cheville et pied,arthrite inflammatoire ourhumatisme cristallin decheville et pied (suspicionde)
Radio de cheville etde piedRecommandée
Radiographie du poignet .....................................................170 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Instabilité du carpe Radio du poignetAvis spécialiséconseillé
Syndrome du canal carpien Radio du poignetAvis spécialiséconseillé
Analyse des structures osseuses adjacentes enpréopératoire.
Tumeur du poignet,fracture du poignet,infection du poignet,arthrite inflammatoire ourhumatisme cristallin dupoignet (suspicion de)
Radio du poignetRecommandée
Radiographie de dépistage du squelette ............................. 1900 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Recommandations en imagerie générale
Métastases osseuses(recherche de)
Radio de squelettePas recommandée
Scintigraphie recommandée en premièreintention. Clichés centrés sur les zones quifixent en scintigraphie seulement.
Myélome Radio de squeletteRecommandée
Radiographie du squelette axial. Lascintigraphie n’est pas recommandée (fauxnégatifs fréquents).
Radiographie de dépistage de l'ensemble des articulations.................... 2 200 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Pathologie articulaireinflammatoire
Radio de l’ensembledes articulationsPas recommandée enroutine
Centrer sur les articulations symptomatiques ;intérêt de la scintigraphie. Exception : dans lebilan initial effectué par un spécialiste.
Abdomen sans préparation (ASP) ......................................180 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Appendicite ASPPas recommandé
Sauf chez le jeune enfant.
Colique néphrétique ASPRecommandé
Constipation ASPPas recommandé
De nombreux adultes normaux sontconstipés, les signes radiologiques ne sont
ASPPas recommandé
Douleur abdominale nonspécifique, rétentiond'urine, cystite aiguë,hématémèse et méléna,suspicion d’ulcère
ASPPas recommandé
Pas d'information utile, sauf pour la cystiterécidivante ou résistant au traitement.
Masse abdominale palpable ASPPas recommandé enroutine
Indication d'échographie, suivie en cas dedoute d'un scan RX.
Pancréatite chronique ASPRecommandé
Recherche de calcifications.
Recommandations en imagerie générale
Pathologie biliaire,anévrysme aortique,pancréatite aiguë
ASPPas recommandé
Indication d'échographie et/ou de scan RX.ASP utile si complication digestive ouproblème de diagnostic différentiel
Pyélonéphrite aiguë ASPRecommandé
Ainsi que l'échographie.
Reins : mesure de la taille ASPPas recommandé enroutine
L'échographie est l'examen le plus simple ;l’ASP avec tomographies est plus précis :intérêt dans le suivi.
Recommandations en imagerie générale
MAMMOGRAPHIE.................................................................... 250 à 500 F
La stratégie la plus performante associe l’examen clinique, la mammographie, parfois associée àl’échographie (sur décision du radiologue), éventuellement complétés par la ponction guidée.
Bien que la mammographie constitue la meilleure technique de détection précoce du cancer, elle n’apas une sensibilité de 100 % : une mammographie négative n’exclut pas le diagnostic de cancer.
Situation clinique Recommandation Commentaire
Cancer du sein (signesévocateurs de)
MammographieRecommandée
Ecoulement mammaireunipore
MammographieRecommandée
Associée à la galactographie
Facteurs de risque decancer du sein :
- histologiques (lors d’uneintervention précédente)
- antécédents familiaux (aupremier degré) de cancerdu sein
MammographieRecommandée
Sont à haut risque les femmes :- avec deux antécédents proches au premierdegré dont l'un a un cancer du sein avant40 ans ;- avec trois antécédents proches quel que soitl'âge de survenue du cancer.
Débuter la première mammographie 5 à10 ans avant l'âge de survenue du premiercancer.
Gynécomastie bilatérale MammographiePas recommandée enroutine
Sauf si doute avec une adipomastie.
Mastodynie cyclique, sanssignes cliniques
MammographiePas recommandée
Nodule du sein chez unefemme de moins de 25 ans
MammographiePas recommandée enpremière intention
Indication d’échographie : le cancer est raredans ce groupe d’âge et la mammographiedifficile à interpréter car les seins sont denses.
Nodule mammaire palpable MammographieRecommandée
Rétraction du mamelonconnue de longue date
MammographiePas recommandée
Recommandations en imagerie générale
Thérapeutique hormonalesubstitutive de laménopause (examensystématique avant oupendant une)
MammographieRecommandée
Sauf si la patiente suit un programme dedépistage de masse ou individuel.
Dépistage individuel de cancer du sein chez les femmes asymptomatiques sansfacteur de risque
Situation clinique Recommandation Commentaire
Dépistage individuel ducancer du sein après 69 ans
MammographiePas recommandée enroutine
Dépistage individuel ducancer du sein avant 50 ans
MammographiePas recommandée enroutine
Tous les 2 ans au maximum à partir de40 ans.
Dépistage individuel ducancer du sein entre 50 et69 ans
MammographieRecommandée
La réduction de la mortalité est prouvée. Lamammographie doit être réalisée tous les3 ans. Ne pas répéter une mammographiequi s'est révélée normale plus d'une foisl'an chez une patiente asymptomatiquemême si elle présente des facteurs desrisques de cancer du sein (RMO, 1993 -XXI).
Recommandations en imagerie générale
RADIOGRAPHIE DE CONTRASTE
Transit baryté de l’œsophage..............................................438 F
Il n'y a pas lieu, en dehors d'une contre-indication à l'endoscopie haute, ou d'une orientationclinique vers une sténose ou un diverticule œsophagien, d'effectuer en première intention untransit œso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute (RMO, 1993 - XII).
Situation clinique Recommandation Commentaire
Douleur thoracique, herniehiatale, reflux
Transit œsophagienPas recommandé
Le reflux et l'œsophagite sont au mieuxaffirmés par la clinique. Le transit baryté adonc peu d'intérêt.Le reflux et la hernie hiatale sont fréquents etpeuvent être présents alors que la douleurthoracique a une autre cause.Le reflux est intermittent, son absence sur lesclichés ne l'exclut pas. Une endoscopie estrecommandée si les symptômes de refluxrésistent au traitement (suspicion
Dysphagie Transit œsophagienRecommandési orientation cliniquevers une sténose ouun diverticuleœsophagienseulement
Distinguer la dysphagie vraie (avec blocagedes aliments à un niveau particulier) d'unvague inconfort indépendant de la déglutitionou de l'ingestion alimentaire.Pour les troubles de la motricité, indicationde la manométrie.
Hypertension portale Transit œsophagienPas recommandé
Indication de la fibroscopie œso-gastrique àla recherche de varices.
Transit baryté de l’estomac et du duodénum (TOGD)....................... 940 F
Il n'y a pas lieu, en dehors d'une contre-indication à l'endoscopie haute, ou d'une orientationclinique vers une sténose ou un diverticule œsophagien, d'effectuer en première intention untransit œso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute (RMO, 1993 - XII).
Recommandations en imagerie générale
Situation clinique Recommandation Commentaire
Contrôle à distance aprèsintervention chirurgicale surle tractus gastro-intestinalsupérieur.
TOGDPas recommandé enroutine
L'endoscopie est plus sensible pour détecterune éventuelle anomalie.Le transit baryté peut être utile pour vérifierla vidange gastrique, l'anatomie et la motricité
Dyspepsie TOGDPas recommandé
Indication de fibroscopie en cas de doute surune lésion organique.
Pathologie pancréatique oubiliaire
TOGDPas recommandé
Indication d'échographie, et/ou d'endoscopieet/ou de scan RX.
Saignement gastro-intestinal
TOGDPas recommandé
Indication d'endoscopie.
Ulcère duodénal (contrôled’un)
TOGDPas recommandé
La cicatrisation de l'ulcère rend difficilel'appréciation de son activité : la surveillanceclinique est suffisante.
Ulcère gastrique (contrôled’un)
TOGDPas recommandé
Certains ulcères gastriques sont malins.Indication d'endoscopie avec biopsies.
Transit baryté de l’intestin grêle ........................................ 990 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Malabsorption, diarrhéechronique
Transit du grêlePas recommandé enroutine
Recommandé si l'endoscopie avec biopsieintestinale est normale ou douteuse.
Obstruction aiguë du grêle Transit du grêlePas recommandé
L'examen peut être dangereux.
Obstruction du grêlechronique ou récidivante
Transit du grêleRecommandé
Le transit baryté du grêle est l'examen dechoix. Intérêt de l'échographie et du scan RX.
Pathologie inflammatoiredu grêle comme la maladiede Crohn
Transit du grêleRecommandé
Intérêt de l'échographie et du scan RX
Saignement intestinalchronique ou récidivant
Transit du grêleRecommandé enseconde intention
Après fibroscopie gastrique et coloscopie.
Recommandations en imagerie générale
............................................................. 990 F
Le lavement baryté n'est pas recommandé avant une coloscopie ; il l'est par contre si elle estimpossible, incomplète ou contre-indiquée (volumineux anévrysme de l'aorte abdominale,insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère interdisant l'anesthésie). Le lavement à doublecontraste est utile seulement si le côlon est suffisamment préparé ; si ceci n'est pas possible, ilne doit pas être réalisé.
Situation clinique Recommandation Commentaire
Colite inflammatoire outumeur suggérées par unedouleur abdominale, unerectorragie, des anomaliesrécentes du transit
Lavement barytéPas recommandé
Indication de la coloscopie.
Colite pseudo-membraneuse auxantibiotiques
Lavement barytéPas recommandé
Dépistage de tumeur ducôlon
Lavement barytéPas recommandé enroutine
Indication de coloscopie en premièreintention chez les sujets à haut risque ; lelavement baryté en double contraste seraréalisé si la coloscopie n'est pas réalisable oupas totale.
Diarrhée évoquant unegastro-entérite
Lavement barytéPas recommandé
Indication de la coproculture.
Diverticulite Opacification coliquePas recommandé enroutine
Préférer le scan RX pelvien avecopacification colique (aux hydrosolubles sisuspicion de perforation).
Méléna Lavement barytéPas recommandé
Indication de la coloscopie qui ne doit pasretarder l'intervention en cas d'hémorragiemassive.
Rectocolite hémorragique Lavement barytéPas recommandé
Indication d'endoscopie.
Recommandations en imagerie générale
Radiographie des voies biliaires .................................... 480 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Colique hépatique,cholécystite, ictère
Opacification desvoies biliairesPas recommandée
Indication d'échographie.
Lithiase de la voie biliaireprincipale avantcholécystectomie souscœlioscopie (suspicion de)
CholangiographieintraveineuseAvis spécialiséconseillé
Préférer la cholangiographie peropératoire.
Urographie intraveineuse (UIV) ......................................... 700 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Cancer de la prostate UIVPas recommandée enroutine
Sauf si suspicion d'atteinte du haut appareil.
Cancer de vessie UIVRecommandée
Colique néphrétique UIVPas recommandée enroutine
ASP et échographie peuvent être réalisés.UIV en urgence dans colique néphrétiquesévère ou compliquée (résistant autraitement, fébrile) ou doute diagnostique.UIV à distance généralement recommandéeen fonction des résultats de l'ASP, del'échographie et du terrain.
Cystite récidivante ourésistant au traitement chezla jeune femme
UIVPas recommandée
Indication d’ASP, d'échographie rénale etvésicale ± couplée à une cystographie
Dysurie non prostatique UIVRecommandée
Avec clichés mictionnels.
Hématurie UIVRecommandée
Si l'UIV est normale , demander uneéchographie ± scan RX.Pas recommandé quand hématurietypiquement néphrologique (contexte,analyse d'urine) ou première cystitehématurique chez une femme.
