Complications post-opératoires de Complications post-opératoires de la chirurgie vasculaire infectée dans la chirurgie vasculaire infectée dans

la région Nord Pas de Calaisla région Nord Pas de Calais

Dr Agnès MeybeckDr Agnès Meybeck

Service de Réanimation et Service de Réanimation et Maladies Infectieuses,Maladies Infectieuses,

Hôpital de TourcoingHôpital de Tourcoing

CONTEXTE

•Les infections de prothèses vasculaires sont des complications rares. Leur incidence varie entre 0,5 et 4% en fonction du site.

•Elles sont parmi les complications les plus redoutées en chirurgie vasculaire : – Mortalité évaluée entre 10 et 50%.– Morbidité : amputation dans 10 à 30% des

cas.

CONTEXTE

•Elles nécessitent une prise en charge pluri-disciplinaire.

•Organisation loco-régionale ; Pôle spécifique dédié aux infections de prothèses vasculaires :

– Service universitaire régional des Maladies Infectieuses, Tourcoing,

– Service de Réanimation et Maladies Infectieuses, Tourcoing,

– Service de chirurgie vasculaire, Tourcoing

INTRODUCTION ET OBJECTIFS

•La gravité des infections de prothèses vasculaires motive fréquemment une prise en charge en réanimation.

•Les données publiées concernent quasiment exclusivement la prise en charge chirurgicale.

•Objectifs : Décrire la présentation clinique et identifier les facteurs pronostiques des infections de prothèses vasculaires admises en réanimation.

PATIENTS ET METHODES

•Etude de cohorte rétrospective menée de janvier 2006 à juin 2009 dans le service de réanimation de l’hôpital de Tourcoing, chez tous les patients ayant présenté une infection de prothèse vasculaire.

•Définitions des cas : présence de 2 critères parmi les suivants :

– Prélèvements microbiologiques peropératoires positifs ;

– Signes cliniques: inflammation locale, trajet fistuleux cutané, fistule aortodigestive, collection purulente ou défaut d’incorporation du pont ;

– Signes biologiques ou radiologiques (collection ± air périprothétique plus de 8 s après la chirurgie initiale).

•Cas suspect : bactériémie secondaire à un foyer infectieux autre que le site opératoire dans les 2 semaines suivant l’implantation prothétique.

RESULTATS

• Au total, 37 patients ont été inclus, dont une majorité d’hommes (84%).

• Le motif d’admission en réanimation le plus fréquent était la prise en charge postopératoire (78%).

• Délai moyen de survenue de l’infection après insertion de la prothèse vasculaire : 2.6 ± 4.8 ans

• Données microbiologiques :

– Les principales bactéries causales étaient Staphylococcus sp. (n=18) et les entérobactéries (n=16).

– L’infection était polymicrobienne dans 6 cas (16%).

– 16 patients présentaient une bactériémie (43%). Les prélèvements peropératoires étaient positifs dans 23 cas (62%).

RESULTATScaractéristiques

Caractéristiques des patients

Age, (ans)

Sexe masculin

Score IGS II

Score SOFA

70 ± 9

31 (84)

45 ± 12

4.25 ± 4.11

Caractéristiques de l’infection

Type de pontage infecté :

Aortique

Fémoropoplité or iliopoplité

Fémorofemoral

Iliofémoral

Type d’infection :

infection précoce

infection tardive

Bactériémie

21 (57)

9 (24)

8 (22)

4 (11)

18 (49)

15 (41)

4 (11)

RESULTATS

Traitement chirurgical (n=33/37)

• Excision des tissus infectés et conservation de la prothèse (n=5)

• Excision des tissus infectés et de la prothèse sans revascularisation (n=1)

• Excision des tissus infectés et de la prothèse avec revascularisation (n=27) :

– Revascularisation par allogreffe artérielle (n=18)– Revascularisation par greffon veineux (n=5), par

autogreffe artérielle (n=2)– Revascularisation prothétique (n=7)

• Revascularisation in situ sauf dans 8 cas de revascularisation extra-anatomique :

– par pontage Fémoro-fémoral (n= 7), – par pontage axillo-fémoral (n=1).

