DESC réanimation médicale

Fèvrier 2008

SUSSET VincentAnesthésie-RéanimationSaint-Etienne

Complications respiratoires en chirurgie

digestive

Augmentent la durée de séjour (1 à 2 semaines)

1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire = 3,5 à 4,1%

Pedersen et al Acta Anaesthesiol Scand 1990

Arozullah AM, Ann Surg 2000;232:242

Introduction

Hétérogénéité dans la définition de ces complications

cliniques / radiologiques / gazomètriques / spiromètriques

Complications

Encombrement bronchique isoléBronchospasme Surinfection bronchique / pneumopathieInhalation liquide gastriqueDifficulté de sevrage ventilatoireEmbolie pulmonaire, OAP SDRA (transfusion massive, sepsis…)Complications chirurgicales

Atélectasies disparaissant en 24-48 H Localisation LIG>LIDRadiologiques

Cliniques

Pas corrélation claire entre atélectasies radiologiques et les manifestations cliniques Doganou et coll. Chest 1998

Epanchements pleuraux, pneumothorax iatrogène

Physiopathologie

Effets de la chirurgie: volumes pulmonaires

0 1 3 5 7

0

+ 20

- 20

- 40

- 60

- 80

Jours postopératoires

Ch

ang

emen

t d

e C

V (

%) superficielle (spinale)

superficielle (abdo)

abdominale haute

abdominale basse

thoracotomie

Smetana NEJM 1999

capacité vitale diminue de 40 à 60 % après laparotomie sus-ombilicalede 20 à 40 % après laparotomie sous-ombilicale

volume courant diminue de 25 %

diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle de 30 %

s'établit en quelques heures / retour à la normale en l à 2 semaines

Syndrome restrictif

Inhibition réflexe de la commande phrénique

• inhibition non liée à la douleur: analgésie satisfaisante, par administration de fentanyl par voie péridurale, ne permet pas d'améliorer la fonction diaphragmatique

• en revanche interruption des afférences sympathiques, par analgésie péridurale thoracique avec des anesthésiques locaux, améliore partiellement les indices de fonction diaphragmatique • laparoscopie: dysfonction diaphragmatique si cholécystectomienon observé si cure de hernie

Dureuil   B et al; J Appl Physiol   1986

Simonneau   G et al. Am Rev Respir Dis   1983

Mankikian   B et al.  Anesthesiology   1988

Erice   F et al; Anesthesiology   1993

Dyskinésie diaphragmatique

Altération des centres respiratoiresMorphiniques, hypnotiques…

Hypoventilation alvéolaire: Vt 30% et FR 20%Suppression de la toux et du soupir Dépression de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et l’hypercapnie

Altération de la membrane alvéolo-capillaireAltération de l’épuration muco-ciliaire

Intubation endotrachéaleConditionnement hydro thermique et FiO2 du gaz inhalé

→ atélectasie de résorptionVentilation contrôléeEffets des drogues (barbituriques,morphiniques)

Inhalation du liquide gastriqueSDRA (libération de cytokine, sepsis, transfusion)

douleur postopératoire

chirurgie (site proche du diaphragme)

anesthésie

syndrome restrictif associant baisse de la CV et de la CRF

modification du régime ventilatoire

dysfonction diaphragmatique

hypoventilation alvéolaire et constitution et/ou majoration d'atélectasies

survenue de pneumopathie et d'hypoxémiesurvenue de pneumopathie et d'hypoxémie

remplissage vasculaire per-opératoire excessif

altération de la membrane alvéolo-capillaire

Coelioscopie ?

Altérations moins prononcées et de plus courte durée sur CV et CRF

Schwenk, Arch Surg 1999

Milsom, J Am Coll Surg 1998

Karayiannakis, Br J Anaesth 1996

Dysfonction diaphragmatique moindre et seulement 24hCouture Anesth Analg 1994

Syndrome compartimental abdominal

Hypertension intra-abdominale = 20-25 mmHG. Meldrum DR Am J Surg 1997

Signes pulmonaires: tachypnée, diminution VT, augmentation des pressions d’insufflation.Ascension des coupoles diaphragmatiques, atélectasies des bases à la RP

Chirurgie abdominale avec hémorragie per-/post-opératoire et packing (hémostase hépatique). Fermeture sous tension

Fréquence d’observation des différents signes cliniques lors du SCA.