Recommandations en imagerie générale
Hypertension sansévidence de pathologieurinaire
UIVPas recommandée
L'UIV n'est pas sensible dans le diagnosticde sténose de l'artère rénale.Il n'y a pas lieu devant une HTA légère(140 à 180 mmHg pour la systolique et/ou90 à 105 mmHg pour la diastolique) noncompliquée, en l'absence de signesd'orientation clinique ou biologique versune HTA secondaire, de faire en premièreintention des explorations radiologiques àvisée étiologique (RMO, 1993 - XV).
Hypertrophie bénignecompliquée de prostate
UIVRecommandée
Généralement en préopératoire.
Hypertrophie bénignenon compliquée deprostate
UIVPas recommandée
Préférer l'échographie, qui permet l'évaluationdu haut appareil urinaire et de la vidangevésicale. Est au mieux associée à ladébitmétrie urinaire.Pas d'UIV en première intention, en cas desymptôme d'hypertrophie bénigne noncompliquée, sans antécédent urologique(RMO, 1994 - XXI).
Infection urinaire chezl'homme
UIVRecommandée
Masse rénale UIVPas recommandée
Indication d'échographie ± scan RX.
Pyélonéphrite aiguë chez lafemme
UIVPas recommandée enroutine
Recommandée si l'échographie et la cliniquelaissent suspecter un obstacle, couplée à unscan RX en cas de pyélonéphrite compliquée.
Rétention d'urine UIVPas recommandée
Indication de l'échographie pour l'étude duhaut appareil et la recherche de la cause aprèstraitement de la rétention par cathétérisme ;UIV secondairement.
Uréthrographie rétrograde .................................................470 F
Situation Clinique Recommandation Commentaire
Dysurie UréthrographierétrogradePas recommandée enroutine
Sauf si l’UIV n’est pas contributive.
Recommandations en imagerie générale
Pas recommandée enroutine
Saccoradiculographie ..............................................................876 F
Situation Clinique Recommandation Commentaire
Claudication radiculaire,canal lombaire étroit
SaccoradiculographieAvis spécialiséconseillé
Examen préopératoire.
Sciatique, cruralgiecommunes
SaccoradiculographieAvis spécialiséconseillé
Localisation préopératoire d'une hernie quandle scan RX et l'IRM ne sont pas contributifs(intérêt des clichés debout).
Arthrographie du genou......................................................876 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Corps étrangers intra-articulaires, chondromatose
Arthro de genouPas recommandéeisolément
Demander un arthroscanner (avis spécialisé
Lésion d’un ligament croisé Arthro de genouPas recommandée
L’IRM peut être indiquée en préopératoire
Lésion du cartilage fémoro-patellaire
Arthro de genouPas recommandéeisolément
A faire suivre par un arthroscanner (si lesclichés standard ne montrent pas depincement de l’interligne) : avis spécialisé
Arthro de genouRecommandée
Alternative à l'IRM qui n'est pas agressive,
Syndrome fémoro-patellaire Arthro de genouPas recommandée
Les clichés standard suffisent.
Tumeur synoviale, synovitevillonodulaire
Arthro de genouPas recommandée
Demander une IRM (avis spécialisé
Arthrographie d'épaule...........................................................657 F
Recommandations en imagerie générale
Situation clinique Recommandation Commentaire
Corps étrangers intra-articulaires
Arthro d'épaulePas recommandéisolément
Demander un arthroscanner.
Instabilité d’épaule Arthro d'épaulePas recommandéeisolément
Demander un arthroscanner (si les clichésstandard sont normaux seulement) : avisspécialisé conseillé.
Rupture de la coiffe desrotateurs
Arthro d'épauleAvis spécialiséconseillé
L'arthrographie suivie d'arthroscanner estaussi efficace et un peu moins chère quel'IRM, mais plus agressive ; avis spécialisé
Arthrographie des articulaires vertébrales postérieures........................390 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Lombalgie chronique Arthro desarticulairespostérieuresAvis spécialiséconseillé
Lombalgie résistant au traitement et liée à unearthrose postérieure.
Lombo-sciatiquecommune
Arthro desarticulairespostérieuresPas recommandéeen premièreintention
RMO, 1993, XXI.
Hystérosalpingographie ......................................................610 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Hémorragie génitale HystéroPas recommandée enroutine
Seulement si l'échographie n'est pascontributive ou normale.
Induction de l'ovulation(bilan avant)
HystéroRecommandée
Fait partie du bilan étiologique qui doittoujours précéder la première induction.
Recommandations en imagerie générale
Infection génitale haute(endométrite, salpingite)(suspicion de)
HystéroContre-indiquée
Stérilité HystéroRecommandé enseconde intention
Etude de la perméabilité tubaire (et recherchede malformation utérine).
Dacryocystographie............................................................. 650 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Larmoiement DacryocystographieAvis spécialiséconseillé
Recommandée
Sialographie ......................................................................... 420 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Lithiase salivaire SialographieDifférée de 2 à6 semaines
Précédée d’un cliché sans préparation.Devant un tableau clinique de gonflementpost-prandial d'une glande sous-mandibulaireou parotidienne. Peut être remplacée par unscan RX.
Pathologie infectieusesalivaire ou inflammatoire,syndrome de Gougerot-Sjögren
SialographieAvis spécialiséconseillé
La sialographie peut être utile.
Examens de contraste multiples
Situation clinique Recommandation Commentaire
Recherche de cancerprimitif à l'origine demétastases multiplesExemples : TOGD,lavement baryté, UIV...
Examens de contrastemultiplesPas recommandés
La découverte d’un cancer primitif digestif ouurinaire modifie très rarement le traitement.
Recommandations en imagerie générale
Angiographie (artériographie, phlébographie) .........................3 500 F à 5 000 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Artériopathie des membresinférieurs
ArtériographieAvis spécialiséconseillé
La clinique et l'écho-Doppler posentl'indication. L’artériographie ne se justifiequ’en préopératoire ou pour un traitement
Hypertension artériellelégère non compliquée
Il n'y a pas lieu devant une HTA légère(140 à 180 mmHg pour la systolique et/ou90 à 105 mmHg pour la diastolique) noncompliquée, en l'absence de signesd'orientation clinique ou biologique versune HTA secondaire, de faire en premièreintention une exploration à viséeétiologique (RMO, 1993 - XV).
L’écho-Doppler est réalisé en premièreintention. La phlébographie est indiquéequand l'écho-Doppler est douteux outechniquement impossible.
Recommandations en imagerie générale
ECHOGRAPHIE
Echographie abdominale.....................................................380 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Adénopathies abdominales(recherche d’)
Echo abdominalePas recommandée
Le scan RX est plus sensible.
Anévrysme de l'aorteabdominale
Echo abdominaleRecommandée
Utile pour le diagnostic et le suivi.En cas de suspicion de fissuration ou dedissection, le scan RX est préférable, mais nedoit pas différer une intervention urgente.
Appendicite aiguë Echo abdominalePas recommandée enroutine
Le diagnostic est essentiellement clinique ;l'appendicite peut être affirmée parl'échographie chez le sujet mince. Uneéchographie appendiculaire normale n'éliminepas le diagnostic d'appendicite. Elle peut êtreutile quand le diagnostic clinique est difficileou douteux et a un rôle dans le diagnostic desabcès appendiculaires. Egalement utilisée, depréférence par voie endovaginale, à larecherche de pathologie pelvienne dans lediagnostic différentiel.
Ascite Echo abdominaleRecommandée
Bilan hépatique (anomaliedu)
Echo abdominaleRecommandée
Exception : hépatites.
Cirrhose, hépatitechronique active :recherche systématique decarcinome hépatocellulaire(surveillance de)
Echo abdominaleRecommandée
Bon examen de dépistage, ne doit pas êtreréalisé plus de deux fois par an. Intérêt de
Colique hépatique, Echo abdominaleRecommandée
Diabète sans altération del’état général
Echo abdominalePas recommandée
Hernie inguinale noncompliquée
Echo abdominalePas recommandée
Recommandations en imagerie générale
Hypertension portale Echo abdominaleAvis spécialiséconseillé
Echo-Doppler : perméabilité et direction duflux dans le système porte et la circulation
Ictère, cholestase Echo abdominaleRecommandée
Une échographie normale n'exclut pasformellement un obstacle sur les voiesbiliaires. Pas nécessaire dans les hépatitesquelle que soit leur cause, en particuliermédicamenteuse.
Masse abdominale Echo abdominaleRecommandée
Scan RX éventuellement en complément.
Métastases du foie(recherche systématique de)
Echo abdominaleRecommandée
Pancréatite chronique Echo abdominaleRecommandée
Alternative : scan RX.
Echographie pelvienne ........................................................380 à 504 F
L'échographie doit être réalisée par voie sus-pubienne et endovaginale et au mieux êtreaccompagnée d'un Doppler couleur.
Situation clinique Recommandation Commentaire
Aménorrhée primaire Echo pelvienneRecommandée
Recherche de présence d’organes génitauxinternes, d’hématocolpos ± hématométrie etd’une éventuelle anomalie associée del’appareil urinaire.
Aménorrhée secondaire Echo pelvienneRecommandée
Recherche en particulier d'une grossesse.
Douleurs pelvienneschroniques
Echo pelvienneRecommandée
Recherche ou confirmation d’hydro oupyosalpinx, d’endométriose, de myome del'isthme ou enclavé dans le Douglas, defibrome nécrosé, de masse annexielle ou demalposition utérine.
Hémorragie génitale enpériode d’activité génitale
Echo pelvienneRecommandée
Sauf si pathologie du col. Pas systématique sicontraceptifs oraux et en périménopause.
Hémorragie génitale post- Echo pelvienneRecommandée
Qu’il y ait ou non traitement hormonalsubstitutif.
Recommandations en imagerie générale
Induction de l’ovulation Echo pelvienneRecommandée
Monitorage à chaque induction pour réduireles risques d'hyperstimulation et de grossessemultiple.
Leucorrhée isolée Echo pelviennePas recommandée
Indication de prélèvements.
Masse pelvienne Echo pelvienneRecommandée
Diagnostic topographique et de nature(solide, liquide). Intérêt du Doppler.Caractérisation dans certains cas.
Echo pelvienneRecommandée enseconde intention
Recherche de malformation utérine,d'anomalie tubaire, d’endométriose, étude desovaires et de l'ovulation.
Echographie obstétricale.....................................................200 à 504 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Grossesse (diagnostic de) Echo obstétricalePas recommandée
Le test de grossesse est le plus approprié.
Grossesse avec antécédentsparticuliers : grossesseextra-utérine, chirurgietubaire, infectionsanciennes, fausses couchesà répétition
Echo obstétricaleRecommandée
Echographie avant la 11ème semaine, répétéesi besoin.
Grossesse avec contextematernel : diabète, HTA,grand tabagisme,alcoolisme, HIV +
Echo obstétricaleAvis spécialiséconseillé
Recherche d'anomalie de croissance, demalformations. Intérêt des Dopplers.
Grossesse avec date desdernières règles imprécise,procréation médicalementassistée (PMA), stérilet
Echo obstétricaleRecommandée
Echographie avant la 11ème semaine,permettant la datation, le nombre d'embryonset la topographie du sac.
Grossesse extra-utérine(suspicion de), douleurspelviennes aiguës,métrorragies
Echo obstétricaleRecommandée
Echographie avant la 11ème semaine, répétéesi besoin et dosage plasmatique quantitatifd’HCG.
