oedème pulmonaire en réanimation : de la physiopathologie à la pratique dr antoine roch...
TRANSCRIPT
Oedème pulmonaire en réanimation :
de la physiopathologie à la pratique
Dr Antoine Roch
Réanimation Médicale, Marseille
capillaire
alvéole
alvéolecôté fin
côté épais contenant la structurecollagène
O2CO2
0.2 µm
Barrière alvéolo-capillaire
endothélium = semi-permeable au niveau intercellulaire
Jv = K [ (Pc - Pi) - (c-i) ]
Pression hydrostatique
nette
Pressiononcotique
nette
POG
oedè
me
POG
oedè
me
Tension circulaire
P capillaire
Tensioncirculaire
alvéole
endothélium
épithélium
Tension longitudinale Tension
longitudinale
Tensionde surface
Œdème interstitiel
interstitium
alvéole
capillaire
espace périvasculaire
lymphatiques
Facteurs de sécurité
• Conductance H20 de l’endothélium capillaire très faible
• Conductance artériolaire et veineuse plus élevée (alarme)
débit lymphatique
pression H20 et ↓ pression oncotique interstitielle
Jv = K [ (Pc - Pi) - (pp-ip) ]
• Compliance interstitielle (stocke l’eau)
• Epithélium alvéolaire très solide
• Redistribution perfusion vers sommets (si pression)
• Fibrose capillaire (chronique)
Œdème alvéolaire
rupture
mécanisme modérée de pression
importante de pression
perméabilité
Localisation oedème
Interstitiel puis alvéolaire
alvéolaire Interstitiel et alvéolaire
causes •Ins cardiaque•hypervolémie
•Effort•Altitude•RM•Plongée•Neurogénique•VILI++
•Sepsis•Peumonie•…
Type oedème transsudat Exsudathémorragique
exsudat
Résorption du liquide alvéolaire par l’épithelium
Berthiaume, Matthay, Respir Physiol Neurobiol 2007
préventif
Berthiaume, Matthay, Respir Physiol Neurobiol 2007
La qualité de la clairance liquidienne alvéolaire est un déterminant pronostic du SDRA Ware, Matthay 2001
œdème pulmonaire
Compliance pulmRésistance VA Compression
vasculaire
Ventilationmécanique
Inflammation,Subst. vasoactives
remodeling
HTAP
Shunthypoxémie
Défaillance VD
travail respi
VPH
épuisement
SDRA: oedeme pulmonaire hémodynamique ou lésionnel ?
Valeurs de EEVP selon situations cliniques
EE
VP
ml/k
g
0
5
10
15
20
25
Normaux (n =30)Oedème Hémodynamique (n=117)SDRA (n=143)
Sibbald, CHEST, 1983Mitchell, ARRD, 1992Sibbald, CHEST, 1985
POG
oedè
me
POG
oedè
me
PVC
EPEV
PAPO
EPEV
Boussat, ICM 2002
• 16 patients en choc septique
et ALI/SDRA
• EVLWi 17 + 9 ml/kg
La Pcap est élevée dans le SDRA
n PAPM PCap POAP reference
15 402 272 221 Collee et al. Anesthesiology 1987;66:614
10 281 171 131 Radermacher et al Anesthesiology 1989;70:601
18 342 251 171 Benzing et al. Acta Anaest Scand 1994;38:649
7 273 151 101 Rossetti et al. AJRCCM 1996; 154 :1375
5 332 181 81 Melot et al. AJRCCM 1997; 156: 75
8 392 282 151 Benzing et al. BJA 1998; 80: 440
Determinants de la Pression capillaire
PAP POG
résistances
résistances
Pcap
Qc
Pcap POG
Pcap PAPd
Qc• Oedème• Médiateurs inflammatoires (TXA, ET, LT)• Remodeling, fibrose
VPH
Diagnostic de l’œdème pulmonaire
Dépister l’œdème
infraclinique
• simple• sensible• non invasif
• Radiographie• Echographie
Suivre l’évolution quantitative
• précis• reproductible
• Thermodilution
Echographie dans le SDRA
Lichtenstein Anesthesiology 2004
Halperin Chest 85
radio
Echographie pulmonaireQueues de comète : produits par des
septa inter-lobulaires épaissis
• précis• reproductible
Suivre l’évolution quantitative
SDRA
Biais = -0.2 ml/kgSD = 1.4 ml/kg
n = 209r = 0.96
TDtranspulmonaire (Picco) versus DDSakka Intensive Care Med 2000
Chez l’homme..
Roch Crit Care Med 2004
Corrélation avec gravimétrie
• Bonne corrélation chez des donneurs d’organe même si surestimation
Mihm Thorax 1987
• Bonne corrélation sur modèle de lésion diffuse précoce
Acide oléique
Limites: obstruction vasculaire• clampage artère LSD
avant clampage après0
2
4
6
8
10EVLWi ml/m²
*
Schreiber et al. Intensive Care Med 2001
• Embols 275 µm: 16%Beckett et Gray JAP 82
Lésions focalesAcide oléique
HCl
Roch Crit Care Med 2004
ctrlG ctrlDD HClG HClDD AOG AODD0
5
10
15
20
25 EVLW
Interprétation si évolution des lésions ?
En fonction de l’œdème préexistant
8 porcsinstillationde salé
Fernandez-Mondejar J Crit Care 2003
normal oedème normal
250 ml
500 ml
=> quand EVLW, aggravation ou efficacité
thérapeutique ?
oedème
EP
EV
dét
ecté
e
Après pneumonectomie: dépister précocement l’oedème
Roch Chest 2005
Gra
viD
DTD
S
Gra
viD
DTD
S
La thermodilution est elle assez fiable ?