Signes rénaux 10%

Signes pulmonaires 70%

Signes circulatoires 50%

Signes digestifs 10%

Saggi BH, ACS, J Trauma 1998

Ann Intern Med. 2006

Facteurs de risques

Gerald W. Smetana et al; Ann Intern Med. 2006

Age: incidence 2,3 % < 50 ans vs 10,2% > 80 ans

Sexe: prédominance masculine

Malnutrition / perte de poids dans contexte carcinologique

Score ASA ≥2

Anomalies métaboliques : Insuf rénale, hypopophosphorémie, hypocalcémie, hypomagnésémie et dyskaliémie

Tabagisme: augmentation transitoire du risque respiratoire si arrêt à moins de 2 mois de la chirurgie

BPCO: risque élevé si VEMS<2 l, PaO2<65 et PaCO2>45 mmHg, si infection VAS, exacerbation crachats

Asthme: risque de bronchospasme per et post-opératoireobjectif peak flow > 80% théorique Warner Anesthesiology 1996

Facteurs de risque liés au terrain

Gerald W. Smetana et al; Ann Intern Med. 2006

Type de chirurgieThoracique et Abdominale haute +++Cervico-céphalique (obstacle, tb de déglutition)

Type d’incision En sus ombilical : sd restrictif supérieur médianes / transversales ( sous costale)Incidence des CRPO : résultats plus discordant

Urgence: 6,3% vs 2,9% en chirurgie réglée

Durée d’intervention: >3 h

Sonde naso-gastrique Reflux gastrique, inhalation, baisse efficacité de la toux. Augmentation atélectasies

Pedersen et al

Facteurs de risque liés à la chirurgie

Facteurs de risque liés à l’anesthésie

Effet résiduel pachycurare (pancuronium) Anesthésie Générale

Analgésie post opératoire (morphine IV)

Berg H, Acta Anaesthesiol Scand 1997

Ann Intern Med. 2006

Stratégie de prévention

Prévention en préopératoire

Arrêt du tabac : > 8 semaines avant chirurgieMoller et al Lancet 2002

Traitement de l’obstruction bronchique si BPCO ou Asthme

2mimétiques, ipratropium, corticoïdes inhalés, +/- corticoïdes systémiques

Kabalin CS. Arch Intern Med 1995

Warner DO,. Anesthesiology 1996

Education respiratoire , manœuvres d’expansion pulmonaire, entraînement toux Smetana et al N Engl J Med 1999

Éviter les périodes à risque d’exacerbation de BPCO et traiter les facteurs de décompensation

Prévention en per opératoire

Éviter le pancuronium pancuronium vs tracrium (26% vs. 5%; P 0.001)Bloc résiduel 3 fois plus de complications pulmonaires(17% vs. 5%; P 0.02).

Berg H.. Acta Anaesthesiol Scand 1997

Limiter la chirurgie à < 3 h

Anesthésie péri-médullaire

Préférer la coelioscopiePutensen-Himmer G, Anesthesiology 1992

Prévention en post opératoirePhysiothérapie

spirométrie incitative, ventilation volontaire profondeCPAP

Utilisation limitée de la sonde nasogastrique

Position assise, diminue le risque d’inhalation, efficacité sur amélioration CV et CRF chez l’obèse

Analgésie satisfaisante

Surveillance respiratoire et oxygénothérapie au réveil

Pas d’indication à l’alimentation parentérale ou entérale totale sauf si dénutrition sévère ou jeûne prolongé

Place de la péridurale ?

Ballantyne. Anesth Analg 1998

Ballantyne. Anesth Analg 1998

Analgésie et complications pulmonairesChirurgie abdominale et thoracique

Péridurale M atélectasies (n=769) = infection pulmonaire (n=562) = complications pulmonaires totales (n=148)

Péridurale AL PaO2 (n=612) infection pulmonaire (n=215) complications pulmonaires (n=247)

Péridurale AL + M Pas de différence (n=206) Ballantyne. Anesth Analg 1998

Logas 1987, Jayr 1993

Anthony Rodgers et al. BMJ 2000

dans le groupe « péri/rachi »  Réduction de la mortalité de 1/3 ainsi que: incidence des thromboses veineuses, embolies pulmonaires, transfusions sanguines,dépressions respiratoires, de l'infarctus du myocarde et de l'insuffisance rénale

Péri/Rachi AG

Dépression respiratoire

0,5% 0,8%*

Pneumonie 3% 5%*

Embolie pulmonaire

0,6% 1,4%*

Décès 2% 3%*

Meta-analyse141 études, 9559 patients, 1977-1997

Anesthésie-analgésie péridrurale et suites postopératoire après chirurgie majeure

Rigg JRA, Lancet 2002

Étude prospective randomisée multicentrique (25 hôpitaux, 6 pays) 915 patients étudiés après chirurgie œsophagienne ou abdominale majeure

Patients ayant au moins un facteur de risque (respiratoire, cardiaque, etc…) sur 9 définis

La péridurale réduit l ’incidence des complications respiratoires: 30,2% vs 23,3%, p=0,02

Traitement curatif

Pas de spécificité

Insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiantes : Assistance ventilatoire VNI ? ou ventilation mécanique traditionnelle ?