Recommandations en imagerie générale
Grossesse normale(surveillance d’une)
Echo obstétricaleRecommandée
Pas plus de 3 échographies (RMO, 1993 -X) dont les dates optimales sontrespectivement 11-12ème SA, 19-22ème
.
Hémorragie génitale du 1ertrimestre survenant sur unegrossesse intra-utérineconnue
Echo obstétricaleRecommandée
Recherche, en urgence :- d'un décollement trophoblastique,- d'une menace d'avortement,- de la lyse d'un jumeau,- d'une GEU associée (plus fréquente siPMA),- d’une môle (couplée à l’HCG).
Hémorragie génitale du3ème trimestre
Echo obstétricaleRecommandée
Hospitalisation en urgence si placenta præviaou hématome rétroplacentaire.
Insuffisance de hauteurutérine
Echo obstétricaleRecommandée
Avis spécialisé conseillé si hypotrophie et/oualtération des Dopplers.
Perte de liquide amniotiqueau 3ème trimestre
Echo obstétricaleAvis spécialiséconseillé
Hospitalisation en urgence.
Echographie urinaire ..........................................................380 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Cancer de la prostate Echo urinairePas recommandée enroutineEcho endorectaleRecommandée
Echographie par voie endorectale avec ousans biopsie après examen clinique et dosagedu PSA.
Colique néphrétique Echo urinaireRecommandée
L'écho-doppler est performant dans lediagnostic d'obstruction. L'absence dedilatation n'exclut pas un obstacle au début.Cf UIV.
Cystite Echo urinairePas recommandée enroutine
A demander avec l'ASP pour les infectionsrécidivantes ou résistant au traitement.
Echo urinairePas recommandée enroutine
L’UIV est l’examen de choix. L'échographie,ou mieux couplée au Doppler, doit êtredemandée si l'UIV est normale.
Hypertrophie prostatique Echo urinaireRecommandée
Pour apprécier le haut appareil urinaire et lavessie avant et après miction.
Recommandations en imagerie générale
Insuffisance rénale Echo urinaireRecommandée
Mais une échographie normale n'exclut pasformellement un obstacle.Taille des reins et anomalies diffuses duparenchyme ; écho-doppler utile
Masse rénale Echo urinaireRecommandée
Intérêt diagnostique : diagnostic entre kysteet tumeur solide ; le scan RX est recommandépour le bilan préopératoire et pour les masseskystiques complexes, ou douteuses enéchographie.
Pyélonéphrite aiguë simple Echo urinaireRecommandée
Ainsi que l'ASP.
Pyélonéphrite sévère,compliquée ou récidivante,abcès rénal
Echo urinairePas recommandée enroutine
Le scan RX est plus performant.
Echographie testiculaire...................................................... 250 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Douleur scrotale et/oususpicion de masse scrotale
Echo testiculaireRecommandée
Torsion testiculaire Echo testiculairePas recommandée enroutine
Avis chirurgical urgent. La torsion est undiagnostic clinique ; le doppler peut êtreutilisé en cas de doute.
Echographie thyroïdienne ...................................................250F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Goitre Echo thyroïdiennePas recommandée enroutine
Exception : contrôle de la taille soustraitement ou en cas de nodule froid.
Hyperparathyroïdie Echo thyroïdienneAvis spécialiséconseillé
Avec la scintigraphie et/ou le scan RX enseconde intention.Localisation préopératoiredes adénomes parathyroïdiens.
Echo thyroïdienne
Recommandations en imagerie générale
Nodule thyroïdien Echo thyroïdienneRecommandée
Distinction entre kyste et tumeur solide ;intérêt de la scintigraphie pour apprécier lecaractère fonctionnel ou non (chaud ou froid)d’un nodule solide.
Echographie des glandes salivaires.....................................250 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Tumeur des glandessalivaires
Echo des glandessalivairesRecommandée
Eventuellement compléter par une IRM dansle bilan d'extension en profondeur ou vers lesstructures vasculo-nerveuses adjacentes.
Echographie des parties molles........................................... 250 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Rupture tendineuse,hématome intramusculaire,tuméfaction des partiesmolles
Echo des partiesmollesRecommandée
IRM réservée aux problèmes non résolus par
Tendinite Echo des partiesmollesPas recommandée enroutine
Seulement si des précisions morphologiquesmodifient le traitement. IRM réservée auxproblèmes non résolus par l'échographie.
Echographie mammaire ..............................................................250 F
Le radiologue peut décider si l'échographie est appropriée pour résoudre un problème clinique.L'échographie n'est pas un examen de dépistage fiable quel que soit l'âge.
Situation clinique Recommandation Commentaire
Dépistage de cancer dusein
Echo mammairePas recommandée
Pas d'échographie systématique enl'absence de symptômes ou de signescliniques, d'antécédents et d'anomaliemammographique (RMO, 1993 - XXII).
Nodule du sein chez unefemme de moins de 25 ans
Echo mammaireRecommandée
La mammographie est difficile à interpréter àcet âge où les seins sont denses et le cancerest rare dans ce groupe d’âge.
Recommandations en imagerie générale
Nodule du sein chez unefemme de plus de 25 ans
Echo mammairePas recommandée enroutine
Après la mammographie, sur décision duradiologue.
Echographie vasculaire (Echo-Doppler).............................500 F
Ce type d'échographie spécialisée demande un équipement et une expérience particuliers.
Situation clinique Recommandation Commentaire
Accident ischémiquetransitoire dans le territoirecarotidien
Echo-Doppler desTSARecommandé
Dans de brefs délais.
Artériopathie d'un membre: claudication, ischémiecritique
Echo-Doppler desartères des membresinférieursRecommandé
Diagnostic des lésions sténosantes et des
Hypertension artériellelégère non compliquée
Echo-Doppler rénal Il n'y a pas lieu devant une HTA légère(140 à 180 mmHg pour la systolique et/ou90 à 105 mmHg pour la diastolique) noncompliquée, en l'absence de signesd'orientation clinique ou biologique versune HTA secondaire, de faire en premièreintention une exploration échographique àvisée étiologique (RMO, 1993 - XV).
Impuissance Echo-DopplerPas recommandé enroutine
Les origines vasculaires sont rares : avisspécialisé.
Insuffisance vertébro-basilaire
Echo-Doppler desTSAPas recommandé enroutine
Implication thérapeutique limitée en dehorsd'un vol vertébro-sous-clavier.
Echo-DopplerveineuxRecommandé
Moins sensible pour les thrombus des veinesjambières. Remplace progressivement laphlébographie des membres inférieursréservée aux cas où l'échographie estdouteuse ou techniquement impossible.
Souffle asymptomatique Echo-Doppler desTSARecommandé
Recommandations en imagerie générale
Ulcères de jambe, troublestrophiques des membresinférieurs
Echo-Doppler artérielet veineux desmembres inférieursRecommandé
Faire Doppler artériel et veineux.
Varices Echo-DopplerveineuxAvis spécialiséconseillé
Bilan anatomique pré-thérapeutique.
Recommandations en imagerie générale
SCANOGRAPHIE ..............................................................900 F* ± 70 à 300 F
Un scan RX de l'abdomen ou du pelvis ne doit pas être réalisé en règle chez la femme enceinte.
Le radiologue doit connaître les possibilités de diminuer les doses et de minimiser l'irradiation ducristallin, particulièrement chez les patients nécessitant des scan RX répétés.Quand cela est possible, toujours penser à une alternative non irradiante, comme l'échographie oul'IRM.
En dépit de l'irradiation, le scan RX constitue le meilleur examen pour de nombreuses situationscliniques abdominales, thoraciques, cérébrales ou rachidiennes. Il constitue la méthode la plus simplepour faire le bilan de la majorité des pathologies malignes, y compris le lymphome, et pour contrôlerla réponse à la chimiothérapie. En préopératoire, il fournit une information fiable sur les massescomplexes et les indications sont larges pour les complications postopératoires. Il a également unrôle très important dans les traumatismes. Il constitue enfin un outil fiable pour guider les drainageset les biopsies.
Scan RX céphalique ............................................................ 900 F ± 70 à 300 F
L’IRM a remplacé le scan RX dans de nombreuses indications. Cependant, en cas de contre-indication à l’IRM (cf introduction), le scan RX remplace l’IRM ; il en est de même si l’IRMn’est pas disponible, particulièrement dans le contexte de l'urgence.
Situation clinique Recommandation Commentaire
Céphalées aiguës brutales Scan RX céphaliqueRecommandé
Recherche d'hémorragie méningée,d'hydrocéphalie aiguë ou de masse
Un scan RX normal n'exclut pas le diagnosticd'hémorragie méningée.
* Incluant le forfait technique de 690 F en moyenne.
Recommandations en imagerie générale
Céphalées chroniques :
- anorganiques etfonctionnelles (migraines,algies vasculaires de laface)
- organiques : de débutprécis, progressive,nocturne avec signesneurologiques
- âge mûr, fièvre,épaississement du trajetdes artères temporales
Scan RX céphaliquePas recommandé
Scan RX céphaliquePas recommandé
Scan RX céphaliquePas recommandé
Indication d'IRM à la recherche de lésionexpansive intra-crânienne. Intérêt du fondd'œil (œdème papillaire).
Maladie de Horton (VS augmentée, biopsie
Scan RX céphalique cf chapitre Urgence.
Démence Scan RX céphaliqueRecommandé
Un seul scan RX à la phase initiale pouréliminer une cause organique : hydrocéphalie,masse, hématome sous-dural chronique...IRM recommandée si diagnosticd'hydrocéphalie à pression normale douteuxau scan RX.
Epilepsie : première crise Scan RX céphaliquePas recommandé enroutine
Indication d' IRM après l' EEG.Imagerie plus rentable en cas d'épilepsiefocale.IRM ou scan RX recommandé -en urgence-si fièvre, déficit neurologique, coma, traumaou HIV+.
Epilepsie connue (contrôled’une)
Scan RX céphaliquePas recommandé
Pas d’imagerie sauf modification de lasymptomatologie, résistance au traitement :indication d' IRM.
Hémiparésie, hémiplégie :
- brutale : AVC, AIT
- progressive
Scan RX céphaliqueRecommandé
Scan RX céphaliquePas recommandé
- assure un diagnostic étiologique : infarctus,hémorragie, tumeur...- élimine un hématome qui contre-indique lesanticoagulants.
Indication d'IRM à la recherche d'une masse.
Recommandations en imagerie générale
Infection cérébrale Scan RX céphaliquePas recommandé enroutine
IRM plus sensible ; scan RX si urgence etIRM impossible.L'imagerie ne doit pas retarder le traitement.
NeuroSIDA Scan RX céphaliquePas recommandé enroutine
IRM plus sensible; scan RX si urgence etIRM impossible ; dans ce cas, pas d'IRM si lescan RX résout le problème.L'imagerie ne doit pas retarder le traitement.
Perte de connaissance brève Scan RX céphaliquePas recommandé
Faire d'abord un ECG ou un EEG selon lescas ; cf paragraphe sur l'épilepsie.
Sclérose en plaques Scan RX céphalique Beaucoup moins sensible que l'IRM.
Syndrome parkinsonien Scan RX céphaliquePas recommandé
Exception : forme atypique ou résistant autraitement : recherche d'une encéphalopathieanoxique, d'un accident vasculaire cérébral oud'une tumeur.
Tumeur cérébrale primitiveou secondaire,hydrocéphalie (recherchede)
Scan RX céphaliquePas recommandé
Indication d'IRM.
Vertiges, troubles del'équilibre
Scan RX céphaliquePas recommandé
L'IRM peut être demandée par un spécialisteaprès un examen clinique, neurologique etvestibulaire, à la recherche d'une sclérose enplaques ou d'un neurinome de l'acoustique,d'une pathologie vasculaire...
