ÉCOLE :............................................................................................. N°D’INSCRIPTION :.........................................................................

CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION

1er enfant à inscrire

2e enfant à inscrire

3e enfant à inscrire

Déclaration sur l’honneur

Nom

Nom

Nom

Prénom

Prénom

Prénom

Date de naissance

Niveau de classe pour l’année scolaire 2020/2021

Nom de l’école fréquentée en 2019/2020

Date de naissance

Niveau de classe pour l’année scolaire 2020/2021

Nom de l’école fréquentée en 2019/2020

Date de naissance

Niveau de classe pour l’année scolaire 2020/2021

Nom de l’école fréquentée en 2019/2020

Sexe (M/F)

Sexe (M/F)

Sexe (M/F)

Classe fréquentéeen 2019/2020

Classe fréquentéeen 2019/2020

Classe fréquentéeen 2019/2020

Adresse complète de l’école fréquentée en 2019/2020

Adresse complète de l’école fréquentée en 2019/2020

Adresse complète de l’école fréquentée en 2019/2020

Je sousigné(e)………………………………………………………….......certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements donnés et m’engage à en signaler immédiatement toute modification.

A :…………………………………………………………........ Le :……………………………....... Signature du demandeur :

Le dossier de pré-inscription est à retourner, dûment rempli et accompagné de l’ensemble des documents à fournir, avant le 22 février 2020 :► par courrier, au Service Population - Hôtel de Ville - 1 place Foch - 93220 Gagny

ou► en le déposant dans l’urne prévue à cet effet, à l’accueil de la Mairie ou à la Mairie Annexe.

Seuls les dossiers complets seront étudiés.

Hôtel de Ville - 1 place Foch - 93220 Gagny - 01 43 01 43 01 - gagny.fr

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’usage exclusif de la Ville de Gagny. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

QUI INSCRIRE ?Les enfants nés en 2017. Les enfants qui emménagent à Gagny.

Afin d’optimiser le traitement des inscriptions, les demandes ne seront pas traitées aux guichets.

QUI EST CONCERNÉ ?► les enfants de trois ans, nés en 2017, entrant en maternelle,► les enfants qui emménagent sur la Commune,

(Les enfants déjà scolarisés en maternelle ou élémentaire, à Gagny, ne sont pas concernés).

OÙ ME PROCURER MON DOSSIER ?sur Gagny.fr

Téléchargement sur le site de la Ville : Gagny.fr. À disposition à l’accueil de la Mairie ou de la Mairie Annexe.

QUAND ET OÙ RETOURNER MON DOSSIER ?► Avant le 22 février 2020► par courrier : le formulaire de pré-inscription

dûment rempli, accompagné des copies des documents à fournir, au Service Accueil Population - Hôtel de Ville - 1 place Foch - 93220 Gagny

► dépôt dans l’urne prévue à cet effet, à l’accueil de la Mairie ou à la Mairie Annexe.

QUELS DOCUMENTS FOURNIR ? (COPIES)

- Livret de famille ou acte de naissance, - pièce d’identité du parent effectuant la

démarche, - carnet de santé (vaccinations à jour),- justifi catif de domicile de moins de 3 mois

(quittance de loyer non manuscrite ou facture téléphone, électricité, gaz, eau).

► En cas de divorce ou de séparation :- Jugement de divorce ou de séparation

(pages relatives à l’autorité parentale et au lieu de résidence des enfants),

- adresses des 2 parents,- en cas d’absence de jugement : autorisation

du 2e parent de scolariser l’enfant sur une école de Gagny, pièce d’identité du 2e parent, justifi catif de domicile récent de moins de 3 mois (quittance de loyer non manuscriteou facture téléphone, électricité, gaz, eau).

► En cas d’hébergement :- Attestation d’hébergement, formulaire à

remplir en Mairie ou en Mairie Annexe.

COMMENT FAIRE UNE DEMANDE DE DÉROGATION ?► Au sein de la Ville : formulaire à remplir

en Mairie ou en Mairie Annexe et à joindreau dossier d’inscription.

► Vers une autre commune : formulaire à remplir en Mairie ou en Mairie Annexe.

Les demandes de dérogation doivent être eff ectuées entre le 13 janvier et le 22 février 2020.

Les services

municipaux peuvent

à tout moment

demander

un complément

d’informations.

DEMANDE DE PRÉ-INSCRIPTION À L’ÉCOLE

Merci de bien remplir toutes les cases ci-dessous.

RESPONSABLES

Responsable légal : parent 1 - parent 2 - tuteur - organisme - autre précisez : …………………………………………………………………

RESPONSABLE 1Nom

Nom de de naissance

Prénom(s)

Date de naissance

Numéro et libéllé de voie

N° App ou Bal-Etg-Coul-Esc

Ent-Bat-Imm-Res

Commune

Code postal

Courriel

Tél. Domicile

Tél. Bureau

Tél. Portable

RESPONSABLE 2Nom

Nom de de naissance

Prénom(s)

Date de naissance

Numéro et libéllé de voie

N° App ou Bal-Etg-Coul-Esc

Ent-Bat-Imm-Res

Commune

Code postal

Courriel

Tél. Domicile

Tél. Bureau

Tél. Portable

Marié (e) le :Veuf (ve) le :

Pacsé (e) le :Divorcé (e) le :

Vie maritale le :Célibataire le :

SITUATION FAMILIALE

Attention, merci de retourner cette page pour remplir obligatoirement les informations au verso de ce document ►

Enfants vivant dans le foyer

Nom et prénoms Sexe (M ou F) Date de naissance

Moyen de contact

Courriel Courrier Téléphone

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