DIABETE DIABETE

INSULINODEPENDANTINSULINODEPENDANT

ET GROSSESSEET GROSSESSE

Staff du 27 septembre 2004Staff du 27 septembre 2004

Laure Henry et Delphine Tessier ESF4Laure Henry et Delphine Tessier ESF4

DOSSIER OBSTETRICAL DE Mme F.

ATCD familiaux:• Hypothyroïdie familiale• HTA chez père et grd-mèreATCD médicaux:• DID depuis l’âge de 8 ans• IU à répétition et pyélonéphrite• Myopie• Allergie à l’iode et au latex• Gpe sg: O+, Sérologies sans FDR• Surcharge pondérale: IMC à 25

VALEURS DE L’IMC

Rapport:

Poids

---------------

(taille)²

Classification IMC

Poids insuffisant <18,5

Poids normal 18,5-24

Excès de poids 25-29

obésité >30

INDICE DE MASSE CORPORELLE

GROSSESSE ACTUELLE

• DDG:28/12/2003• Échographie du 1er

T non retrouvée• Dépistage T21?

SUIVI REGULIER

GYNECOLOGIQUE

ET ENDOCRINOLOGIQUE

SUIVI DU DIABETE• En périconceptionnel: hypoglycémies fréquentes.• À 16SA: hospitalisation pour réajustement thérapeutique• Schéma thérapeutique:

régime à 1600cal3inj d’actrapid

1inj d’insulatardnovorapid en postprandial

• Hb A1C=Hb glyquée:dosée à 7%• FO: rétinopathie diabétique bilatérale

SUIVI ECHOGRAPHIQUE

• 1er Trimestre: à 18 SA, AOU sans anomalie associée

• 2ème Trimestre: à 23 SA, macrosomie biométries entre le 93ème et le 100ème p

• 3ème trimestre: à 32 SA, hydramnios IA à 280mmà 34 SA, hypertrophie septale SIV à 9,1mm

Valeurs moyennes de l’épaisseur du septum interventriculaire en fonction

du BIP d'après F. EBOUE

BIP Epaisseur du SIV

25mm 1,5 mm(+/-0,75) 50mm 2,2 à 2,6 mm 70mm 2,75 à 3,2 mm 80mm 3,0 à 3,5mm

90mm 3,5 à 4,0 mm

A 34 SA: décision de maturation cervicale pour DID mal équilibré avec retentissement fœtal ……

ACCOUCHEMENTDiabète

• Prise en charge:

G5%

Actrapid 5Ui IVSE

Dextros 1/h

• Hypoglycémies avec malaise

ACCOUCHEMENTMaturation cervicale

34SA• 3 poses de cytotec

• Dystocie de démarrage

• Hypercynésie de fréquence

• RSM: LAC

• ARCF: Rlts profonds à 60 bpm avec perte des oscillations

A34 SA+3j: césarienne pour ARCF

naissance de « Léa » de P=3060g et d’apgar 3-5-7

SDC IMMEDIATES

ENFANT

• Intubation-ventilation à 5min de vie pr DR

• Transfert en néonat à 15 min de vie

• pH=6,9• Lactates=14,8• Dextro?

MERE

• HDD par atonie utérine

• Nalador ds les 30min+ massage utérin

• Perte sanguine:2100ml• Bonne prise en charge

SDC

ENFANT

• Extubation• Transfusion• Pas d’hypoglycémie• ETF et EEG normaux• SIV à 5mm

MERE

• Anémie modérée• Ttt diabète adapté• Sortie précoce• Pas de CO• angiographie

DIABETE DIABETE INSULINODEPENDANT ET INSULINODEPENDANT ET

GROSSESSEGROSSESSE

DISCUSSION DU DOSSIER DE DISCUSSION DU DOSSIER DE Mme F.Mme F.