Scan RX ORL......................................................................900 F ± 70 à 300 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Acouphènes isolées Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé
Toujours après otoscopie suivieéventuellement d'une IRM - angio-IRM, d'unécho-Doppler ou d'un scan RX des rochers.
Anosmie Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé
Toujours après endoscopie nasale.Scan RX des lames criblées de l'éthmoïde, àla recherche d'une étiologie malformative outumorale ; demander une IRM en cas detumeur.
Recommandations en imagerie générale
Diminution de l’acuitéauditive
Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé
Toujours après otoscopie, audiométrie ±potentiels évoqués auditifs- demander un scan RX pour l'oreillemoyenne (infection, cholestéatome, lésiontraumatique)- demander une IRM pour le neurinome del'acoustique (ou méningiome ou pathologieinfectieuse ou inflammtatoire).
Dysphonie Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé
Toujours après laryngoscopie.
Epistaxis Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé
Toujours après endoscopie des fosses nasalesmontrant une tumeur (exceptionnelle).
Lithiase salivaire Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé
Plus sensible que les clichés standard.
Otalgie chronique Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé
Scan RX préopératoire de l'oreille moyenneen cas d'infection chronique récidivante.
Otosclérose (suspicion d') Scan RX ORLPas recommandé enroutine
Exception : en cas de doute diagnostique,après échec chirurgical ou exceptionnelleforme endocochléaire (RMO, 1994 -XV).
Sinusite :
- aiguë
- chronique
Scan RX ORLPas recommandé
Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé
Après examen des fosses nasales.
Scan RX stomatologique ..................................................... 900 F
Dentascanner non remboursé par la Sécurité Sociale.
Situation clinique Recommandation Commentaire
Dents incluses Scan RXstomatologiquePas recommandé
RMO, 1994 - XVIII + XIX + XX.
Recommandations en imagerie générale
Scan RX neuro-ophtalmologique ........................................900 F ± 70 à 300 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Baisse bilatérale de l’acuitévisuelle
Scan RX neuro-ophtalmologiqueAvis spécialiséconseillé
Examens ophtalmologiques complémentaires; atteinte des voies visuelles intracrâniennes :IRM.
Baisse unilatérale del’acuité visuelle : pathologiede l'œil ou de la conduction(nerf optique)
Scan RX neuro-ophtalmologiqueAvis spécialiséconseillé
Pathologie oculaire (milieux transparents,rétine) : examen ophtalmoscopique (FO),échographie orbitaire. Pathologie du nerfoptique ou des voies visuelles : scan RXet/ou IRM selon les cas. Neuropathie optiqueà FO normal (suspicion de SEP) : IRM.
Corps étranger intra-oculaire, intra-orbitaire oucéphalique méconnu(recherche de)
Scan RX neuro-ophtalmologiqueRecommandé
Examen à pratiquer avant l'IRM si un douteexiste sur la radiographie standard (corpsétranger ou fil métallique inframillimétrique).
Diplopie et troublesoculomoteurs
Scan RX neuro-ophtalmologiqueAvis spécialiséconseillé
IRM si atteinte intracrâneinne présumée ;scan RX ou IRM ± échographie si suspiciond’atteinte orbitaire.
Orbitopathie (maladie del'orbite)
Scan RX neuro-ophtalmologiqueAvis spécialiséconseillé
Avec ou sans exophtalmie, avec ou sansdiplopie : étiologie inflammatoire(dysthyroïdie) et infectieuse (uvéite),tumorale, vasculaire et malformative ; danstous les cas : scan RX pour le contenant(orbite osseuse et sinus adjacent) et IRMcéphalique pour le contenu normal oupathologique (œil, nerf optique, muscles...).
Scan RX thoracique.............................................................900 F ± 70 à 300 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Asthme Scan RX thoraciquePas recommandé enroutine
Bronchorrhée chronique Scan RX thoraciqueRecommandé
Recherche de bronchectasie.
Recommandations en imagerie générale
Cancer œsophagien etbronchique (biland’extension du)
Scan RX thoraciqueRecommandé
Associé à l'échoendoscopie pour le cancer
Dissection aiguë de l’aorte Scan RX thoraciqueRecommandé
Seulement si scan RX spiralé. Alternative àl'échographie transœsophagienne, à l'IRM ouà l'artériographie, en fonction des conditionslocales.
Dissection chronique,anévrysme
Scan RX thoraciqueRecommandé
Seulement si scan RX spiralé. Alternative àl’IRM ou à l'angiographie en préopératoire.
Dyspnée chronique Scan RX thoraciqueRecommandé
Evaluation d'une atteinte interstitielle oud'une lésion médiastinale.
Embolie pulmonaire Scan RX thoraciqueRecommandé
Seulement si scan RX spiralé. Lascintigraphie (ventilation-perfusion) etl'angiographie sont des alternatives possibles,en fonction des conditions locales.
Emphysème Scan RX thoraciqueAvis spécialiséconseillé
Intérêt des épreuves fonctionnellesrespiratoires pour le bilan d'extension, intérêtdu scan RX dans l'emphysème bulleux.
Scan RX thoraciqueRecommandé
Recherche de tumeur, de bronchectasie ou detuberculose.
Métastases pulmonaires(recherche systématique de)
Scan RX thoraciqueRecommandé
Pathologie interstitiellepulmonaire, bronchectasies,nodule pulmonaire solitaire
Scan RX thoraciqueRecommandé
Examen de choix.
Péricardite constrictive Scan RX thoraciqueAvis spécialiséconseillé
Scan RX spiralé seulement ; alternative àl'IRM ; complément de l'écho-Doppler quiapprécie le retentissement fonctionnel.
Scan RX thoraciqueAvis spécialiséconseillé
Recommandé dans les exsudats.
Pneumonie Scan RX thoraciquePas recommandé
Exception: pas de régression de l'opacitéaprès traitement ou suspicion d'abcès.
Pneumothorax Scan RX thoraciquePas recommandé
Exception : diagnostic différentiel avec unebulle ; étiologie des pneumothorax
Recommandations en imagerie générale
Syndrome cave supérieur Scan RX thoraciqueRecommandé
Diagnostic étiologique
Toux chronique inexpliquée Scan RX thoraciqueRecommandé
Si les épreuves fonctionnelles respiratoiressont normales ; recherche de tumeur ou debronchectasies.
Scan RX abdominal.............................................................900 F ± 70 à 300 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Abcès abdominal Scan RX abdominalRecommandé
Examen de choix particulièrement enpostopératoire et quand l'échographie estgênée par les gaz digestifs.
pyélonéphrite sévèrerécidivante ou compliquée
Scan RX abdominalRecommandé
Couplé à l'UIV, plus performant que
Adénopathies abdominales Scan RX abdominalRecommandé
Pas d'échographie préalable.
Anévrysme de l'aorteabdominale
Scan RX abdominalPas recommandé enroutine
Exception : bilan préopératoire (intérêt duscan RX spiralé, alternative à l'IRM) ; enurgence: suspicion de fissuration ou dedissection, mais ne doit pas retarderl'intervention.
Cancer digestif (biland’extension d’un)
Scan RX abdominalRecommandé
Eventuellement associé à l'écho-endoscopiepréopératoire en fonction du type de cancer.
Cancer vésical et de laprostate (bilan d'extensiondu)
Scan RX abdominalRecommandé
Recherche d'adénopathie. Recommandé pourle cancer de prostate s'il existe une fortesuspicion clinique (TR) et biologique (PSA)d'adénopathies.
Cirrhose, hépatitechronique active, recherchesystématique de carcinomehépatocellulaire(surveillance de)
Scan RX abdominalPas recommandé enroutine
Echographie abdominale de premièreintention. Avis spécialisé conseillé.
Crohn (maladie de) Scan RX abdominalPas recommandé enroutine
Recherche d'abcès.
Recommandations en imagerie générale
Diverticulite Scan RX pelvienRecommandé
Avec opacification colique (auxhydrosolubles en urgence si risque deperforation).
Ictère Scan RX abdominalPas recommandé enroutine
Après l'échographie seulement.
Masse abdominale Scan RX abdominalPas recommandé enroutine
En complément de l'échographie.
Masse rénale solide, massecomplexe ou douteuse enéchographie
Scan RX abdominalRecommandé
Bilan d'extension du cancer du rein,distinction entre kyste et cancer nécrosé,entre angiomyolipome et autres tumeurs.
Métastases du foie(recherche de)
Scan RX abdominalRecommandé
Si l'échographie est peu contributive: obésité,exploration purement intercostale....
Obstacle urinaire (étiologied'un)
Scan RX abdominalPas recommandé enroutine
Seulement si non élucidée par l'échographieet l'UIV. Avis spécialisé conseillé.
Pancréatite aiguë Scan RX abdominalRecommandé
Bilan anatomique et contrôle des collections ;intérêt pronostique.
Pancréatite chronique Scan RX abdominalRecommandé
Alternative : échographie.
Pyélonéphrite aiguë simple Scan RX abdominalPas recommandé
Tumeur abdominale :approche diagnostique etbilan d'extention
Scan RX abdominalRecommandé
Complémentaire de l'échographie.
Tumeur surrénale primitiveou secondaire (recherchede)
Scan RX abdominalRecommandé
Préférer le scan RX pour le diagnostic demasse (hyperaldostéronisme, Cushing,phéochromocytome sécrétant) et l'IRM pourle diagnostic étiologique (masse non
Recommandations en imagerie générale
Scan RX pelvien...................................................................900 F ± 70 à 300 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Cancer de l'ovaire : bilanpréopératoire
Scan RX abdomino-pelvienRecommandé
Cancer du col, cancer del'endomètre : bilanpréopératoire
Scan RX pelvienRecommandé
Alternative : IRM. Intérêt de l'uroscannerpour visualiser les uretères dans le cancer ducol.
Cancer du testicule : bilanpréopératoire
Scan RX abdomino-pelvienRecommandé
Examen de choix pour l'extensionganglionnaire.
Cancers pelviens traités(suivi des)
Scan RX abdomino-pelvienRecommandé
Dès l’apparition de signes cliniques
Infection génitale haute(endométrite, salpingite)
Scan RX pelvienPas recommandé enroutine
En l’absence de diagnostic définitif à
Masse pelvienne :diagnostic
Scan RX pelvienPas recommandé enroutine
Précise les données de l’échographie :caractérisation et extension.
Scan RX rachidien............................................................... 900 F ± 70 à 300 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Lombo-sciatique oucruralgie commune,névralgie cervico-brachiale(cliniquement d'originediscale)
Scan RX rachidienDifféré de 4 à8 semaines
Exception : scan RX d'emblée devant unesciatique paralysante ou un syndrome dela queue de cheval (cf chapitre Urgence)ou au moindre doute de radiculalgiesymptomatique (RMO, 1993 -XXI).
Métastases vertébrales Scan RX rachidienPas recommandé enroutine
Seulement pour évaluer dans un but pré-thérapeutique une métastase vertébrale déjàdiagnostiquée sur le standard, la scintigraphieou l'IRM.Pas recommandé comme examen dedépistage (indication de la scintigraphie).
Recommandations en imagerie générale
Rachialgies communeschroniques
Arthrose rachidienne(surveillance d'une)
Lombalgie, cervicalgieaiguë, lumbago d'effort
Scan RX rachidienPas recommandé
Scan RX rachidienPas recommandé
Scan RX rachidienPas recommandé
Pas de conséquence thérapeutique.Exceptions : signes cliniques, biologiquesou radiologiques standard évoquant unecomplication ou une algie symptomatiquefaisant craindre une pathologieinfectieuse, inflammatoire, tumorale ouextra-rachidienne (RMO, 1993 - III)Idem
Idem
Sacro-iliite infectieuse ouinflammatoire (suspicionde)
Scan RX rachidienRecommandé
Seulement si les clichés standard sontnormaux ou douteux.
