Fractures de la base : Indications opératoires,

Techniques chirurgicales DES de Neurochirurgie

Région NordOctobre 2001

François PROUST

Principes de biomécanique

• Notion de poutrelle

irradiation provenant de la voûte zones de faiblesse

Classification (Portmann et Coll.)Etage antérieur Etage moyen Etage postérieur

Irradiées Isolée du sinus frontal. Paroi antérieure et

postérieure, irradiant àl’hémi-étage correspondant.(50% de RCS)

Etage antérieur, complexe,irradiant aux 2 gouttières.(90% de RCS)

Longitudinale du rochersecondaire à uneirradiation de la voûtetemporale selon un axede fragilité du massifpétreux (mastoïde, toit del’antre, tegmen tympani,trou déchiré antérieur).

Plus antérieur, tromped’Eustache.

Transversale du rocher(20%), CAE, caisse,oreille interne, et fond duCAI.

De la voûteoccipitale.

Isolées Zone de la lame criblée oudes masses latérales,arrachement des filetsolfactifs et des attachesméningées

Micro Fracture dulabyrinthe, verticale dupromontoire entre les 2fenêtres.

Fond du CAI

Du clivus[Anthony].

Lésions associées (I)Hémorragies cérébrales (hématomes

contusions)Plaie crânio-cérébraleFistule ostéo-durale

Lésions associées (II)

Paralysie des nerfs crâniensPlaies vasculairesTraumatisme pituitaireLésions maxillo-faciales

Indications opératoires (I)

De nécessité

De principe

Associées

Marchal et Coll. 1981

De nécessité (24%)

Les plaies crânio-cérébrales Projectile traumatisme fronto-orbito-nasal

Les collections intracrâniennes

Une compression des nerfs optiques.

De principe (76%) La rhinorrhée cérébro-spinale

De principe (76%) La rhinorrhée cérébro-spinale La méningite post-traumatique Pneumatocèle

Associées

Etage antérieur Cadre orbitaire Pyramide nasale

Etage moyen N. facial

Etage postérieurFracture croissante ...

Techniques chirurgicales Neurochirurgicales

Exposition (étage antérieur) Lésions associées Réparation des fistules

Autres (ORL, Oto neurochirurgicales) Antibioprophylaxie

Objectifs

Morphologique Fonctionnel Esthétique

Etage antérieur : voies hautes transinusales

Plan cutané Sous-aponévrotique Epicrâne Variantes

Volet osseux

Bi frontal transinusien Transfracturaire Variantes ?

Exploration

Extra durale ?

Intra durale ?

Cranialisation

Réparation

Durale

Osseuse

VariantesMicro op.EtanchéitéMatériel Collagène ?

Fermeture

Suspension centrale Drain ? Variantes :

Bio résorbables Epicrâne de rotation Susbstrat osseux ? Dédoublement de volet Stéréolithographie

Etage antérieur : voies hautes transinusales, variantes

Sus-ethmoïdale [Bremond et Coll. 1984]para latéro nasale

Trans sinusale unilatérale [Vaneecloo et Coll. 1985]incision d’Unterberger

Etage antérieur : voie basse rhinologique

Voie para latéro nasale [Lejeune E. 1983] Voie bi-vestibulaire [Gatot 2000] Endoscopie nasale ???Inconvénients :

abord limité pas de suture possible de la méninge

Etage antérieur : voies orbitaires

Maxillofaciales sut. Fronto-zygomatiques rég. Canthale plancher orbitaire

Intérêtsmotilitééviter P. oculaire

Etage antérieur : voie trans-sphénoïdale

Microscope opératoire Greffon musculo-aponévrotique Greffon osseux Drain lombaire ???

Etage moyen : otoliquorrhée

La voie sous temporale lésions associées

Labyrinthectomie F. translabyrinthique par le CAI greffon graisseux

Mastoïdectomie brèche de la fosse postérieure

Quelques réflexions

Ne pas les méconnaître

Etage antérieur

Otoliquorrhée

Etage postérieur : lésions associées