RESULTATS

Morbidité et mortalité en réanimation

• 22 patients (59,5%) ont présenté un état de choc ;

• 26 patients (70%) ont bénéficié d’une ventilation mécanique pendant une durée moyenne de 7 ± 10 jours ;

• La mortalité en réanimation était de 32% ;

• Une ré-intervention chirurgicale a été nécessaire chez 7 patients (19%) après un délai moyen de 6 ± 6 jours.

RESULTATSRESULTATSComplications

Complications vasculaires

Thrombose précoce du pontage

Ischémie aiguë

Fistule aorto-digestive

3 (8)

3 (8)

2 (5)

Complications septiques

Choc septique

Localisation septique secondaire:

Endocardite

Spondylodiscite

Arthrite

Pneumonie

19 (51)

2 (5)

2 (5)

1 (3)

1 (3)

Reprise chirurgicale

Nouveau pontage

Thrombectomie

Amputation

Re-amputation

Drainage

3 (8)

1 (3)

2 (5)

2 (5)

2 (5)

Causes de décès en réanimation :

Choc hemorragique

Choc septique

Ischémie mésentérique

12/37 (32.4%)

6 (16)

5 (14)

1 (3)

RESULTATS

Mortalité à J 28

0

,2

,4

,6

,8

1

0 5 10 15 20 25 30Temps

Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour survie J28Variable censure : Censure J28

Survie Cum.

RESULTATS

Antibiothérapie en réanimation

• Le choix de l’antibiothérapie était partiellement guidé par une documentation microbiologique dans 14 cas.

• Elle était empirique dans 23 cas :

– Le traitement empirique initial le plus fréquemment prescrit était l’association d’une bétalactamine et d’un glycopeptide (n=17) ;

– La gentamicine était associée dans 11 de ces 17 cas.

• L’adéquation de l’antibiothérapie initiale était comparable chez les survivants et les non survivants (88% vs 100%, p=0,5).

• Mais la prescription d’aminosides était significativement plus fréquente (62% vs 25%, p=0,04) chez les survivants.

RESULTATS

Antibiothérapie en réanimation

Log rank = 0,04Log rank = 0,040

,2

,4

,6

,8

1

0 5 10 15 20 25 30 35 40Temps

Délais de Survie (1)

Survie Cum. (1)

Délais de Survie (0)

Survie Cum. (0)

Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour survie rea (jour)Variable censure : censureFacteur : aminosides

RESULTATS

Autres facteurs pronostiques en réanimation

Caractéristique s Décédés n = 12

Survivants n = 25

p

Caractéristiques du patient

Age

75 ± 4

67 ± 10

0.02

Prise en charge per -opératoire

Score POSSUM

Transfusion

Culots globulaires (unité)

Plasma frais congelé (unité)

52 ± 12

6 ± 3

2.8 ± 2.8

43 ± 10

3 ± 2

0.9 ± 1.4

0.04

0.006

0.03

Prise en charge en réanimation

IGS II

Etat de choc

Aminoside

59 ± 25

11 (92)

3 (25)

39 ± 16

10 (42)

16 (64)

0.02

0.01

0.04

RESULTATS

Autres facteurs pronostiques en réanimation

• Il n’y avait pas de différence significative entre les survivants et les non survivants concernant :

– le type de pontage infecté, – le délai de survenue de l’infection, – la bactérie causale, – la technique chirurgicale employée.