Spondylodiscite Scan RX rachidienPas recommandé
Indication de l'IRM.
Tassement vertébral Scan RX rachidienPas recommandé enroutine
La radio standard peut suffire. En cas dedoute avec un tassement malin, l'IRM est plusefficace que le scan RX qui reste indiquélorsque l'IRM est insuffisante.
Vertiges Scan RX rachidienPas recommandé
Scan RX des membres.........................................................900 F ± 70 à 300 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Douleur de hanche à radionormale
Scan RX de hanchePas recommandé
Indication d'IRM si clichés standard noncontributifs.
Fracture des membresinvisible sur les clichésstandard (recherche de)
Scan RX de membresRecommandé
Si les clichés simples, au besoin refaits aprèsmise en charge de 15 jours, ne suffisent pas.
Ostéome ostéoïde Scan RX de membresAvis spécialiséconseillé
Recommandé en préopératoire ; intérêt de lascintigraphie pour centrer les coupesscanographiques si les clichés standard sontnormaux.
Recommandations en imagerie générale
Ostéomyélite Scan RX de membresAvis spécialiséconseillé
Recherche de séquestre (rôle dans l'indication
Moins efficace que l'IRM ou la scintigraphiepour le diagnostic précoce.
Syndrome du canal carpien Scan RX de poignetPas recommandé enroutine
Diagnostic clinique et/ou EMG.
Recommandations en imagerie générale
IRM................................................................................ 2 300 F* ± 180 à 660 F
L’IRM est maintenant utilisable dans de très nombreuses situations cliniques. Les domainesprivilégiés restent le système nerveux central, l’ostéo-articulaire, l’oncologie, le système cardio-
Son importance croît dans d’autres spécialités comprenant l’ophtalmologie, l’endocrinologie et
Des progrès ont été faits récemment dans l’imagerie fonctionnelle du cerveau, l’imagerie mammaire,les applications pour la radiologie interventionnelle ainsi que la possibilité d’avoir des images en
Situation clinique Recommandation Commentaire
Epilepsie, signes delocalisation cérébrale
IRM céphaliqueRecommandée
L’IRM est plus sensible que le scan RXnotamment pour les lésions démyélinisantes(SEP), la pathologie de la fosse postérieure,la pathologie infectieuse.
IRM rachidienne
Situation clinique Recommandation Commentaire
Compression médullaire IRM rachidienneRecommandée
Elle doit être le premier examen après lesclichés standard.
Métastase vertébrale IRM rachidienneAvis spécialiséconseillé
Sciatique, cruralgie,névralgie cervico-brachialecommunes
IRM rachidiennePas recommandée enroutine
Sauf si sciatique, cruralgie, névralgie cervico-brachiale rebelles au traitement médical, nonélucidées par le scan RX.
Spondylodiscite IRM rachidienneRecommandée
Seulement si les clichés standard sontnormaux ou s’il existe des signes decompression médullaire ou radiculaire.
* Incluant le forfait technique de 1 850 F en moyenne.
Recommandations en imagerie générale
Tassement vertébral IRM rachidiennePas recommandée enroutine
Le standard peut suffire au diagnostic, l'IRMpeut être recommandée en cas de suspicionde pathologie maligne, mais à distance de
IRM ostéo-articulaire
Situation clinique Recommandation Commentaire
Douleur non étiquetée de lahanche
IRM des hanchesRecommandée
A la recherche notamment d’uneostéonécrose ou d’une algodystrophie nonvisible initialement sur les clichés simples.
IRM du genouRecommandée
Alternative à l'arthrographie qui est plusagressive mais moins coûteuse.
Lésion tendineuse etligamentaire (genou,cheville, coiffe desrotateurs)
IRM ostéo-articulaireAvis spécialiséconseillé
En pré-thérapeutique quand la clinique et/oul'échographie ne résolvent pas le problème.
Récidive postopératoire IRM du rachislombaireRecommandée
A partir d'un an après l'intervention, l'IRMdifférencie la fibrose d'une récidive de hernie.
Tumeur osseuse maligne IRM ostéo-articulaireAvis spécialiséconseillé
Elle doit avoir lieu avant toute biopsie.
IRM du pelvis
Situation clinique Recommandation Commentaire
Cancers du col ou du corpsutérin (bilan d’extensiondes)
IRM du pelvisRecommandée
Alternative au scan RX.
Endométriose IRM du pelvisRecommandée
Avec l’échographie
Pathologie de l’endomètre IRM du pelvisPas recommandée enroutine
Seulement si l’échographie n’est pascontributive et l’hystérographie impossible.
Recommandations en imagerie générale
Pathologie gynécologiqueou malformation fœtalechez une femme enceinte
IRM du pelvisRecommandée
En complément de l’échographie,particulièrement si celle-ci est noncontributive
Recommandations en imagerie générale
SCINTIGRAPHIE ..............................................................800 F à 3 000 F
Il est important de comprendre que la plupart de ces investigations sont utilisées au mieux en lesconfrontant à d’autres techniques d’imagerie ; ceci explique les termes utilisés par la suite : enpremière intention, en seconde intention et exploration complémentaire. Le problème clinique doitêtre clairement exprimé, ceci déterminant le radio-traceur à utiliser.
...................... 1 200 à 1800 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Douleur osseuseinexpliquée(algodystrophie,ostéonécrose, tumeur...)
Scinti ostéo-articulaireSeconde intention.Alternative : scanRXsi tumeur
L’hyperfixation osseuse sur une scintigraphieosseuse n’est pas spécifique, mais, en cas denégativité des radiographies, elle permet derattacher la douleur à une origine osseusemais l’IRM est plus sensible et plus précisedans le diagnostic de nature.
Enfants battus Scinti ostéo-articulaireAvis spécialiséconseillé
La scintigraphie permet de guider lesexplorations radiographiques sur les sitesd’hyperfixation. Elle permet de retrouver deslésions traumatiques méconnues parfoismultiples.
Métastases osseuses(recherche de métastasesosseuses d’une tumeurprimitive connue)
Scinti ostéo-articulairePremière intention
La scintigraphie osseuse permet d’explorer lesquelette en entier, elle est plus sensible queles radiographies standard.
Myélome Scinti ostéo-articulairePas recommandée
La scintigraphie osseuse est négative dansenviron 50 % des cas de myélome aveclocalisation osseuse.
Ostéomyélite Scinti ostéo-articulaireSeconde intentionAlternative : IRM (ouscan RX siostéomyélitechronique)
La scintigraphie osseuse est positiveprécocément dans la recherched’ostéomyélite alors que les radiographiespeuvent être normales durant les deux à troispremières semaines. Le couplagescintigraphie osseuse-scintigraphie auxglobules blancs permet de faire la distinctionentre lésion infectieuse et d’autre origine maisl’IRM est plus sensible et plus précise dans lediagnostic de nature.
Recommandations en imagerie générale
Prothèse douloureusearticulaireSeconde intentionAvis spécialiséconseillé
Demander d’abord des radiographiesstandard. Une scintigraphie normale permetd’exclure une complication significative. Ilpeut être utile d’associer une scintigraphieaux globules blancs marqués afin dedistinguer infection et descellement.
Traumatisme osseux Scinti ostéo-articulaireSeconde intention
La scintigraphie est utile quand lesradiographies standard sont normales ou noncontributives, en particulier en cas derecherche de fracture de fatigue ou defracture non déplacée. Si la douleur est trèslocalisée, demander le scan RX d'emblée.
Scintigraphie de l’appareil gastro-intestinal ......................800 à 1 200 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Diverticule de Meckel(recherche de)
Scinti gastro-intestinaleAvis spécialiséconseillé
Hémorragie gastro-intestinale aiguë
Scinti gastro-intestinaleSeconde intentionaprès l’endoscopie
Scintigraphie aux colloïdes ou aux globulesrouges marqués. Ces explorations sont plussensibles que l’angiographie et peuventdétecter des hémorragies de très bas débit,jusqu’à 0,1 ml par minute.
Tumeur primitive du foieou de la rate
Scinti gastro-intestinalePas recommandée
L’échographie et/ou le scan RX et/ou l’IRMsont plus performants.
Scintigraphie du système respiratoire (scintigraphie couplée ventilation etperfusion)............................................................................. 1 700 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Asthme,bronchopneumopathiechronique
Scinti respiratoirePas recommandée
Embolie pulmonaire Scinti respiratoireRecommandée
Alternative : angiographie, scan RX spiralé.L’interprétation se fait avec une radiographiethoracique.
Recommandations en imagerie générale
Scintigraphie cardiaque ......................................................1 700 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Insuffisance cardiaque Scinti cardiaqueAvis spécialiséconseilléSeconde intentionaprèsl'échocardiographie
Evaluation de la fraction d’éjectionventriculaire. Intérêt pronostique aprèsinfarctus du myocarde. Surveillance d’une
Ischémie myocardique Scinti cardiaqueAvis spécialiséconseilléSeconde intentioncouplée à l'épreuved'effort
Scintigraphie de perfusion myocardique auThallium ou aux Isonitriles. Détecte, localiseet apprécie la réversibilité d’une ischémiemyocardique. Chez les patients incapablesd’effectuer une épreuve d’effort, des testspharmacologiques (dipyridamole,dobutamine) peuvent être utilisés.
Scintigraphie néphro-urologique ........................................1 200 à 1700 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Hypertension sanspathologie rénale associée :recherche d’une sténose del’artère rénaleHypertension difficile àcontrôler par unetrithérapie et/ou associée àune insuffisance rénaleprogressive
Scinti néphro-urologiqueRecommandéeComplémentaire del’écho-Doppler
L’écho-Doppler permet d’apprécier la tailledes reins, le calibre des artères rénales et lesrésistances vasculaires intrarénales. Lerénogramme isotopique détecte les sténosesfonctionnelles, et exclut une sténoseunilatérale significative. L’angiographiedigitalisée, par voie veineuse, peut être utile.L’UIV n’est pas contributive.
Infection urinaire(pédiatrie)
Scinti néphro-urologiqueSeconde intentionAvis spécialiséconseillé
Evaluation du retentissement rénal dans lesuivi ou en préopératoire.
Obstruction chronique de lavoie excrétrice
Scinti néphro-urologiqueSeconde intention
Détecte la présence ou l’absenced’obstruction et apprécie la fonction rénale
Recommandations en imagerie générale
Reflux vésico-urétéralurologiqueEn seconde intentionAvis spécialiséconseillé
La cystographie radio-isotopique est unealternative à la cystographie conventionnellepour le suivi.
Scintigraphie du système endocrinien ................................800 à 1 800 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Hyperparathyroïdie Scinti endocrinienneAvis spécialiséconseilléPremière intentionavec l’échographieet/ou le scan RX enseconde intention.
Localisation préopératoire des adénomes
Scinti endocriniennePremière intention
Différenciation entre maladie de Basedow etnodule toxique.
Nodule thyroïdien Scinti endocrinienneSeconde intentionaprès l'échographie
Appréciation du caractère fonctionnel ou non(chaud ou froid) d’un nodule solide.
Scinti endocrinienneAvis spécialiséconseillé
Apprécie la récupération fonctionnelle.
