rupture d'un anévrysme de l'aorte: indicaxons opératoires

51
Rupture d’un Anévrysme de l’Aorte: Indica8ons Opératoires MA BARTOLI Chirurgie Vasculaire Hôpital de la Timone, Marseille

Upload: lythien

Post on 05-Jan-2017

243 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Rupture  d’un  Anévrysme  de  l’Aorte:  

Indica8ons  Opératoires  

MA  BARTOLI  Chirurgie  Vasculaire  

Hôpital  de  la  Timone,  Marseille  

Page 2: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

*  Meta-­‐analyse  sur  171  études  depuis  1955.  Brown.  Br  J  surg  2002  

Mortalité  des  anévrysmes  rompus  :    100%  

Mortalité  du  traitement  chirurgical  :  48%*  

Introduc8on  

Page 3: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Poser  l’indica8on  Le  terrain  

 Absence  de  dépistage  =  mauvais  suivi  médical    PaPent  ayant  refusé  l’intervenPon    PaPent  ayant  été  récusé  pour  l’intervenPon    

Le  contexte    Urgence  +++    Recueil  des  informaPons  difficile    InformaPon  difficile,  paPent  inconscient    Famille  affolée  ou  absente  

 

Page 4: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Philosophie  Modèle  d’Iserson*  

– 1/  Est-­‐ce  un  type  de  problème  éthique  pour  lequel  une  règle  a  déjà  été  établie  ?  

– 2/  Existe-­‐t-­‐il  une  soluPon  qui  perme`rait  de  retarder  la  délibéraPon  sans  risque  excessif  pour  le  paPent  è  NON  

Ethics  in  emergency  medicine,  Williams  and  Wilkins,  1986  

Page 5: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Sinon    3  règles  à  la  décision  éthique  

•  La  règle  de  l’impar8alité  –  Le  preneur  de  décision  se  met  à  la  place  du  paPent  et  se  dit  «  est  ce  que  j’aimerais  que  l’on  agisse  de  la  sorte  avec  moi  si  j’étais  à  la  place  du  pa8ent  ?  »  

•  La  règle  de  l’universalité  –  êtes  vous  prêt  à  appliquer  la  même  soluPon  dans  tous  les  cas  similaires  ?  

•  La  règle  de  jus8fica8on  inter  personnelle  –  Considérer  les  possibilités  de  défendre  ce`e  posiPon  vis-­‐à-­‐vis  des  autres  et  de  la  partager  en  public    

Page 6: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

La  Fu8lité  Médicale  •  Défini8on  :  Les  intervenPons  dont  il  est  excepPonnel  qu’elles  apportent  un  bénéfice  au  paPent  

•  Quan8ta8f:  probabilité  du  bénéfice  est  extrêmement  faible  –  Les  médecins  concluent  à  son  inuPlité  dans  les  100  derniers  cas  

•  Qualita8f:  –  Faut  t  il  se  ba`re  pour  préserver  une  vie  comme  cela  ?  

Page 7: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Une  Décision  Collégiale  

Page 8: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Aorte  ascendante  et    Crosse  aor8que  

Aorte  thoracique  descendante  

Aorte  Abdominale  viscérale  

Aorte  Abdominale  Sous  rénale  +++  

Chirurgie  Cardiaque   Chirurgie  Vasculaire  

Page 9: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Mo  Mortalité  

Collet    sous  rénal  

Anévrysme  de  l’Aorte  Abdominale  

Page 10: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Anévrysme  de  l’Aorte    Thoracique  Descendante  

Mortalité  +++  

Page 11: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Anévrysme  Thoraco  abdominal  

Mortalité  +++++++  

Page 12: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Anévrysme  Rompu  En  Collapsus  

BLOC  

Endo-­‐clampage   Clampage  chirurgical  cœliaque  ou  thoracique  

Page 13: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

En  l’absence    

de  scanner  

Clampage  chirurgical  Impossible  

Page 14: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Collet    sous  rénal  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Aorte  Abdominale    

Page 15: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Indica8ons  

Chirurgie    Conven8onnelle  

Techniques    Endovasculaires  

Anévrysme  stable  Après  scanner  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Page 16: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Chir.    n=27  118  

Endo    n=25  066  

4,7%   1,3%  P=0.001  

Mortalité  à  30  jours  

vs  

Chirurgie  Élec8ve  Aorte  abdominale    

sous  rénale  

Page 17: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

6%   7%   8%  11%  

13%  

19%  

0%  

10%  

20%  

2001   2002   2003   2004   2005   2006  

2001-­‐2006  pourcentage  de  Procédures  Endovasculaires  réalisées  pour  AAA  Rompu  USA**  

Anévrysme  Rompu  1994  premier  AAA  rompu  traité  par  endoprothèse*  

*1994  Lancet,  Yusuf,,  **2009  jvs  Mc  Phee,    

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Page 18: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Chir.    n=51  470  

