Echographie Pulmonaire en réanimation

B. HontonDESC Réanimation Médicale

Bordeaux ‐Mars 2009

• Un échographe simplex est suffisant (Sonde convexe de 3 à 7 mhz)

• La ligne pleural est la référence

• Interaction eau/air : Artéfacts US

• L’analyse est surtout une analyse d’artéfacts US

• Examen dynamique: pas d’analyse rétrospective

• Ou mettre la sonde? : Comme le stéthoscope !

• Grande faisabilité avec de nombreuses pathologies

7 principes de l’échographie pulmonaire

Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill.

• Etape 1: Paroi antérieure - patient décubitus dorsal• Etape 2: Paroi latérale - patient décubitus dorsal• Etape 3: Paroi postérieure - relever l’épaule ipsi latéral• Etape 4: Examen complet paroi postérieure (mobilisation patient)

4 temps de l’examen :

Généralité de l’examen• Temps d ’examen

complet 15/2O minutes

• Non invasif, non irradiant, reproductible, au lit du patient

• Découpage Anatomique•3 parois

–Antérieure–Latérale–Postérieure

•1 paroi : 2 segments–supérieur–inférieur

• Etape 1 :• Pneumothorax• Atélectasie (IOT sélective)• Syndrome Interstitiel

• Etape 2 :• Epanchement pleural (EP)• Condensation

parenchymateuse• Fonction Phrénique

• Etape 3 :• EP faible abondance • Condensation

parenchymateuse

Bouhemad and al. Critical Care Medecine 2007

Attention au Nosocomial !

Ammonium Quaternaire pendant 60 secondes

• Rechercher le « BAT sign »

L’examen normal

Ligne pleural : Ligne hyperechogène, épaisse à

environ 0,5 cm de profondeur.

Bat sign : Ligne pleural et cônes d’ombres postérieurs

Signes Statiques/Dynamiques

• « SEA SHORE Sign » : LE GLISSEMENT PLEURAL• En mode TM, présence d’une ligne hyperechogène mobile • Correspond au glissement feuillet viscéral et pariétal de la plèvre

• Ligne A :• Artefacts de réverbération de la ligne pleural• Non pathologique

• Spécificité 93 %• Sensibilité 93 %

vs TDM

Epanchement pleural liquidien

Image liquidienne anechogène

Lichtenstein  and al. Anesthesiology 2004

• Sharp SignEpanchement pleural

entouré de 4 limites bien définies

Epanchement pleural liquidienSigne Statique Signe Dynamique

• Sinsuoid SignVariation respiratoire en mode TM de la distance

interpleural

Epanchement pleural liquidien massif

Aspect de poumon flottant avec condensation du parenchyme pulmonaire en regard

• Méthode de quantification du volume intrapleural

Epanchement pleural liquidien

Vignon et al. Critical Care Medecine 2005

Epanchement pleural liquidien

• Méthode de quantification du volume intrapleurale

Performance diagnostique pour un épanchement liquidien supérieur à 800 ml

En base droite, espace interpleural supérieur à 45 mm :

- Spécificité de 94 %- Sensibilité de 76 %

En base gauche, espace interpleural supérieur à 50 mm :

- Spécificité de 100 %- Sensibilité de 67 %

Vignon et al. Critical Care Medecine 2005

Lignes B :

• Lignes verticales issues de la ligne

pleural

• « Queue de comètes »

•27 % sujets sains (paroi latérale et

inferieure)

•Synchronisées au glissement pleural

Syndrome Interstitiel

• Mixe entre contenu aérien et liquidien• Lignes B :

– Epaississements Septa interlobulaire (séparée de 7 mm) – Lignes B de Kerley radiologique

• Séparation de moins de 3 mm : verre dépoli au TDM

Syndrome Interstitiel

Performance diagnostique pour l’oedème du poumon :

Sensibilité: 100%

Spécificité: 94%

Lichtenstein D.  Intensive Care Med 1998

• Lignes B à distinguer :

Syndrome Interstitiel

Ligne E : Emphysème sous cutané

Ligne Z : Artéfacts « parasites »

• Radiologie au lit :• Sous diagnostic• Donne peu d’information sur le volume

• TDM thoracique:• Examen de référence• Mais disponibilité limitée en urgence• Irradiation excessive

Pneumothorax

US pour visualiser de l’air ????Tout n’est qu’une question d’artéfact…

3 signes majeurs

Pneumothorax

1 . Abolition du glissement pleural / signe de la stratosphère en TM

• Sensibilité 100 %

VPP = 100 %

• Spécificité Faible :

60 % patients en détresse respiratoire

VPP = 27%

Lichtenstein D . Critical Care Medecine 2007Sensibilité pour pneumothorax

OCCULTES : 79 % non visibles RT

Pneumothorax2 . Le « Lung point » (LG) contact intermittent

entre la plèvre viscérale et pariétal

• Intérêt diagnostic

-Spécificité : 100 %

-Sensibilité: 66 %

• Intérêt quantitatif

LG latéral : 90 % drainageLG antérieur 8 % drainage

Pneumothorax3 . Le signe « des lignes A »

• Absence de ligne B

• Performance diagnostique :

-Sensibilité: 100%

-Spécificité: 60 %

• Contenu riche en liquide et pauvre en air

• 98,5 % sd de condensation sont proches de la plèvre 

Syndrome de condensation alvéolaire

Lichtenstein et al. Intensive Care Medecine 2004

Aspect Hypoechogène

avec renforcements hyperchogènes

dynamiques (Bronchogrammes

alvéolaires)

• Guide le drainage de pneumothorax, épanchement pleural et biopsies pulmonaires

• Diagnostic précoce d’intubation sélective :– Faible course diaphragmatique gauche– Atélectasie Gauche– Absence du glissement pleural

• Guide Trachéotomie percutanée ou chirurgicale

Autres Applications

Yang PC. Radiology 1991Sustic  A. Intensive Care Medecine 2000

• L’échographie pulmonaire:

– Fiable – Rapide – Performante

• Nécessite de l’entrainement et doit conduire à la pratique quotidienne:

– Courbe d’apprentissage 6 semaines – Sauf pour pneumothorax

Conclusion

Pour le diagnostic et la prise en charge de la majorité des

affections pulmonaires

Conclusion

L’échographie pulmonaire : une conception médicale de l’art moderne ?