Scintigraphie en pathologie infectieuse et inflammatoire ..........................1 800 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Foyer infectieux profond(recherche de)
Scinti aux globulesblancs marqués ou augalliumAvis spécialiséconseillé
Scintigraphie aux globules blancs marqués ouau citrate de gallium. La scintigraphie auxglobules blancs marqués est plus performanteen cas de sepsis postopératoire et lascintigraphie au gallium dans les pathologiesinfectieuses mais également tumorales(lymphome).
Recommandations en imagerie générale
Scintigraphie en pathologie neuro-psychiatrique.......................1 800 F
Situation clinique Recommandation Commentaire
Epilepsie Scinti neuro-psychiatriqueAvis spécialiséconseillé
Localisation du foyer épileptogène.
RECOMMANDATIONS EN IMAGERIED’URGENCE
Recommandations en imagerie d’urgence
Radiographie de la tête en urgence
Les questions pertinentes en cas de traumatisme crânien sont :
1 - existe-t-il des signes en faveur d’une lésion cé2 - existe-t-il des signes en faveur d’un hématome extra-cérébral ?3 - existe-t-il une fracture du crâne et surtout de la base du crâne ? une embarrure est-elle
?4 - d’autres organes sont-ils touchés ?
Le scan RX répond à toutes les questions alors que les radiographies de crâne ne répondent qu'à laquestion 3. Le scan RX remplace les radiographies de crâne et doit être réalisé en première intentionpour le groupe 3 et si possible le groupe 2 présentés ci-dessous.
Les questions clés pour la prise en charge du patient sont :
1 - Le patient doit-il être hospitalisé pour observation ?2 - A-t-il besoin d’un scan RX céphalique ?3 - Est-il nécessaire d’avoir un avis neurochirurgical ?
La réponse à ces questions nécessite une stratégie appropriée et une conférence de consensus aparfaitement précisé la place des examens radiologiques dans les traumas crâniens.
Les recommandations pour la gestion des patients adultes présentant un trauma crânien peuvent être
Situation clinique Recommandation Commentaire
1 - Traumatisme crânienasymptomatique- Céphalées- Sensations ébrieuses- Hématome, blessure,contusion ou abrasion duscalp- Absence de signes desgroupes 2 et 3
Radio du crâne enurgencePas recommandée
S’il ne vit pas seul, peut rentrer à la maisonavec une feuille de surveillance. S’il vit seul, ildoit être hospitalisé pour observation.
Recommandations en imagerie d’urgence
2 - Traumatisme crânienavec modification de laconscience au moment del'accident ou dans les suitesimmédiates- Céphalées progressives- Intoxication (drogue,alcool)- Histoire peu fiable descirconstances de l'accident- Crise comitiale aprèsl'accident- Vomissements- Amnésie post-traumatique- Polytraumatisme- Lésions faciales sévères- Signes de fracture de labase du crâne- Possibilité de fractureavec dépression ou lésionpénétrante- Enfant de moins de 2 ansou suspicion demaltraitance
Radio du crâne enurgencePas recommandée enroutine
En l'absence de Scanner RX disponible,radiographies de crâne possibles etsurveillance clinique.
3 - Traumatisme crânienavec altération du niveau deconscience (à l'exclusiond'une cause toxique,métabolique d'unecomitialité)- Signes neurologiquesfocaux- Diminution progressive del'état de conscience- Plaie pénétrante- Embarrure probable
Radio du crâne enurgencePas recommandée
Scan RX de première intention,éventuellement radiographies standard dansun but préopératoire (embarrure, plaie
Radiographie de la face en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Sinusite aiguë Radio de la face enurgencePas recommandée
Recommandations en imagerie d’urgence
Traumatisme de lamandibule
Radio de la face enurgencePas recommandée enroutine
L’orthopantomogramme, les filmsintrabuccaux et/ou le scan RX sont plusutiles.
Traumatisme facial du tiersmoyen de la face
Radio de la face enurgenceRecommandée
Scan RX en complément surtout si diplopieet à titre préopératoire.
Traumatisme nasal Radio de la face enurgencePas recommandée
Aucun examen recommandé sans un avis
Traumatisme oculaire avecsuspicion de corps étranger
Radio de la face enurgencePas recommandée enroutine.
L’examen clinique est souvent beaucoup plusinformatif que les clichés. Le scan RX doitêtre réalisé au moindre doute de pénétrationintracrânienne ou problème de localisation.
Radiographie du rachis cervical et du cou en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Corps étranger pharyngé oudu tiers supérieur del’œsophage.
Radio des tissus mousdu cou en urgence sile corps étranger estradio-opaque.
Difficile de différencier un corps étrangerd’un cartilage calcifié. Il peut être nécessairede réaliser une endoscopie ou un transit
Se reporter aux corps étrangers abdominauxpour ce qui est du tiers moyen et du tiersinférieur de l’œsophage.
Traumatisme cervical : lesclichés sont normaux, maisla douleur persiste.
Radio du rachiscervical en urgenceIndication de clichésdynamiques
Ils sont faits à distance, après quelques joursd'immobilisation par minerve.
Traumatisme cervical avecdouleur
Radio du rachiscervical en urgenceRecommandée
Les clichés du rachis cervical sont difficiles àinterpréter et nécessitent une analyserigoureuse de C1 à T1.Des incidences obliques peuvent êtrenécessaires ainsi qu'un scan RX.
Recommandations en imagerie d’urgence
Traumatisme crânien,polytraumatisme (patientinsconcient)
Radio du rachiscervical en urgenceRecommandée
Les clichés du rachis cervical sont difficiles àinterpréter et nécessitent une analyserigoureuse de C1 à T1.Des incidences obliques peuvent êtrenécessaires ainsi qu'un scan RX.Associée à la radio de rachis thoracique etlombaire et du bassin.
Traumatisme facial oucrânien (patient conscient)
Radio du rachiscervical en urgencePas recommandée enl'absence decervicalgie.
Radiographie du rachis thoracique et lombaire en urgence
Un traumatisme du rachis cervical peut masquer un traumatisme plus bas situé.
Situation clinique Recommandation Commentaire
Polytraumatisme (patientinsconcient)
Radio du rachisthoracique etlombaire en urgenceRecommandée
Associée à la radio de rachis cervical,et dubassin
Traumatisme lombaire oudorsal avec douleur
Radio du rachisthoracique etlombaire en urgenceRecommandée
Radiographie du bassin et du sacrum en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Traumatisme du bassinchez un patient inconscientou ne pouvant plus serelever après une chute
Radio du bassin et dusacrum en urgenceRecommandée
L’examen clinique peut ne pas être fiable. Lesfractures sacrées sont souvent méconnues.
Recommandations en imagerie d’urgence
Traumatisme du coccyx Radio du bassin et dusacrum en urgencePas recommandée
Cela ne change pas le mode de traitement.
Radiographie des membres en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Corps étranger dans lesparties molles
- métal, verre, bois peint :
- plastique, bois
Radio de membre enurgenceRecommandée
Radio de membre enurgencePas recommandée
La plupart des verres sont radio-opaquesainsi que certaines peintures.
Ils ne sont pas radio-opaques. Il vaut mieuxréaliser une échographie.
Traumatisme de cheville Radio de cheville enurgencePas recommandée enroutine
Seulement si douleur au bord postérieur ou àla pointe de la malléole interne ou externe ousi incapacité à faire deux pas sur chaque piedsans aide dans l'heure suivant le traumatismeet aux urgences (règles d'Ottawa)*.
Traumatisme du médio-pied
Radio de pied enurgencePas recommandée enroutine
Seulement si douleur à la base du 5èmemétatarsien ou du scaphoïde ou incapacité àfaire deux pas sur chaque pied sans aide dansl'heure suivant le traumatisme et aux urgences(règles d'Ottawa)*.
Radiographie des polytraumatismes en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
* Stiell I.G. et al.. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA, 1994 ; 271 : 827-832.
Recommandations en imagerie d’urgence
Polytraumatisme majeur Tous les pointsprécédemment citéssont valables, mais encas de troubles deconscience, il fautréaliser en plus duscan RX céphalique :1 - un cliché de rachiscervical, thoraciqueet lombaire2 - un clichépulmonaire
3 - un cliché debassin
Pour le thorax, se méfier des pièges desclichés réalisés couché. Le scan RX peut êtreutile.
Pour le bassin, l’examen clinique n’est passuffisant.
Pour l’abdomen, le cliché standard n’est pasutile sauf plaie pénétrante. L’échographieet/ou le scan RX sont recommandés.
Concernant l’arbre urinaire, ne pas oublier leslésions des artères rénales dans les chocs endécélération. Un scan RX avec injection et/ouun écho-Doppler sont recommandés.
Radiographie thoracique en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Dissection aiguë de l’aorte Radio de thorax enurgencePas recommandée
Dyspnée aiguë Radio de thorax enurgenceRecommandée
Cliché en expiration parfois utile à larecherche d'un pneumothorax ou d'untrappage dans le cas d'un corps étranger.
Fracture sternale Radio de thorax enurgenceRecommandée
Cliché de profil du sternum.
Traumatisme thoraciquemineur
Gril costalPas recommandé enroutine
Une fracture costale ne modifie pas letraitement ; seul un cliché thoracique de faceest fait.
Traumatisme thoraciquemodéré ou sévère
Radio de thorax deface en urgenceRecommandée
La découverte d’une fracture de côte nondéplacée ne modifie pas le traitement. Lecliché de face a pour but de visualiser unpneumothorax, un épanchement liquidien,une contusion pulmonaire ou unhémomédiastin. Une radio thoraciquenormale n'élimine pas une lésion aortique.
Traumatisme thoraciquepar arme blanche
Radio de thorax enurgenceRecommandée
Les clichés de face et/ou profil et obliquesrecherchent un pneumothorax, une contusionpulmonaire ou un épanchement pleural.
Recommandations en imagerie d’urgence
Radiographie d’abdomen en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Appendicite aiguë ASP en urgencePas recommandé
Sauf chez le jeune enfant.
Corps étranger (ingestionde)
ASP et radio dethorax en urgenceParfois recommandés
Indication en fonction des symptômes.
Douleur abdominale aiguë,syndrome occlusif,syndrome péritonéal.
ASP en urgenceRecommandé
Cliché en décubitus de face pour l'aspect desgaz et radiographie thoracique debout pour larecherche de pneumopéritoine et depathologie pulmonaire ; réserver l'ASPdebout aux syndromes occlusifs. Si le patientne tient pas debout, remplacer l'ASP deboutpar un ASP en décubitus latéral gauche àrayon horizontal.
Pathologie biliaire,anévrysme aortique,pancréatite aiguë
ASP en urgencePas recommandé
Indication d’échographie et/ou de scan RX.ASP utile si complication digestive ouproblème de diagnostic différentiel.
Perforation abdominale pararme blanche
ASP en décubitusdorsal et radio dethorax de face debouten urgenceRecommandés
Remplacer la radio de thorax debout par unASP en décubitus latéral gauche à rayonhorizontal si le patient ne tient pas debout.L’échographie et/ou le scan RX sontsystématiques pour le bilan des lésionstraumatiques.
Rétention aiguë d’urine,hématémèse et méléna
ASP en urgencePas recommandé
Indication respective d’échographie etd’endoscopie digestive.
Imagerie conventionnelle de l’arbre urinaire en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Colique néphrétique ASP en urgenceRecommandé
Associé à l’échographie. UIV en urgencedans colique néphrétique sévère oucompliquée (résistant au traitement, fébrile)ou doute diagnostique.
Pyélonéphrite aiguë simple ASP en urgenceRecommandé
Associé à l’échographie.
Recommandations en imagerie d’urgence
Traumatisme pelvien,urétrorragie.
Urétrocystographiesus-pubienne enurgenceAvis spécialiséconseillé
Souvent recommandée en différé ; pas decathétérisme rétrograde de l’urètre.