Endo    n=8  201  

42%   30%  P=0.01  

Mortalité  intra  hospitalière  

vs  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Page 19: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Chir  vs  Endo  Aorte  abdominale    

sous  rénale  

Page 20: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Le  Traitement  Endovasculaire  

Bouchon  Pontage  croisé  inter  fémoral  

Endoprothèse  aorto  mono  iliaque  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Page 21: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Les  Eléments  Pré  opératoires  •  Présence  de  zone  

d’ancrage  proximale  et  distale  

•  Scanner  pré  opératoire  indispensable  –  Mesures  –  Accès  

•  Disposé  d’un  stock  d’endoprothèse  d’urgence  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Page 22: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Le  Scanner  Accès  Iliaques  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Page 23: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Le  Scanner  Les  Mesures  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Page 24: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Traitement  Chirurgical    

•  Lorsque  le  traitement  endovasculaire  est  impossible  

•  La  mise  à  plat  greffe    •  Temps  chirurgicaux  –  Clampage  iniPal  supra  cœliaque  – Ouverture  de  l’anévrysme  –  Le  clamp  est  déplacé  vers  le  bas    – Anastomose  proximale  – Anastomose  distale  AorPque    

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Page 25: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Traitement  Chirurgical  Aorte  abdominale    

sous  rénale  

Page 26: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Notre  Expérience  1998-­‐2012:  Anévrysmes  Rompus  n=37  

2005  

Gpe  Chir   Gpe  Endo+Chir  

17  pa8ents  20  pa8ents  

14  Endo  

6  Chir  

1998   2012  

Page 27: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Comparaison  Mortalité  Hospitalière,  p=0,4  

2005  

Gpe  Chir   Gpe  Endo+Chir  

58%  

1998   2012  

45%  

Page 28: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Protocole  Actuel  •  Anesthésie  locale  et  poncPon  directe  des  artères  fémorales  

•  Ballon  d’occlusion  aorPque  si  besoin  •  Déploiement  de  l’endoprothèse  ballon  d’occlusion  en  place  

•  Anesthésie  générale  et  abord  fémoraux  •  Héparine  et  revascularisaPon  croisée  •  En  fin  de  procédure  laparostomie  immédiate  si  difficulté  à  la  venPlaPon  

Page 29: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Evolu8on  de  la  Pra8que  

CHIR  n=5   CHIR  n=1  

0  

6  

12  

2005-­‐2008   2009-­‐2012  Mortalité  

n=3  27%  

Mortalité  n=1  11%  

Page 30: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Aorte  thoracique  

Aorte  Thoracique  

Page 31: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Indica8ons  

Chirurgie    Conven8onnelle   Techniques    

Endovasculaires  

Anévrysme  stable  Après  scanner  

Aorte  thoracique  

Page 32: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Aorte  thoracique  

Techniques  Endovasculaires  •  Mise  en  place  d’une  endoprothèse    

•  Beaucoup  moins  de  données  scienPfiques  disponibles  

 •  Technique  de  choix  

•  Présence  de  zone  d’ancrage  proximale  et  distale  

Page 33: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Traitement  Endovasculaire  Aorte  thoracique  

Page 34: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Traitement  chirurgical  

Mortalité  +++  

Aorte  thoracique  

Page 35: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Collet    sous  rénal  

Aorte  abdominale    

Aorte  Abdominale    

Page 36: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Indica8ons  

Chirurgie    Conven8onnelle  

Techniques    Endovasculaires  

Aorte  abdominale    Anévrysme  stable  Après  scanner  

Page 37: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

La  Chirurgie  •  Chirurgie  complexe  •  Mortalité  très  élevée  

Aorte  abdominale    

Page 38: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Endovasculaire  •  Possible  •  IntervenPon  longue,  complexe,  •  Matériel  endovasculaire  très  fourni  •  Scanner  indispensable  •  Différentes  techniques  – Cheminées  – Sandwich  

Aorte  abdominale    

Page 39: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Aorte  abdominale    

Cheminées  

Page 40: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Installa8on  

Artères  Rénales  

Artères  Viscérales  

D   G  

Aorte  abdominale    

Page 41: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

La  Technique  Aorte  abdominale    

Page 42: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Aorte  abdominale    

Page 43: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Aorte  abdominale    

Page 44: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Aorte  abdominale    

Page 45: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Aorte  abdominale    

Page 46: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Aorte  abdominale    

Page 47: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Aorte  abdominale    

Page 48: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Aorte  abdominale    

Page 49: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Le  Futur  

Fenêtres  orientables  pour  les  artères  viscérales  

Aorte  abdominale    

Page 50: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

Conclusion  •  Une  indicaPon  opératoire  qui  peut  être  difficile  à  poser  

•  La  nécessité  de  réaliser  une  angioscanner  pré  opératoire  pour  améliorer  les  chances  de  survie  du  paPent  

•  Un  essor  indéniable  du  traitement  endovasculaire  des  anévrysmes  rompus  

Page 51: Rupture d'un Anévrysme de l'Aorte: IndicaXons Opératoires

JE  VOUS  REMERCIE