DEFINITION DU DIABETE

• Hyperglycémie chronique persistante pendant la grossesse

• Insulino-résistance

• DID chez 75 % des femmes enceintes diabétiques

COMPLICATIONS MATERNELLES

• HYPOGLYCEMIES

Risque d’hypoglycémie sévère

programmation de la grossesse

• ACIDOCETOSE DIABETIQUE

Risque de coma diabétique

COMPLICATIONS MATERNELLES

• RETINOPATHIE

Examen ophtalmo :

- début de grossesse

- ts les mois dès le Dg

Surveillance : angiographie dans le PP

• NEPHROPATHIE

Risque d’HTA

COMPLICATIONS MATERNELLES

• PRE-ECLAMPSIE

Attention au RCIU masqué par la macrosomie liée au diabète

• COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Césarienne :

augmentation des endométrites du PP et des infections du site opératoire

CONCLUSION SUIVI DE GROSSESSE

• Bon suivi global pluridisciplinaire

• Persistance du déséquilibre du diabète

• Attention à l’équilibre diététique pendant la grossesse

COMPLICATIONS EMBRYO-FOETALES

• Patiente avec DID, en âge de procréer :

éducation, information

planification grossesse

début de grossesse :

- glycémie normale

- HbA1c normale

• Suivi de grossesse : obstétricien + diabétologue

HbA1c

• Dosage pertinent dans un suivi de plusieurs valeurs

• 1 dosage / mois pdt la grossesse

• Normales :avant la grossesse : < 7-7,5 %pendant la grossesse : entre 3 et 5 %

COMPLICATIONS EMBRYO-FŒTALES

1er TRIMESTRE

• MALFORMATIONS

- Cardiaques

- Neurologiques

- Rénales

Csqces : FCS et mortalité néonatale

COMPLICATIONS FOETALES

2ème TRIMESTRE

• MACROSOMIE

Insuline effet anabolisant

développement +++ extrémité supérieure du tronc

RISQUE DE DYSTOCIE DES EPAULES

ETUDE

« Macrosomie despite good glycaemic control in Type I diabetic pregnancy: results of a nationwide study in The Netherlands »

« Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les grossesses DID »

Evers, H. de Valk, B. Mol, E. ter Braak, G. VisserDiabetologia, novembre 2002.

« Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les

grossesses DID »

• Objectif:Objectif: Identifier les indicateurs prédictifs de la macrosomie pour une femme enceinte insulino-dépendante.

• Moyen:Moyen: étude en Hollande sur 289 femmes enceintes avec DID

• Résultats:Résultats: incidence de la macrosomie fœtale est très importante: 48,8% dont 26,6% de poids supérieur au 95ème pLes glycémies de contrôle étaient normales pour 84% de patientes.

« Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les

grossesses DID »

• Paramètres prédictifs étudiés:Paramètres prédictifs étudiés:

HbA1C au 3ème Trimestre

Hypoglycémies au 3ème Trimestre

Prise de poids pdt la grossesse

Patiente fumeuse ou non

« Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les

grossesses DID »

• Conclusion:Conclusion:

HbA1C

=

Bon facteur prédictif de développement d’une macrosomie

COMPLICATIONS FŒTALES

2ème TRIMESTRE

• HYDRAMNIOS

- Augmentation de la diurèse foetale

- Surdistension utérine

RISQUE D’HDD par atonie utérine

COMPLICATIONS FŒTALES

2ème TRIMESTRE

• HYPERTROPHIE CARDIAQUE SEPTALE

Nécessité d’une échographie cardiaque spécifique à 32-34 SA avec mesure du SIV

COMPLICATIONS FŒTALES

3ème TRIMESTRE

• MFIU

Prévalence de 3,5 % dans un contexte de DID

Nécessité d’une surveillance hebdomadaire voire bi-hebdomadaire si…..

DIABETE DESEQUILIBRE!!!