DISCUSSION

Prise en charge chirurgicale

Auteur (année) n

Mortalité attribuable

n (%)

Réinfection

n (%)

Sauvetage de membre

n (%) Reconstruction axillofémorale Yeager (1999) Seeger (2000) Oderich (2005)

60 36 34

11 (18) 7 (19) 9 (26)

6 (10) 1 (3) 5 (15)

82% à 5 ans 80% à 5 ans 88% à 5 ans

Reconstruction in situ par un greffon veineux Clagett (1993) Ali (2009)

41 187

3 (7) 26 (14)

0 10 (5)

86% à 5 ans 89% à 3 ans

Reconstruction in situ par allogreffe artérielle Verhelst (2000) Kieffer (2004)

90 179

20 (22) 39 (22)

2 (2) 4 (2)

100% 99%

Reconstruction in situ par une prothèse imprégnée (rifampicine) Bandyk (2001) Oderich (2005)

27 52

2 (8) 4 (8)

2 (7) 6 (11,5)

100% à 17 mois 100% à 5 ans

DISCUSSION

Prise en charge chirurgicale

• Le traitement classique comprend :– un débridement des tissu infectés,– une exérèse complète de la prothèse et de

la partie artérielle adjacente,– un pontage extra-anatomique ;

• Le futur est dans l’amélioration des techniques de substitution in situ.

Épidémiologie, prévention et traitement des infections de prothèses vasculaires.Cl. Girard , E. Steinmetz Conférences d'actualisation de la SFAR 2003, p. 575-586.

DISCUSSION

Prise en charge peri-opératoire

• Facteurs pronostiques rapportés :

– pertes sanguines supérieures à 3 litres ;– transfusion plaquettaire périopératoire.

• Ces paramètres reflètent les difficultés opératoires.

Ali et al. Ali et al. J Vasc Surg 2009J Vasc Surg 2009

DISCUSSION

Antibiothérapie

• Association de 2 ou 3 antibiotiques actifs sur les germes isolés ou supposés, et ceci à doses élevées.

• La durée de l'antibiothérapie dépassera six semaines par voie intraveineuse, suivie de six mois par voie orale.

Épidémiologie, prévention et traitement des infections de prothèses vasculaires.Cl. Girard , E. Steinmetz Conférences d'actualisation de la SFAR 2003, p. 575-586.

DISCUSSION

Antibiothérapie

• En cas de SAMS, on associera oxacilline et rifampicine. • En cas de SARM, on remplacera l'oxacilline par de la

vancomycine.

• Pour les infections à Gram négatif, une C3G ou de l'imipenem pourront être associés à une fluoroquinolone. Pendant les 10 premiers jours de traitement, de l'amikacine pourra être prescrite.

• En cas d’infections concernant le triangle de Scarpa : vancomycine, rifampicine et céphalosporine.

• Si l'infection atteint l'aorte intra-abdominale : vancomycine, imipenem ou pipéracilline-tazobactam + fluoroquinolone.

Épidémiologie, prévention et traitement des infections de prothèses vasculaires.Cl. Girard , E. Steinmetz Conférences d'actualisation de la SFAR 2003, p. 575-586.

DISCUSSION

AntibiothérapieEmpirical treatment of early graft infections

Abdominal aortic grafts – Cefuroxime, plus metronidazole, with or without amoxicillin. – In penicillin-allergic patients : Ciprofloxacin plus

clindamycin.

Distal limb grafts – Flucloxacillin. – In penicillin-allergic patients : Clindamycin.

The antibiotic regimen can be tailored in consultation with your microbiologist once culture and sensitivity results are known.

Antibiotic treatment of late-onset infections• Treatment of late-onset vascular graft infections requires close

liaison with your microbiologist and careful attempts to isolate the pathogen.

• Antibiotic treatment of late-onset vascular graft infections should be individually tailored in consultation with your microbiologist.

http://www.bsac.org.uk/pyxis/http://www.bsac.org.uk/pyxis/

CONCLUSION

• Les infections de prothèses vasculaires sont responsables d’une morbidité et d’une mortalité élevée en réanimation.

• Les facteurs de mauvais pronostique identifiés dans notre cohorte sont :

– la survenue d’un état de choc,

– un âge, des besoins transfusionnels per-opératoires, un score de POSSUM, et un score IGS II élevés.

• Une antibiothérapie initiale contenant un aminoside pourrait avoir un impact pronostic favorable.