Opacification du grêle en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Obstruction aiguë du grêle Opacification du grêlePas recommandée
L’examen peut être dangereux
Opacification colique en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Diverticulite Opacification coliqueen urgencePas recommandée enroutine
Préférer le scan RX pelvien avecopacification colique (aux hydrosolubles sisuspicion de perforation).
Méléna Opacification coliqueen urgencePas recommandée
Indication de la coloscopie qui ne doit pasretarder l’intervention en cas d’hémorragiemassive.
Obstruction colique aiguë Opacification coliqueen urgenceRecommandée aprèsavis spécialisé
Le lavement aux hydrosolubles ne doit pasretarder la prise en charge chirurgicale.
Perforation, fistule colique Opacification coliqueen urgenceAvis spécialiséconseillé
Le scan RX en urgence ± lavement auxhydrosolubles peut être utile mais ne doit pasretarder l'intervention.
Angiographie en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Embolie pulmonaire Angiographie enurgenceRecommandée
Alternative : scan RX spiralé, scintigraphie.
Recommandations en imagerie d’urgence
Hémorragie digestive,génitale, hémoptysie,épistaxis grave, hémorragieméningée
Angiographie enurgenceAvis spécialiséconseillé
Discussion d'une embolisation.
Ischémie aiguë desmembres inférieurs
Artériographie enurgenceAvis spécialiséconseillé
L'artériographie ne doit pas retarder letraitement.
Phlébite Phlébographie enurgenceAvis spécialiséconseillé
L’écho-Doppler est réalisé en premièreintention. La phlébographie est indiquéequand l'écho-Doppler est douteux outechniquement impossible.
Echographie abdominale en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Abcès abdominal Echo abdominale enurgenceRecommandée
Montre bien les espaces sous-phréniques etsous-hépatique, ainsi que le pelvis ; moinsutile dans la région ombilicale et les flancs.Si l'échographie est négative et la suspicionclinique importante, demander un scan RX.
Appendicite aiguë Echo abdominale enurgencePas recommandée enroutine
Le diagnostic est essentiellement clinique ;l'appendicite peut être affirmée parl'échographie chez le sujet mince et l’enfant.Une échographie appendiculaire normalen'élimine pas le diagnostic d'appendicite. Ellepeut être utile quand le diagnostic clinique estdifficile ou douteux et a un rôle dans lediagnostic des abcès appendiculaires.Egalement utilisée, de préférence par voieendovaginale, à la recherche de pathologiepelvienne dans le diagnostic différentiel.
Cholécystite, angiocholite Echo abdominale enurgenceRecommandée
Fissure ou dissection del’aorte abdominale
Echo abdominale enurgencePas recommandée
Indication de scan RX.
Recommandations en imagerie d’urgence
Pancréatite aiguë Echo abdominale enurgenceRecommandée
Son seul but est de rechercher des calculsbiliaires, puis de contrôler à distance laprésence ou l'absence de pseudokyste. Lepancréas apparaît rarement explorable enraison de l'iléus réflexe.Le scan RX est plus sensible, particulièrementpour le bilan anatomique des coulées de
Traumatisme abdominal Echo abdominale enurgenceRecommandée
Alternative : scan RX
Echographie pelvienne et obstétricale en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Douleur pelvienne aiguë,métrorragies
Echo pelvienne enurgenceRecommandée
Contexte chirurgical : grossesse extra-utérine(couplée au dosage plasmatique quantitatifd’HCG), torsion ou rupture de kyste ovarien.Contexte médical : salpingite.
Hémorragie génitale du 1ertrimestre survenant sur unegrossesse intra-utérineconnue
Echo obstétricaleRecommandée
Recherche, en urgence :- d'un décollement trophoblastique,- d'une menace d'avortement,- de la lyse d'un jumeau,- d'une GEU associée (plus fréquente siPMA)- d’une môle (couplée à l’HCG).
Hémorragie génitale du3ème trimestre
Echo pelvienne enurgenceRecommandée
Hospitalisation en urgence si placenta præviaou hématome rétroplacentaire.
Perte de liquide amniotiqueau 3ème trismestre
Echo pelvienne enurgenceAvis spécialiséconseillé
Hospitalisation en urgence.
Recommandations en imagerie d’urgence
Echographie urinaire en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Colique néphrétique Echo urinaire enurgenceRecommandée
L'écho-doppler est performant dans lediagnostic d'obstruction. L'absence dedilatation n'exclut pas un obstacle au début.Cf UIV.
Pyélonéphrite aiguë simple Echo urinaire enurgenceRecommandée
Ainsi que l'ASP.
Pyélonéphrite sévère oucompliquée, abcès rénal
Echo urinaire enurgencePas recommandée enroutine
Le scan RX est plus performant.
Echographie testiculaire en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Torsion de testicule Echo testiculaire enurgencePas recommandée enroutine
Avis chirurgical urgent. La torsion est undiagnostic clinique ; le doppler peut êtreutilisé en cas de doute.
Echographie de hanche, d’épaule en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Arthrite infectieuse Echo de hanche oud’épaule en urgenceRecommandée
Seulement si les clichés standard sontnormaux ou douteux ; recherched’épanchement articulaire.
Recommandations en imagerie d’urgence
Echographie oculaire en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Suspicion de décollementde rétine (DR)
Echo oculaire enurgenceAvis spécialiséconseillé
Suspicion de DR avec non visibilité au fondd'œil (cataracte, hémorragie du vitré).
Echographie-Doppler en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Accident ischémiquetransitoire dans le territoirecarotidien
Echo-Doppler desTSA en urgenceRecommandé
Dans de brefs délais.
Phlébite Echo-Dopplerveineux en urgenceRecommandé
Moins sensible pour les thrombus des veinesjambières. Remplace progressivement laphlébographie des membres inférieursréservée aux cas où l'échographie estdouteuse ou techniquement impossible.
Scan RX céphalique et facial en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
1 - Traumatisme crânienasymptomatique- Céphalées- Sensations ébrieuses- Hématome, blessure,contusion ou abrasion duscalp- Absence de signes desgroupes 2 et 3
Scan RX céphaliqueen urgencePas recommandé
S’il ne vit pas seul, peut rentrer à la maisonavec une feuille de surveillance. S’il vit seul, ildoit être hospitalisé pour observation.
Recommandations en imagerie d’urgence
2 - Traumatisme crânienavec modification de laconscience au moment del'accident ou dans les suitesimmédiates- Céphalées progressives- Intoxication (drogue,alcool)- Histoire peu fiable descirconstances de l'accident- Crise comitiale aprèsl'accident- Vomissements- Amnésie post-traumatique- Polytraumatisme- Lésions faciales sévères- Signes de fracture de labase du crâne- Possibilité de fractureavec dépression ou lésionpénétrante- Enfant de moins de 2 ansou suspicion demaltraitance
Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé
En l'absence de Scanner RX disponible,radiographies de crâne possibles etsurveillance clinique.
3- Traumatisme crânienavec altération du niveau deconscience (à l'exclusiond'une cause toxique,métabolique d'unecomitialité)- Signes neurologiquesfocaux- Diminution progressive del'état de conscience- Plaie pénétrante- Embarrure probable
Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé
Scan RX de première intention,éventuellement radiographies standard dansun but préopératoire (embarrure, plaie
Céphalée aiguë brutale Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé
A la recherche d'hémorragie méningée parrupture d'anévrysme (la ponction lombairen'est justifiée que lorsque le scan RX estnormal), d’hydrocéphalie aiguë ou de masseintracrânienne. Avis spécialisé pourl’indication d’une artériographie pourhémorrgie méningée.
Recommandations en imagerie d’urgence
Confusion aiguë, coma nontraumatique
Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé
Orientation étiologique.
Epilepsie, première crise Scan RX céphaliqueen urgencePas recommandé enroutine
Indication de l'IRM après l'électro-encéphalogramme. IRM ou scan RXrecommandé en urgence si fièvre, déficitneurologique, coma, trauma ou HIV+.
Etat de mal épileptique Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé
Les contraintes anesthésiques, l'agitation dupatient indiquent la réalisation d'un scan RXen urgence.
Hémiplégie, accidentvasculaire cérébral,accident ischémiquetransitoire
Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé
Il permet d'assurer un diagnostic étiologique :infarctus, hémorragie cérébrale, tumeur...Elimine un hématome qui contre-indique lesanticoagulants.
Infection cérébrale ± SIDA Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé
Sauf si IRM disponible en urgence.L’imagerie ne doit pas retarder le traitement.
Perte de connaissance brève Scan RX céphaliqueen urgencePas recommandé
Un électro-encéphalogramme ou unélectrocardiogramme sera éventuellementréalisé en fonction des caractéristiques de laperte de connaissance.
Sinusite aiguë Scan RX céphaliqueen urgencePas recommandé
Traumatisme crânio-facialsévère
Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé
Scan RX facial contemporain du scan RXcéphalique.
Recommandations en imagerie d’urgence
Scan RX du rachis en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Lumbago d'effort,lombalgie ou cervicalgieaiguë
Scan RX rachidienen urgencePas recommandé
Ces examens peuvent être recommandés siles données cliniques et paracliniques fontcraindre une algie symptomatique, c'est-à-dire révélatrices d'une pathologieinfectieuse, inflammatoire, tumorale ouextra-rachidienne (RMO, 1993 - III).
Sacro-iliite infectieuse Scan RX rachidien enurgenceRecommandé
Seulement si les clichés standard sontnormaux ou douteux.
Sciatique, cruralgiecommunes, névralgiecervico-brachiale
Scan RX rachidienen urgencePas recommandé
Exception : scan RX d’emblée devant unelombosciatique paralysante ou unsyndrome de la queue de cheval ou aumoindre doute de radiculalgiesymptomatique (RMO, 1993 - XXI).
Spondylodiscite Scan RX rachidien enurgenceRecommandé
Seulement si les clichés standard sontnormaux, douteux et l’IRM non disponible enurgence.
Traumatisme rachidien Scan RX rachidien enurgencePas recommandé enroutine
Seulement si clichés standard douteux oubilan pré-thérapeutique. Le scan RX spiraléremplace les tomographies conventionnelles.
Scan RX thoracique en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Dissection aiguë de l’aorte Scan RX thoraciqueen urgenceRecommandé
Seulement si scan RX spiralé. Alternative àl'échographie transœsophagienne, à l'IRM ouà l'angiographie, en fonction des conditionslocales.
Embolie pulmonaire Scan RX thoraciqueen urgenceRecommandé
Seulement si scan RX spiralé. Lascintigraphie (ventilation-perfusion) etl'angiographie sont des alternatives possibles,en fonction des conditions locales.
Recommandations en imagerie d’urgence
Scan RX abdominal et pelvien en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Abcès abdominal Scan RX abdominalen urgenceRecommandé
Examen de choix particulièrement enpostopératoire et quand l'échographie estgênée par les gaz digestifs.
pyélonéphrite sévère ouScan RX abdominalen urgenceRecommandé
Couplé à l'UIV, plus performant que
Diverticulite Scan RX pelvien enurgenceRecommandé
Avec opacification colique (auxhydrosolubles en urgence si risque deperforation).
Fissuration, dissection del’aorte
Scan RX abdominalen urgenceRecommandé
Ne doit pas retarder l’intervention.
Occlusion, appendicite Scan RX abdominalen urgenceAvis spécialiséconseillé
Pancréatite aiguë Scan RX abdominalen urgenceRecommandé
Bilan anatomique et contrôle des collections ;intérêt pronostique.
Pyélonéphrite aiguë simple Scan RX abdominalen urgencePas recommandé
Si l'ASP et l'échographie sont normaux.