• Pour savoir si l’eau est augmentée : oui
• Pour suivre l’évolution de l’eau ? :
– reproductibilité
– Influence des modifications de perfusion et des paramètres de
ventilation
– Précision : Valeur sans décimale sur PiCCO
– Manque d’études prouvant la capacité de la mesure de l’EPEV
à influencer les traitements
Groupe POAPGroupe POAP
HypoTAHypoTA NormoTANormoTA
EV si POAP < 18Vasopresseurs si POAP > 18
Pas de Diuretiques si POAP < 10 mmHgVasodilatateurs si indiqué
Mitchell, ARRD, 1992
Stratégie d’hydratation chez les patients à risque
Groupe EEVPGroupe EEVP
NormoTAHypoTA
Vasopresseurs DiuretiquesVasodilatateurs
> 7 ml/kg> 7 ml/kg
HypoTA
7 ml/kg 7 ml/kg
EV
EEVP > 7 ml/kg
Bilan Hydrique cumulatif selon stratégie de prise en charge
(EEVP initiale > 7 ml/kg)
Temps (heures)
0 12 24 36 48 60 72
Bil
an
Cu
mu
lati
f (l
itre
s)
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7 Groupe POAPGroupe EPEV
(43)
(43)
(46)
(32) (16)(20)(37)
(41)(45)(37)
(30) (25)
**
**
* p < 0.0001 vs temps 0 Mitchell, ARRD, 1992
Evolution de l'EEVP dans les deux types de stratégies
Temps (heures)
0 12 24 36 48 60 72
EE
VP
(m
l)
250
500
750
1000
1250
1500
1750
2000
2250
2500
2750 Groupe POAP
Groupe EEVP
* * * *
Mitchell, ARRD, 1992
22 days15 days
9 days7 days
Jours de Ventilation DDS
* *
Mitchell, ARRD, 1992
diminuer l’ œdème pour améliorer le pronostic de l’ALI?
Sakka Chest 2002
la pérméabilité de la membrane : – traitement étiologique, ventilation, antiinflammatoires…
la pression de filtration à la phase précoce :– Vasodilatation– Gestion de l’hydratation à la phase initiale
la pression oncotique à la phase précoce- albumine
la résorption de l’oedème– Gestion de l’hydratation à la phase secondaire– Stimuler la résorption épitheliale
TraitementsHydrodynamiques
n
10
18
7
8
11
8
Variation de PCP
de 171 à 161
de 171 à 151
de 251 à 221
de 151 à 111
de 282 à 242
de 221 à 221
de 172 à 151
Produit
NTG
PGE1
NO
NO
NO
NO
NO
référence
Radermacher et al Anesthesiology1989;70:601
Benzing et al. Acta Anaest Scand 1994;38:649
Rossetti et al. AJRCCM 1996 ; 154 :1375
Benzing et al. BJA 1998; 80: 440
Melot et al. AJRCCM 1997; 156: 75
Effet des vasodilatateurs sur la Pcap au cours du SDRA
Gestion de l’hydratation
Les patients en SDRA
> 50% ont une défaillance hémodynamiqueBrun-Buisson,
étude ALIVE, ICM 2004
Premier objectif = optimisation hémodynamique
« Le flux et le reflux » de l’eau dans l’organisme au cours de l’état de choc Cuthbertson, Lancet 1942
Flux =instabilité
Remplissage
Optimisation hémodynamiqueRivers, New Engl J Med, 2001
« Le flux et le reflux » de l’eau dans l’organisme au cours de l’état de choc Cuthbertson, Lancet 1942
Flux =instabilité
Remplissage
Reflux =stabilité
Restriction hydrique
Groupe restriction
PVC < 8
ExpansionVolémique ou furo selon DH
PVC > 8
Diurétiques ±dobu
FACTT
Groupelibéral
PVC < 14 PVC > 14
Diurétiques ±dobu
ExpansionVolémique ou furo selon DH
Instruction / 4 h ou / 1 h selon DH
PAM > 65 sans vasopresseur
PVC
PAPO
FACTT
FACTT
FACTT
Est ce que ça vaut la peine ?
si oui :
Calfee S, Matthay M, Chest 2007
• SDRA et choc = optimisation
• SDRA stable = bilan hydrique nul basé sur PVC ou bilan entrée-sortie
Augmenter la Pression oncotique : Albumine + diurétiques Martin GS Crit Care Med 2004
ALI + VM + prot <50
placebon = 18
Traitement x 5jn = 19
Furo 1 à 8 mg/h qsp perte poids > 1 kg/jour + albumine 25g / 8h
MA
P
furo + alb
Pert
e po
ids
furo + alb
PaO
2/Fi
O2 furo + alb
Jv = K [ (Pc - Pi) - (c-i) ]
Augmenter la Pr osmotique ? SSH
Roch ICM 2007
Choc hémorragiquechez le porc
Augmenter la résorption de l’oedème par l’épithélium alvéolaire
Stimulation du transport Na+ par les halogénés
Roch Mol pharmacol 2006
Augmenter la résorption de l’oedème par l’épithélium alvéolaire
Salbutamol IV 1-2mg/hPerkins AJRCCM 2006
Mécanisme ??:• Clairance alvéolaire• effet hémodynamique :
• ↓ pressions filtration• ↓ PVC
Augmenter la résorption de l’oedème par l’épithélium alvéolaire en optimisant la ventilation mécanique
Constantin JM, Anesthesiology 2007
Effets de la PEP : 10 cmH20 au dessus du PI pendant 1 h
Œdème pulmonaire
• Marqueur et acteur de la gravité
• Composantes hémodynamique et lésionnelle intriquées
• Mesure difficile
• Faciliter sa résorption pourrait améliorer le pronostic