SDRA: DV non contre-indiqué

Place de la VNI

Préventif ?

Curatif ?

CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE OU THORACIQUE

En préventif: VNI (VS-PEP +10 cmH2O) améliore l’oxygénation et diminue la durée de séjour après chirurgie de l’anévrisme thoraco-abdominal (G2+).Si rapport PaO2/FIO2 < 300 mmHg après abord abdominal haut: VSPEP: diminution intubation , PNP , sepsis (G2+)

Conférence de consensus

Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006)Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë

CPAP / spiromètrie incitative après cholécystectomie par laparotomie amélioration CRF et réduction atélectasies

Stock et al 1985

Kindgen-Miles et al 2005

Squadrone et al 2005

CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE OU THORACIQUE

En curatif: VNI (VS-PEP ou VS-AI-PEP) diminue le taux d’intubations et la morbidité de l’IRA postopératoire (G2+):indiquée si absence d’interfèrence avec la recherche et la prise en charge d’une complication chirurgicale

Conférence de consensus

Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006)Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë

étude prospective randomisée VNI versus oxygénothérapie chez 40 patients en IRA postopératoire → groupe VNI: diminution intubation (20% vs 70%), morbidité (20% vs 50%), mortalité (20% vs 50%) et durée de séjour enréanimation Antonelli et al 2000

Complication chirurgicale (fistule, lâchage de suture…) manifestation 1 cas /2 par une IRA → traitement = reprise chirurgicalela prise en charge de l’IRA ne constitue qu’un traitement symptomatique

Sutures digestives hautes = prudence (ex : chirurgie de l’oesophage) → insufflation d’air intra-digestif si pressions élevées (>20 cmH2O)

→ privilégier la PEP (8-10 cmH2O) par rapport à l’aide inspiratoire qu’il faut maintenir en dessous de 6-8 cmH2O

Sonde gastrique → fuites → systèmes de rotules étanches à évaluersonde gastrique au sac plusieurs interfaces à tester pour chaque patient

Particularités et limites de la VNI en post-opératoire

Samir JABER, Boris JUNG, et al

Spécificité de la chirurgie oesophagienne

Spécificité de la chirurgie oesophagienne

Complications respiratoires : incidence stable : 10 à 20% selon séries / 60% mortalité globale

Moins de 5% de mortalité dans séries récentesWalsh NEJM 1996

Lewis-Santy : double abord : thoracotomie , laparotomieAnastomose thoracique + curage mediastinal

Akiyama : Triple abord avec anastomose cervicaleSous-carénaire voire épidermoïdes

Sweet : abord unique

Traumatisme poumon ventilé : volotraumatismeRéexpansion du poumon exclu avec ischémie reperfusionAtélectasies ← contraintes mécaniques et résorption

13 à 27% des patients / 71% mortalitéFavorisé par remplissage per opératoire OR=2,98et tabagisme OR=10 ( p=0,04 )

SDRASchilling BJA 1998

Tandon BJA 2001

Section récurrent Trouble déglutition Diminution du réflexe de toux

Désunion anastomotiqueFistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 % chirurgies )Hémothorax , chylothorax , pneumothorax

Complications chirurgicales

Ventilation mono-pulmonaire

Kinésithérapie de préparationEducation Support nutritionnel

Pré opératoire

Limiter volotraumatisme : petits volumesLimiter FiO2 Restriction des apports hydro-électrique ( < 20 ml/kg/24h)Analgésie péri-médullaireAntibioprophylaxie

Per opératoire

Analgésie multimodale / APDExtubation précoceMécanique ventilatoire: kiné, mobilisation, VNIPrévention inhalation

Post opératoire

Stratégie de prévention

Conclusion

« Réhabilitation précoce »

Chirurgie à risque!

Réhabilitation précoce

• Préparation préopératoire et recherche des facteurs de risques

• Anesthésie optimale et réversible (APD)• Chirurgie peu invasive, préférer la coelioscopie• Eviter les drains dont la SNG• Traiter les NVPO• Analgésie postopératoire multimodale:

AINS, kétamine, … et APD• Kinesithérapie, déambulation et nutrition précoces• Euvolémie et hydratation• VNI