OPTIMISATION DU TRAITEMENT

• Contrôle glycémique dès la conception :

diminution du risque de complications maternelles et fœtales

• Les insulines :

Actrapid : besoins post-prandiaux

Insulatard : besoins de base

COMPLICATIONS PENDANT LE TRAVAIL

• HYPOGLYCEMIES MATERNELLES- Patiente à jeûn- Apport régulier en glucose indispensable :

perfusion de G 10 %- Mme F.Mme F. :

perfusion de G 5 % et insuline en SE d’emblée

protocole du service non appliqué

COMPLICATIONSPOST-NATALES

• TRAUMATISMES OBSTETRICAUX

Secondaires à la macrosomie

- dystocie des épaules- lésion du plexus

brachial

• PREMATURITE

Pour Mme F. :Pour Mme F. : prématurité induite par le déclenchement

Protocole de maturation par Cytotec : intervalles entre les poses non respectés

COMPLICATIONSPOST-NATALES

• DETRESSE RESPIRATOIRE

Maladie des membranes hyalines (MMH)

destruction du surfactant par l’insuline

• HYPOGLYCEMIES SEVERES DU NNE

dextros

LE POST-PARTUM

• Risque d’hypoglycémies

• Risque de phlébite

• Contraceptions possibles : – CO microprogestatives

– CO oestro-progestative minidosée

– DIU

PRONOSTIC

• MERE- Risque complications

identiques pour prochaine grossesse

- Mme FMme F. porteuse d’un utérus cicatriciel + ATCD

césarienne programmée ?

• ENFANT- Risque d’obésité- Risque de diabète

allaitement au sein > 2mois diminuerait ce risque

CONCLUSION

• Nécessité d’équilibré le diabète en préconceptionnel ET pendant la grossesse

- Glycémies- HbA1c- Diététique (!! prise de poids)- Insulinothérapie adaptée

Afin d’éviter les complications pour la mère et pour l’enfant

BIBLIOGRAPHIE• Ouvrages:Ouvrages: « Macrosomie fœtale », B. Langer et A. Treisser, Traité d’obstétrique, D. Cabrol, JC

Pons, F.Goffinet, Médecines-sciences-Flammarion, octobre 2003.« Diabète », Pédiatrie pratique-périnatologie, Volume I, R.Perelmann, Maloine,

septembre 1985.« Grossesse et diabète », J.Leperck et J.Timsit, Traité d’obstétrique, D.Cabrol, JC Pons,

F.Goffinet, Médecines-sciences-Flammarion, octobre 2003.« Macrosomie fœtale », Première table ronde, J.Lerpeck, F.Goffinet et al., J Gynecol

Obstet Biol Reprod, Masson, 2000.

• Articles:Articles:« Inflammatory markers and retinopathie in pregnancies complicated with Type I

diabetes », S.Loukovaara, I.Immonen, R.Koistinen, V. Hiilesmaa, R.Kaaja, Nature Publishing Group, juillet 2004.

« Macrosomie despite good glycaemic control in Type I diabetic pregnanciy: result of a nationwide study in the Netherlands », I. Evers, H. de Valk et al., Diabetologia, novembre 2002.

BIBLIOGRAPHIE• Ouvrages non publiés:Ouvrages non publiés:Cours d’obstrétrique, 3ème année, G.Bader, « Le diabète gestationnel », 2003.Cours d’obstétrique, 3ème année, Y.Ville, « Les pathologies de liquide amniotique », 2004.Cours de diabétologie, 2ème année, Mme Davous, « Diabète et grossesse », 2002.«Protocole de prise en charge des patientes DID en SDN et en période postnatale », Poissy-

St Germain-en-Laye, N.Davous, diabétologue«Protocole: Diabète, insulinothérapie à appliquer en postprandial », Poissy-St Germain-en

Laye.

• Sites internet:Sites internet:http://www.chups.jussieu.fr« questions d’internat en diabétologie: diabète et grossesse, diagnostic, complications,

traitement »http://www.mja.corn.au« metforming therapy and diabete in pregnancy », Sharon gardiner, E.Begg, Carl

Kirkpatrick,R. Buckmam, 2004.

BIBLIOGRAPHIEhttp://asincoprob.free.fr

« diabète et grossesse : politique draconienne », Dr Pinget, 1997.

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http://www.diabete.fr/view.asp

http://www.pubmed.com

http://www.cngof.asso.fr