Traumatisme abdominal Scan RX abdominalen urgenceRecommandé
Alternative : échographie.
Traumatisme rénal(suspicion de)
Scan RX abdominalen urgenceRecommandé
Couplé à l’UIV. L’écho-Doppler en urgence
IRM en urgence
Situation clinique Recommandation Commentaire
Compression médullaire IRM en urgenceRecommandée
Recommandations en imagerie d’urgence
Lumbago d'effort,lombalgie ou cervicalgieaiguë
IRM rachidiennneen urgencePas recommandée
Ces examens peuvent être recommandés siles données cliniques et paracliniques fontcraindre une algie symptomatique, c'est-à-dire révélatrices d'une pathologieinfectieuse, inflammatoire, tumorale ouextra-rachidienne (RMO, 1993 - III).
Sciatique, cruralgiecommunes, névralgiecervico-brachiale
IRM rachidienne enurgencePas recommandée
Exception : scan RX d’emblée devant unelombosciatique paralysante ou unsyndrome de la queue de cheval ou aumoindre doute de radiculalgiesymptomatique (RMO, 1993 - XXI).
Spondylodiscite IRM rachidienne enurgenceRecommandée
Seulement si les clichés standard sontnormaux ou s’il existe des signes decompression médullaire ou radiculaire.
RECOMMANDATIONS EN IMAGERIEPEDIATRIQUE
Imagerie thoracique en pédiatrie
Situation clinique Recommandation Commentaire
Bilan préopératoire chezl’enfant
Radio de thoraxPas recommandéeen routine
Comme chez l’adulte (RMO, 1993 - XX).Dans le cadre de la chirurgie courante, enurgence, chez des patients de plus de 3ans, en l'absence d'antécédentpathologique précis, de facteur de risque,ou d'anomalie de l'examen clinique, il n'ya pas lieu de faire une radiographiethoracique.
Corps étranger chezl’enfant (inhalation de)
Radio de thoraxRecommandée
Réaliser des clichés en inspiration et enexpiration de face à la recherche d’untrappage.Indication d’une bronchoscopie encas de doute.
Infection pulmonaire aiguëde l’enfant
Radio de thoraxPas recommandée enroutine.
Beaucoup d’infections ne touchent que lesbronches. Si les signes ou les symptômes(fièvre élevée, dyspnée, résistance autraitement) orientent vers une infectionpulmonaire, une radiographie de facemontrera ou éliminera une condensationpulmonaire ou une atélectasie. En casd’amélioration clinique, il n’est pas nécessairede réaliser des clichés de contrôle d’unecondensation. En cas d’atélectasie oud’inefficacité thérapeutique, les clichés decontrôle sont essentiels.
Syndrome bronchiquechronique ou récidivant del’enfant
Radio de thorax faceet profil ± expirationRecommandée
Si anormal, avis spécialisé pour TOGD, scanRX, voire IRM.
Wheezing brutal etinexpliqué, stridor chezl’enfant
Radio de thoraxRecommandée
Peut être dû à l’inhalation de corps étranger.Penser au cliché en inspiration et expiration.
Imagerie abdominale en pédiatrie
Situation clinique Recommandation Commentaire
Diarrhée aiguë dunourrisson
ImageriePas recommandée
Douleurs abdominalesaiguës chez l’enfant
Echo abdominaleRecommandée
Place majeure de l'échographie dans lesgrandes urgences abdominales (invaginationintestinale aiguë, appendicite aiguë...). Avisspécialisé conseillé au moindre doute. Intérêtde la radiographie du thorax si ASP etéchographie normaux.
Douleurs abdominaleschroniques chez l’enfant
ASP, échoabdominalePas recommandés enroutine
Avis spécialisé conseillé.
Ingestion de corps étrangerchez l’enfant
ASPPas recommandé enroutine
Sauf vomissements. cf chapitre "Urgence".
Masse abdominale chezl’enfant
ASP, échoabdominaleRecommandés
Avis spécialisé conseillé.
Occlusion intestinale chezl’enfant
ASP et échographieRecommandés
Avis spécialisé conseillé.
Rectorragie chez l’enfant Opacificationdigestive ouscintigraphieAvis spécialiséconseillé
Causes multiples. Se méfier de l'invagination.Une étude isotopique ou un transit du grêlepeut être préférée pour rechercher undiverticule de Meckel et une endoscopie s’ilexiste une suspicion de polype.
Reflux gastro-œsophagien(RGO) primaire dunourrisson et de l'enfant
ImageriePas recommandée
Il n'y a pas lieu de pratiquerd'investigation préalablement à la mise enroute du traitement en cas de RGO noncompliqué. Dans le RGO primaire, ledéveloppement staturo-pondéral est normal.Le RGO secondaire se manifeste par desvomissements récurrents au cours d'affectionstrès diverses (infections chroniques, sténosedu pylore...) et nécessite un avis spécialisé(RMO, 1994 - XVII). La fibroscopieœsophagienne est l'examen de référence pourle diagnostic d'œsophagite.
Traumatisme abdominalchez l’enfant
ASP, échoabdominale, voirescan RXRecommandés
ASP, échographie, voire scan RX peuventêtre utiles car le traumatisme est souventméconnu. Y penser systématiquement enprésence d'un abdomen aigu.
Vomissements dunourrisson
ASP, échoabdominaleRecommandés sicause mécaniquesuspectée
TOGD après avis spécialisé.
Imagerie de l’appareil urinaire en pédiatrie
Situation clinique Recommandation Commentaire
Bourse aiguë de l’enfant ImageriePas recommandée enroutine
Avis chirurgical urgent. Echo-Doppler en casde doute.
Enurésie après 4 ans
- (nocturne)
- perte d’urine diurne etnocturne
ImageriePas recommandée
Echo urinaire ± UIVRecommandées
Causes psychologiques familiales fréquentes.
Rechercher un abouchement ectopique del'uretère.
Hypertension de l’enfant ImagerieAvis spécialiséconseillé
Causes multiples.
Infection urinaire del’enfant
- haute (pyélonéphrite)
- basse (cystite)
Echo urinaire,cystographieRecommandéesdifférées de3 semaines
ImageriePas recommandée enroutine
Avis spécialisé urgent chez l'enfant de moinsd'1 an. Cause principale : reflux vésico-urétéral. UIV sur avis spécialisé.
Echographie, cystographie en cas de récidive.Enfant de moins d'1 an : avis spécialisé
Imagerie de la tête et des sinus en pédiatrie
Situation clinique Recommandation Commentaire
1 - Traumatisme crânienasymptomatique chezl’enfant- Céphalées- Sensations ébrieuses- Hématome, blessure,contusion ou abrasion duscalp- Absence de signes desgroupes 2 et 3
Scan RX céphaliquePas recommandé
En fonction du contexte familial, il peutrentrer à la maison avec une feuille desurveillance confiée aux parents ou êtrehospitalisé pour observation.
2 - Traumatisme crânienchez l’enfant avecmodification de laconscience au moment del'accident ou dans les suitesimmédiates- Céphalées progressives- Intoxication (drogue,alcool)- Histoire peu fiable descirconstances de l'accident- Crise comitiale aprèsl'accident- Vomissements- Amnésie post-traumatique- Polytraumatisme- Lésions faciales sévères- Signes de fracture de labase du crâne- Possibilité de fractureavec dépression ou lésionpénétrante- Enfant avec suspicion demaltraitance
Scan RX céphaliqueRecommandé
En l'absence de Scanner RX disponible,radiographies de crâne possibles etsurveillance clinique.
3- Traumatisme crânienchez l’enfant avec altérationdu niveau de conscience (àl'exclusion d'une causetoxique, métabolique d'unecomitialité)- Signes neurologiquesfocaux- Diminution progressive del'état de conscience- Plaie pénétrante- Embarrure probable
Scan RX céphaliqueRecommandé
Scan RX de première intention,éventuellement radiographies standard dansun but préopératoire (embarrure, plaie
Déformation du crâne chez Recherche de crâniosténose.
Dents incluses chezl’enfant
Scan RXPas recommandé enpremière intention
(RMO, 1994 - XVIII + XIX + XX)
Epilepsie chez l’enfant,céphalée persistante, défautde croissance,macrocéphalie,hypertensionintracrânienne, signesneurologiques
ImagerieAvis spécialiséconseillé
Les céphalées, très fréquentes chez l'enfant,ne nécessitent généralement pas d’imagerie.Dans les autres cas, clichés de crâne peucontributifs, préférer IRM, sinon le scan RX.Intérêt de l'échographie transfontanellairechez le nouveau-né.
Sinusite aiguë chez l’enfant ImageriePas recommandée
Les sinus sont peu développés chez le jeuneenfant. Un épaississement muqueux peut êtreun aspect normal. Avis spécialisé conseillé etscan RX justifiés dans les ethmoïdites.
Traitement orthodontique(suivi d’un)
TéléradiographieRecommandée
En fin de traitement et 3 à 5 ans après la findu traitement.
Traitementorthodontique chezl’enfant (surveillanced’un patient devantéventuellement avoir un)
TéléradiographiePas recommandéeplus d'une fois paran
(RMO, 1994 - XVIII + XIX + XX)
Végétations adénoïdes chezl’enfant
Radio de crâne deprofilPas recommandée
L’hypertrophie adénoïde est normale chezl’enfant. Les clichés standard sontuniquement utiles en préopératoire.
Radiographie du rachis en pédiatrie
Situation clinique Recommandation Commentaire
Rachialgie, torticolis chezl’enfant
Radio du rachisRecommandée
Les douleurs rachidiennes sans cause ne sontpas fréquentes chez l’enfant. Le scan RXet/ou l'IRM sont centrés sur l'anomalieradiologique éventuelle. La scintigraphie estrecommandée s’il existe une douleur osseuselocalisée et si les clichés standard sontnormaux.
Scoliose chez l’enfant Radio du rachis enentier face et profilRecommandé
Avis spécialisé conseillé si scoliose vraie.Attention aux scolioses douloureuses (cf.rachialgie).
Radiographies des membres et articulations en pédiatrie
Situation clinique Recommandation Commentaire
Anomalie des axes desjambes chez l’enfant
Radios des membresAvis spécialiséconseillé
Radiographies nécessaires en dehors du varusphysiologique du nourrisson et du valgusjusqu’à 8 ans.
Boiterie chez l’enfant Radio de bassin ethanchesRecommandée± radio des membresinférieurs chez lejeune enfant
L'échographie de hanche à la recherche d'unépanchement est souvent utile. En fonctionde ce bilan, une scintigraphie et/ou une IRMpeuvent être recommandées. Avis spécialiséconseillé si boiterie persistante. Chez le jeuneenfant, se méfier des fractures “en cheveu".
Enfant battu Radio et scintiAvis spécialiséconseillé
Un examen clinique et radiologique minutieuxest essentiel. La scintigraphie est très sensiblepour détecter les traumatismes occultes.
Maladie luxante de hanche,dysplasie chez le nourrisson(recherche de)
ImageriePas recommandée enroutine. Si facteurs derisque : échographie à1 mois ouradiographie debassin à 4 mois
Les facteurs de risques sont : antécédentsfamiliaux, accouchement en siège. L'imageriesystématique de dépistage est discutée.
Traumatisme chez l’enfant :radiographies comparatives
Radios comparativesPas recommandées enroutine
Age osseux
Situation clinique Recommandation Commentaire
Trouble de croissance Radio de la main etdu poignet gauchesRecommandée
A comparer avec atlas de référence pour lamaturation osseuse. Après 10 ans, peut êtrecomplété par des radiographies du coude faceet profil.