complications respiratoires post opératoires (crpo) de chirurgie digestive
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Complications respiratoires post opératoires (CRPO) de chirurgie digestive. DESC Réanimation Médicale Vincent EXBRAYAT Février 2004. Introduction. 1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire = 4,1% de CRPO sur 7300 anesthésies (Pedersen et coll Acta Anaesthesiol Scand 1990) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Complications respiratoires post opératoires (CRPO) de
chirurgie digestive
DESC Réanimation Médicale
Vincent EXBRAYAT
Février 2004
Introduction• 1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire = 4,1% de CRPO sur 7300 anesthésies (Pedersen et coll Acta
Anaesthesiol Scand 1990)
= 3,5% (Arozullah AM, Ann Surg 2000;232:242 )
• augmentent la durée de séjour (1 à 2 semaines)• Problème de la définition des complications
respiratoires dans les études. (cliniques, radiologiques)Ex : en chirurgie abdominale haute, incidence de 8 % pour cp clinique, 43% pour hypoxémie, 54 % pour cp radiologiques (Wiren et al)
• aucune corrélation entre les atélectasies radiologiques et les manifestations cliniques (Doganou et coll. Chest 1998;) notamment en chirurgie abdominale (Wiren et al, Acta Chir Scand 1981;147:623-7.)
ComplicationsCliniques• Encombrement bronchique isolé/bronchospasme• Surinfection bronchique / pneumopathie• Inhalation liquide gastrique• Difficulté de sevrage ventilatoire• Embolie pulmonaire, OAP (transfusion massive,
sepsis…)• Complication chirurgicale ( PPO)Radiologiques• Atélectasies, souvent sans traduction clinique,
disparaissant en 24-48 H. Localisation LIG>LID.• Epanchements pleuraux, pneumothorax iatrogène.
Physiopathologie
F Gouin, Traité d’anesthésie générale, B Dalens; Arnette Ed
Physiopathologie Altération de la mécanique ventilatoire
Sd Restrictif post opératoire de la CRF ( 20%) et du volume
de fermeture alvéolaire (intérêt de la
coelioscopie) SaO2 et FR de la compliance thoracopulmonaire Récupération en 1 à 2 sem
Physiopathologie Altération de la mécanique ventilatoire
Dysfonction diaphragmatique (laparotomie médiane sus-ombilicale [et après chirurgie thoracique)
Dyskinésie thoraco-abdo (Ford et coll. /Dureuil et coll.)
par réflexes viscéraux inhibiteurs du nerf phrénique
d’un défaut de contractilité diaphragmatique (Dureuil B et coll; J Appl Physiol 1986 )
non liée à la douleur (Abolition du réflexe / APD thoracique mais par par une analgésie systémique satisfaisante . Mankikian B, Anesthesiology 1988 )
Physiopathologie Altération des centres respiratoires
• MorphiniquesHypoventilation alvéolaireSuppression de la toux et du soupir Dépression de la réponse ventilatoire à
l’hypoxie, l’hypercapnie
• Age
• Sd Apnée du sommeil
Physiopathologie Altération de la membrane alvéolo-capillaire
• Altération de l’épuration muco-ciliaire Intubation endotrachéaleConditionnement hydro thermique et FiO2 du gaz
inhalé (atélectasie de résorption)Ventilation contrôléeEffets des drogues (barbituriques,morphiniques)
• Inhalation du liquide gastrique• SDRA (libération de cytokine, sepsis, transfusion)
Facteurs de risque liés au terrain• Tabagisme
RR=6 (>10 cig /j) en chirurgie abdominale haute.risque augmente avec quantité et durée
• Pathologie respiratoire chroniqueBPCO :
- RR varie de 2,7 à 4,7- risque élevé si VEMS<2 l, PaO2<65 et PaCO2>45 mm Hg, si infection VAS,exacerbation crachats
Asthme ( Warner Anesthesiology 1996)
-Risque de bronchospasme per et post-opératoire-objectif peak flow > 80% théorique
Sd Apnée du sommeil
Facteurs de risque liés au terrain• Age
-incidence 2,3 % <50 ans vs 10,2%>80 ans• Obésité : non
-hypoxie post-opératoire plus marquée-Pas de différence sur complications cliniques (Phillips Am Surg 1994)
• Sexe prédominance masculine (tabac) • Malnutrition• Score ASA 3 et 4• Anomalies métaboliques :
Insuf rénale
hypophosphorémie,hypocalcémie,Hypomagnésémie et dyskaliémie ( performance diaphragmatique.)
Smetana GW, N Engl J Med 1999;
Facteurs de risque liés à la chirurgie• Type de chirurgie
Thoracique et Abdominale haute +++Cervico-céphalique (obstacle, tb de déglutition)
• Type d’incision En sus ombilical : sd restrictif supérieur
médianes / aux transversales ( sous costale)Incidence des CRPO : résultats plus discordant
• Urgence: 6,3% vs 2,9% en chirurgie réglée (Pedersen et coll )
• Durée d’intervention : >3 h• Sonde naso-gastrique reflux gastrique, inhalation, baisse efficacité de la toux.
Augmentation atélectasies. Indications justifiées
Facteurs de risque liés à l’anesthésie
• Mode d’anesthésie
- effet résiduel pachycurare (pancuronium) (Berg H, Acta Anaesthesiol Scand 1997)
- AG
• Analgésie post opératoire
Smetana GW, N Engl J Med 1999;
(Arozullah AM, and coll, Ann Surg 2000.)
Arozullah AM, and coll, Ann Intern Med 2001
Prévention en préopératoire
• Arrêt du tabac : > 8 semaines avant chirurgie (intérêt des patchs de nicotine ?) (Moller et al Lancet 2002)
• Traitement de l’obstruction bronchique si BPCO, Asthme( Warner DO,. Anesthesiology 1996)
2mimétiques, ipratropium, corticoïdes inhalés, +/- corticoïdes systémiques (Kabalin CS.
Arch Intern Med 1995 )
• Education respiratoire , manœuvres d’expansion pulmonaire, entraînement toux (Smetana et al N Engl J Med 1999)
• Éviter les périodes à risque ( Exacerbation BPCO, ) et traiter par ATB les infections respiratoires
Prévention en per opératoire
• Limiter la chirurgie à < 3 h
• Eviter si possible la chirurgie thoracique et abdominale haute
• Anesthésie péri-médullaire (Rodgers A. BMJ 2000).
• Éviter le pancuronium (Berg H.. Acta Anaesthesiol Scand 1997).
• Préférer la coelioscopie (Putensen-Himmer G, Anesthesiology 1992 )
Prévention en post opératoire
• Physiothérapie : (Celli BR,et coll. Am Rev Respir Dis 1984)
spirométrie incitative, ventilation volontaire profondeCPAP
• Position assise, diminue le risque d’inhalation, efficacité sur amélioration CV et CRF chez l’obèse
• Bonne analgésie + type d’analgésie post op : péridurales avec AL dans chirurgies abdominales hautes et thoraciques (Ballantyne JC, Anesth Analg 1998)
• Surveillance respiratoire et oxygénothérapie au réveil
Traitement curatif
• Traitement étiologique• insuffisances respiratoires aiguës
hypoxémiantes : Assistance ventilatoire (VNI ou ventilation mécanique traditionnelle )
• SDRA pas de particularité , ( Rq : DV possible même pour chirurgie abdominale )
• Pneumopathie : ATB probabiliste, secondairement adaptée
Conclusion
Chirurgie digestive = risque important de CRPO car • Chirurgie thoracique et abdominale,• Souvent urgente • Chirurgie lourde et longue ( > 3 h)• Risque d’inhalation (Sd occlusif ), • Sonde nasogastrique• Patient souvent polypathologique avec facteurs de
risque respiratoires
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Anesthesiology 1991;75:611-618.4. Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. BMJ
2000;321: 1493-1497.5. Dureuil B. Diaphragmatic contractility after upper abdominal surgery. J Appl Physiol 1986;66. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;340:937-944.7. Kabalin CS. Low complication rate of corticosteroid treated asthmatics undergoing surgical procedures. Arch
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10. Arozullah AM,. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135:847-57
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